PANDUAN

ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK
TAHUN 2018
 SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK

 Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Kami atas nama pribadi dan seluruh keluarga besar Rumah
Sakit Petrokimia Gresik menyampaikan ucapan selamat dan
sukses atas diterbitkannya “Panduan Asesmen Pasien Rumah
Sakit Petrokimia Gresik”. Saya berharap buku ini dapat
menjadi Buku Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit
Petrokimia Gresik yang baku sehingga bisa digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan di setiap instalasi pelayanan.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak membantu penerbitan buku Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit
Petrokimia Gresik, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan 
semoga Allah SWT senantiasa menyertai langkah kita dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik bagi pasien, keluarga dan masyarakat pada
umumnya. Amin.

Gresik, 07 Mei 2018

Rumah Sakit Petrokimia Gresik,
 

dr. Candra Ferdian Handriyanto

Direktur

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa buku

Panduan Assesmen Pasien Rumah Sakit Petrokimia Gresik telah selesai dan
dapat disusun dengan baik.
Buku panduan Assesmen Pasien ini merupakan buku panduan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Petrokimia
Gresik. Proses pelaksanaan kerja, prosedur dan tata laksana pelayanan
kesehatan dalam lingkungan Rumah Sakit Petrokimia Gresik dapat berjalan
dengan baik sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kesempatan ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi
kesempurnaan buku ini, kritik dan saran sangat kami harapkan agar
kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi. Tidak lupa kami sampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun buku panduan ini
dan pihak-pihak lain yang telah membantu menyelesaikan penyusunan buku
panduan Assesmen Pasien ini, Semoga buku panduan Assesmen Pasien ini
dapat bermanfaat dalam pelaksanaan kerja di lingkungan Rumah Sakit
Petrokimia Gresik

Gresik, 07 Mei 2018

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

Sambutan Direktur Rumah Sakit Petrokimia Gresik..................................ii

Kata Pengantar............................................................................................iii
Daftar Isi.......................................................................................................iv
BAB 1 Pendahuluan......................................................................................1
1.1 Latar Belakang............................................................................1
1.2 Tujuan Asesmen Pasien..............................................................1
1.3 Definisi Asesmen Pasien.............................................................2
1.4 Macam-Macam Asesmen Pasien................................................3
1.5 Jenis-Jenis Asesmen Pasien.......................................................3
1.6 Asesmen Individual.....................................................................4
1.7 Rekam Medis...............................................................................4
1.8 DPJP...........................................................................................4
1.9 CaseManager...............................................................................4
1.10 Keperawatan..............................................................................4
1.11 Dietisien.......................................................................................5
BAB 2 Ruang Lingkup.................................................................................6
2.1 Kategori Asesmen Pasien..........................................................6
2.2 Asesmen Lanjutan.......................................................................7
2.3 Pemeriksaan Penunjang............................................................8
BAB 3 Tata Laksana.....................................................................................9
3.1 Asesmen Populasi Khusus.........................................................9
3.2 Asesmen Gawat Darurat..........................................................10
3.3 Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan.........12
3.3.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Jalan.....................13
3.3.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Jalan................... 13
3.3.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan..........13
3.4 Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap...........15
3.4.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Inap.......................15
3.4.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Inap.......................16
3.4.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap............17
3.4.4 Asesmen Ulang Keperawatan Pasien Rawat Inap...........18
3.5 Asesmen Nutrisi..........................................................................19
3.6 Asesmen Pra Operatif..............................................................20
3.7 Asesmen Pra Anastesi.............................................................20

iv
 3.9 Asesmen Kemampuan Aktifitas Harian....................................21
3.10 Asesmen Individu.....................................................................22
3.10.1 Asesmen Resiko Jatuh...............................................22
3.10.2 Skrining dan Asesmen Nyeri......................................27
3.10.3 Asesmen Geriatri........................................................29
3.10.4 Asesmen Pasien Terminal..........................................31
3.10.5 Asesmen Kebutuhan Rohani......................................34
3.10.6 Asesmen Kebutuhan Privasi.......................................34
3.10.7 Asesmen Neurologis................................................... 34
3.10.8 Asesmen Neonatus..................................................... 36
3.10.9 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan............37
3.10.10 Asesmen Kebidanan...................................................38
3.10.11 Asesmen Restrain......................................................39
3.10.12 Asesmen Luka............................................................40
3.10.13 Asesmen Kosmetik.....................................................40
3.10.14 Asesmen Gigi…………………………………………….41
3.10.15 Asesmen Untuk Korban Penganiayaan......................41
3.10.16 Asesmen Sosio Ekonomi dan Budaya........................ 42
3.10.17 Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan ketegantungan
Alkohol........................................................................43
3.10.18 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.......44
3.10.19 Asesmen Pra Bedah………………………………….….45
3.10.20 Asesmen Pra Anastesi………………………………….45
3.10.21 Asesmen Pra Induksi……………………………………46
3.10.22 Asesmen Pra Sedasi……………………………………46
BAB 4 Dokumentasi....................................................................................47

v
1
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Assesmen pasien merupakan langkah mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis
pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling
tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat,
sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam
penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil
berdasarkan Asesmen (assessmen).

1.2 Tujuan Asesmen Pasien

Tujuan assesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergency, elektif atau
pelayanan terencana bahkan kondisi pasien berubah. Proses assesmen
pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asuhan pasien di Rumah Sakit Petrokimia Gresik diberikan dan
dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien
(Patien/Person Centered Care) pola ini dipayungi oleh konsep WHO.
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal
dengan elemen :
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader.
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim intra dan inter disiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis / Clinical Pathway terintegrasi, algoritme, protokol prosedur,
standing order dan CPPT (catatan perkembangan pasien
terintegrasi).
3. Manajer pelayanan pasien / Case Manager.

1
 4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Untuk itu Rumah Sakit membuat kebijakan mengenai proses
asesmen pasien di Rumah Sakit Petrokimia Gresik sebagai acuan
standar dalam proses asesmen. Panduan asesmen pasien ini dibuat
sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan profesional
kesehatan lain dalam melakukan asesmen terhadap pasien di Rumah
Sakit Petrokimia Gresik.

1.3 Definisi Asesmen Pasien

Merupakan tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengumpulkan data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I=Informasi
dikumpulkan)
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostic imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien (A=Analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah di identifikasi (R=Rencana disusun)
Isi minimal asesmen awal antara lain :
1. Status fisik
2. Psikososio spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Resiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Resiko nutritional

2
 10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).

1.4 Macam-Macam Asesmen Pasien.

1. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
Merupakan tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien dalam waktu 1x24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis.
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data
pasien baru rawat jalan.
3. Asesmen Ulang Pasien
Merupakan tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengavaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.

1.5 Jenis-Jenis Asesmen Pasien.

1. Asesmen Medis
Yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan atau dokter gigi yang
kompeten
2. Asesmen Keperawatan
Yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang
kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi / assesmen nutrisional
Merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi resiko
malnutrisi pada pasien.
b. Asesmen farmasi
Merupakan assesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
c. Asesmen nyeri
Merupakan asesmen untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien.
d. Asesmen resiko jatuh

3
 Merupakan proses asesmen awal resiko pasien jatuh dan asesmen
ulang terhadap pasien yang di identifikasi terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.

e. Asesmen Khusus
Asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien neonates, anak, terminal, geriatric, kebidanan, restrain, luka
dan kosmetik.

1.6 Asesmen Individual

Adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen atau
bagian terkait.

1.7 Rekam Medis

Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

1.8 DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolahan asuhan medis seorang pasien.DPJP juga betanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

1.9 Case Manager

Adalah adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap asuhan
pelayanan dari setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.

1.10 Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
Asesmen sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.

4
1.11 Dietisien
Adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, study tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit.

5
 BAB 2
RUANG LINGKUP

2.1 Kategori Asesmen Pasien

1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status
medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status
kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien
dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan assesmen pasien. Assesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien:
(b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan: (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang: serta
(d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien salin berhubungan / terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

6
 ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RANCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

seluruh proses agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis
pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil nyata
yang diharapkan pasien.

2.2 Asesmen Lanjutan

Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon
terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.Interval Asesmen
lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat,
Asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam
hitungan menit, sedangkan Asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal
melihat respon dari antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar profesi
medik dan standar profesi keperawatan Rumah Sakit Petrokimia Gresik.
Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Petrokimia Gresik meliputi SOAP:
1. S: Merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang
relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna

7
 kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan
skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa makan tapi
sedikit).
2. O: Merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di
rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan
dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
3. A: Merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di rekam medik hanya
kesimpulan Asesmen yang relevan dengan rencana perubahan terapi
(penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak
lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis
harus dituliskan.
4. P: Merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam
medik secaralengkap setiap perubahan terapi/penanganan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat,
perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana
pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan
dilakukan.
Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun
komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin
kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan
sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus
memenuhi aspek hukum.Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam
dilakukan Asesmen dan tertulis atau terdokumentasikan di rekam medik
secara kronologis waktu.
Dokter DPJP melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap
hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan. Untuk pasien nonakut, dimana asesmen ulang oleh dokter
DPJP biasa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus ini.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua
catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam
rekam medis pasien.

8
 BAB 3
TATA LAKSANA

3.1 Asesmen Populasi Khusus

1. Asesmen Geriatric
Asesmen pasien geriatri yaitu identifikasi pasien dengan umur 60
tahun keatas. Pasien geriatri secara otomatis mengalami penurunan
kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi satu
sama lain. Kondisi seperti itu dapat menimbulkan masalah kesehatan
juga menimbulkan permasalahan gangguan mental seperti depresi.

2. Asesmen Pasien Terminal

Pelayanan pada pasien tahap terminal adalah pelayanan yang
diberikan pada pasien yang mengalami sakit atau penyakit yang tidak
mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju pada proses
kematian dalam 6 bulan atau kurang. Pasien terminal adalah pasien-
pasien yang dirawat yang sudah jelas bahwa mereka akan meninggal
atau keadaan mereka makin lama makin memburuk. Kondisi terminal
adalah proses yang progresif menuju kematian berjalan melalui suatu
proses penurunan fisik, psikososial dan spiritual.

3. Asesmen Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan bayi sesaat setelah dilahirkan
bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi. Asesmen
neonates ini dilakukan pada pasien sejak dilahirkan sampai dengan
umur 28 hari.

4. Asesmen Restrain
Asesmen restrain ini di lakukan pada pasien yang mengalami
penurunan kesadaran di sertai gaduh gelisah dan pasien dengan
indikasi gangguan kejiwaan (gaduh gelisah).

5. Asesmen Luka
Asesmen ini di tujukan pada pasien yang mengalami luka, baik luka
yang lama maupun luka yang baru.

9
3.2 Asesmen Gawat Darurat
Saat masuk unit gawat darurat setiap pasien akan diberikan asesmen
awal oleh seorang perawat. Asesmen ini akan mencakup:
1. Review singkat mengenai keluhan utama dan riwayat penyakit.
2. Tanda-tanda vital.
3. Nyeri.
4. Berat badan dan tinggi badan untuk pasien pediatric.
5. Riwayat penggunaan obat.
6. Status alergi.
7. Pemeriksaan fisik.
8. Trauma.
9. Tingkat kesadaran (menggunakan skala AVPU).
10. Pengkajian fungsi aktifitas sehari-hari apakah mandiri atau dengan
bantuan.
11. Pengkajian resiko jatuh.
12. Pengkajian resiko dekubitus.
13. Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi
14. Psikososial dan ekonomi.
15. Spiritual.
16. Masalah keperawatan.

Asesmen Awal Triase, dalam prinsip triase diberlakukan sistem

prioritas, prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan
mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat
ancaman jiwa yang timbul:
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
2. Dapat meninggal dalam hitungan jam.
3. Trauma ringan.
4. Sudah meninggal.
Penilaian dalam triase meliputi:
1. Primary survey (C.A.B) untuk menghasilkan prioritas I dan
seterusnya.
2. Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III,
dan selanjutnya.

10
3. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-
perubahan pada C, A, B, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.
Triase yang dilakukan di IGD Rumah Sakit Petrokimia Gresikberdasarkan
klasifikasi tingkat prioritas (labeling):
Klasifikasi
Keterangan

Mengancam jiwa dan fungsi Vital, perlu resusitasi

dan tindakan bedah segera, mempunyai
Prioritas I kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan
(Merah) pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada
jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok
hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki,
combutio (luka bakar) tingkat II dan III >25%.
Potensial mengancam nyawa dan fungsi Vital bila
Prioritas II tidak segera di tangani dalam jangka waktu singkat.
(Kuning) Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar)
tingkat II dan III <25%, trauma thorak/abdomen,
laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak
(Hijau) perlu segera.Penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan.
Prioritas 0 Pasien meninggal dunia.
(Hitam)

Data berikut dikumpulkan oleh dokter pada saat asesmen berikutnya,

kecuali apabila menunda penatalaksanaan langsung akan memperburuk
prognosis pasien:
1. Riwayat medis.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Manajemen termasuk setiap pemeriksaan.
4. Konsultasi termasuk rujukan.
Bilamana data tidak dapat dikumpulkan sebelum penatalaksanaan
dimulai, maka akan dikumpulkan setelah kondisi medis pasien stabil.
Situasi yang menghalangi pengumpulan data antara lain:

11
 1. Henti jantung paru.
2. Syok kardiogenik.
3. Persalinan precipitous.
4. Psikosis akut.
5. Major trauma terhadap organ vital.
6. Keracunan.
7. Overdosis obat.
8. Exsanguinations.
9. Koma.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan
harus diprioritaskan penanganannya berdasarkan kebutuhan dan kondisi
pasien.Untuk asesmen awal IGD harus dilakukan kurang dari 5 menit
sejak pasien dating ke IGD dan harus lengkap dalam waktu kurang dari
30 menit atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.
Bilamana tidak cukup waktu untuk mengumpulkan riwayat medis
lengkap dan pemeriksaan fisik pasien gawat darurat yang membutuhkan
operasi, catatan singkat dan diagnosa pra-operasi harus dicatat dalam
catatan kasusnya.

3.3 Asesmen Awal Dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan

3.3.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Jalan
Riwayat medis yang komprehensif akan disusun saat pasien baru
mendatangi klinik rawat jalan :
1. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan.
2. Riwayat penyakit sekarang, dahulu serta penyakit dalam keluarga.
3. Riwayat obat-obatan.
4. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
5. Pemeriksaan penunjang, perlu atau tidaknya pemeriksaan penunjang
tergantung kondisi pasien saat diperiksa oleh dokter.
6. Diagnosis medis.
7. Rencana, meliputi : edukasi, diagnostic, terapi, rujukan.
8. Tanda tangan dan stempel nama dokter yang memeriksa pasien.
Pasien harus disiapkan dalam posisi yang tepat untuk menerima
pemeriksaan dan tertutup untuk menghormati privasi pasien. (catatan:
untuk pemeriksaan genital atau mammae, pasien harus ditemani dua

12
 anggota staf, sebaiknya paling tidak dengan satu anggota yang sesama
jenis dengan pasien). Data dan informasi Asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan.Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal. Asesmen
awal medis pasien rawat jalan harus diselesaikan dalam waktu kurang
dari 1 jam atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.
Rencana penatalaksanaan termasuk setiap pemeriksaan dan obat-
obatan yang diresepkan, rujukan untuk spesialis lain, juga tujuan dari
penatalaksanaan yang direncanakan dan keputusan didokumentasikan di
rekam medis. Pasien beserta keluarga diberi informasi mengenai
diagnosisnya dan rencana perawatan yang direncanakan.
Sebelum pemulangan dari kunjungan klinik, kondisi pasien akan dikaji
kembali oleh Dokter untuk mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang sesuai dengan tipe dan alasan kunjungannya, keluhan
yang muncul, intervensi yang diberikan dan didokumentasikan sesuai
dengan itu.
Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non kronik, maka
asesmen awal harus diperbarui setelah 1 bulan. Sedangkan untuk pasien
rawat jalan dengan penyakit kronik, maka asesmen awal harus diperbarui
setelah 3 bulan.
3.3.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Jalan
Berdasarkan Asesmen awal pasien dan rencana perawatan yang
ditetapkan, asesmen ulang dilakukan dan didokumentasikan selama
proses perawatan dan pemeriksaan lanjutan.
Asesmen ulang dilakukan untuk perencanaan pengobatan lanjutan.
Asesmen ulang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
dan kebutuhan individual.
Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital,
Asesmen nyeri menjadi fokus Asesmen, evaluasi test diagnostik dan
rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai
dengan jenis kunjungannya.
3.3.3 Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan
Pelayanan rawat jalan yang dimiliki oleh rumah sakit meliputi poli
umum, anak, peyakit dalam, kandungan, KKW, THT, paru, bedah umum,
bedah kepala leher, bedah saraf, bedah mulut, bedah plastic, bedah

13
thorax kardio, orthopedic, jiwa, jantung, onkologi, kosmetik kulit dan
kelamin, orthodonsia, rehab medik, urologi, geriatri, saraf, mata,
konservasi gigi, gigi umum, radiologi, rawat luka, dan klinik laktasi. Pada
saat pasien mendatangi klinik rawat jalan di RS Petrokimia Gresik maka
perawat harus mengkaji hal-hal berikut pada pasien :
1. Sumber data, apakah sumber data didapat dari pernyataan pasien
sendiri / keluarga atau orang lain, apakah perlu penerjemah bahasa.
2. Tanggal jam kedatangan serta klinik apa yang dikunjungi pasien
3. Riwayat alergi.
4. TTV serta status nutrisi yaitu BB, TB.
5. Pengkajian fungsional, meliputi: alat bantu pasien, prosthesis ataupun
cacat tubuh.
6. Pengkajian resiko jatuh.
7. Pengkajian nyeri.
8. Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi.
Bicaranya normal / tidak, apakah memerlukan bahasa isyarat, apakah
ada hambatan belajar seperti bahasa, pendengaran atau hilangnya
memori.
9. Psikososial dan ekonomi.
a. Keadaan psikologis = kooperatif, agitasi, disorientasi, sedih,
cemas, marah, gelisah.
b. Tingkat pendidikan
c. Pekerjaan
d. Tinggal bersama = suami / istri, orang tua, anak, sendiri, teman,
caregiver.
e. Status ekonomi = pembayaran pribadi / perorangan, jaminan
kesehatan atau asuransi.
f. Spiritual = menjalankan ibadah ada hambatan atau tidak, persepsi
pasien terhadap sakit, meminta pelayanan spiritual atau tidak.
Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan harus di seleseikan
dalam waktu kurang dari 1 jam atau lebih cepat tergantung kondisi
pasien.
Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non kronik, maka
asesmen awal keperawatan harus diperbarui setelah 1 bulan.Sedangkan

14
 untuk pasien rawat jalan dengan penyakit kronik, maka asesmen awal
harus diperbarui setelah 3 bulan.

3.4 Asesmen Awal Dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap

Pada saat penerimaan untuk semua kondisi pasien rawat inap,
individu berkualifikasi (Spesialis dan/atau Dokter Umum dan perawat)
akan mengkaji masing-masing pasien untuk mengidentifikasi perawatan
atau penatalaksanaan yang sesuai dan tepat waktu yang dibutuhkan
dan/atau kebutuhan untuk Asesmen dikemudian hari. Status fisik,
psikologis dan sosial masing-masing pasien akan dinilai.

3.4.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Inap

Pasien rawat inap dikaji secara terus-menerus selama mereka dirawat
di rumah sakit. Asesmen awal didokumentasikan dalam waktu 1 x 24 jam.
Riwayat pasien rawat inap dan klinis pemeriksaan fisik yang
didokumentasikan oleh dokter yang melakukan penerimaan menjadi
dasar rencana perawatan yang akan diberikan.
Pada saat menerima pasien baru di rawat inap, petugas kesehatan
bisa melihat laporan pasien rawat jalan di buku rekam medis pasien.
Standar minimum isi riwayat medis dan pemeriksaan fisik pasien yang
perlu dikaji mencakup:
1. Keluhan utama.
2. Riwayat penyakit dahulu / sekarang, penyakit keluarga.
3. Riwayat alergi.
4. Riwayat sosial, pekerjaan, kebiasaan, budaya dan lain-lain.
5. Riwayat pengguna obat.
6. Keadaan umum pasien serta TTV.
7. Pengkajian nyeri pasien.
8. Pemeriksaan fisik.
9. Pemeriksaan penunjang.
10. Diagnosa penyakit.
11. Rencana terapi dan pengobatan.
Sebagai tambahan, Asesmen khusus perkembangan, sesuai dengan
umur dan populasi pasien akan dilengkapi sebagaimana ditentukan.
Dokter umum dapat melakukan Asesmen awal tapi menjadi tanggung

15
 jawab spesialis yang menerima untuk mereview dan memastikan
asesmen tersebut dan mendokumentasikannya padarekam medis
sebagai catatan penerimaan dan menambahkan informasi tambahan
bilamana diperlukan.
Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal pasien. Semua asesmen
pasien yang berasal dari luar Rumah Sakit Petrokimia Gresik, maka harus
dilakukan asesmen awal ulang pada saat pasien masuk Rumah Sakit
Petrokimia Gresik.Asesmen ini akan didokumentasikan dalam ‘rekam
medis’. Asesmen tersebut mencakup:
1. Tingkat kritis dari temuan.
2. Kompleksitas pasien.
3. Rencana Perawatan dan Penatalaksanaan.
Sebagai contoh mengkonfirmasikan kejelasan diagnosa dan setiap
prosedur dan penatalaksanaan yang direncanakan, keberadaan
radiographi yang dibutuhkan untuk operasi, setiap perubahan kondisi
pasien, misalnya pengawasan gula darah, dan mengidentifikasikan
setiap hasil tes lab yang kritis yang mungkin harus diulang.

3.4.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Inap

Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) untuk
evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif,
dilakukan dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Asesmen medis ulang oleh Dokter Penanggung Jawab pemberi
Pelayanan (DPJP) bertujuan untuk memperhitungkan asuhan pasien
selanjutnya. Seorang DPJP melakukan asesmen ulang terhadap pasien
akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu atau hari
libur, atau bias lebih dari satu kali dalam sehari jika ada perubahan
penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan
metode SOAP, gizi dengan metode ADIME, dengan memperhatikan :
1 Interval sepanjang asuhan pasien ( contoh perawat mencatat secara
tetap, TTV, asesmen nyeri, detak jantung sesuai kondisi pasien).
2 Pemeriksaan setiap hari oleh DPJP terhadap pasien.

16
 3 Sebagai respon terhadap perubahan penting kondisi pasien.
4 Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana
asuhan.
5 Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan
pasien dapat dipindah atau dipulangkan.
Temuan pada asesmen digunakan selama proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien, sehingga sangat perlu semua asesmen,
dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.

3.4.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap

Perawat mengkaji kebutuhan perawatan pasien dalam situasi dimana
layanan keperawatan disediakan dan harus dilengkapi dalam waktu 1 x
24 jam dari penerimaan pasien atau lebih cepat tergantung kondisi
pasien. Asesmen awal keperawatan berdasarkan umur, kondisi, diagnosa
dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit.
2. Riwayat kesehatan sekarang, dahulu dan penyakit keluarga.
3. Riwayat alergi, transfusi darah, merokok dan lain-lain.
4. Keadaan umum, kesadaran, GCS, dan TTV.
5. Pemeriksaan fisik pasien.
6. Asesmen resiko dekubitus (skala Norton).
7. Status nutrisi dan hidrasi, eliminasi (BAK dan BAB).
8. Kemampuan aktifitas (barthel index).
9. Istirahat, pengkajian insomnia dengan menggunakan Insomnia Rating
Skale dari Kelompok Study Psikiatri Biologi Jakarta (KPSBJ).
10. Asesmen seksual dan reproduksi, adakah kelainan, jika wanita
sedang hamil / tidak
11. Asesmen nyeri dengan skala Wong Barker pasien usia lebih dari 3
tahun, FLACC untuk pasien usia kurang dari 3 tahun, NIPS untuk usia
0 - 28 hari.
12. Asesmen resiko jatuh untuk pasien dewasa dengan skala Morse dan
untuk anak-anak Humpty Dumpty.
13. Adakah riwayat penggunaan restrain.
14. Kebutuhan komunikasi, kognisi, dan edukasi

17
 Bicaranya normal atau tidak, gangguan bicara, apakah perlu bahasa
isyarat, apakah ada hambatan belajar, misal : bahasa, pendengaran,
hilang memori dan lain-lain.
15. Psikososial dan ekonomi.
a. Keadaan psikologis: kooperatif, agitasi, disorientasi, sedih,
cemas, marah, gelisah.
b. Tingkat pendidikan: belum sekolah, SD, SMP, SMA, Diploma,
Sarjana, Pasca Sarjana.
c. Tinggal bersama: suami/istri, orangtua, anak, sendiri, teman,
caregiver.
d. Status ekonomi: pembayaran pribadi/perorangan, jaminan
kesehatan / asuransi.
16. Spiritual : apakah ada hambatan dalam menjalankan ibadah, persepsi
pasien terhadap sakit apakah meminta pelayanan spiritual.
17. Discharge Planning / rencana pemulangan.
a. Apakah setelah pulang pasien akan tinggal dengan keluarga.
b. Apakah posisi kamar pasien di lantai atas.
c. Apakah pasien usianya 60 tahun.
d. Apakah ada keterbatasan mobilitas.
e. Apakah ada perawatan atau pengobatan lanjutan.
f. Apakah memerlukan bantuan untuk aktifitas sehari-hari.
g. Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan pelayanan
kesehatan.
Pengumpulan data yang diperoleh/dinilai pada saat Asesmen awal
akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan. Masing-masing
kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan halangan
pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).

3.4.4 Asesmen Ulang Keperawatan Pasien Rawat Inap

Pasien akan dikaji ulang sekurang-kurangnya 3 x sehari dalam setiap
shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan atau
diagnosa pasien, dan untuk menentukan respon pasien terhadap
intervensi.Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal
review data spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya,

18
 dan respon terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan di rekam medis lembar CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dengan metode SOAP (Subyektif, Obyektif,
Asesmen, Planning).

3.5 Asesmen Nutrisi

Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko,
tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi khusus yang
dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik, hemodialisis, anak,
geriatrik, kanker dengan kemoterapi/radiasi, luka bakar, pasien dengan
imunitas menurun, sakit kritis, dan sebagainya. Skrining gizi dilakukan
oleh perawat ruangan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah pasien masuk
RS. Skrining gizi pada pasien dewasa dan lansia menggunakan Nutrition
Risk Screening (NRS) 2002 sedangkan pada pasien anak 1-18 tahun
digunakan metode STRONGKids(Screening Tool for Risk on Nutritional
Status and Growth).
Pasien dewasa dinyatakan berisiko gizi bila IMT < 20.5, ada
penurunan berat badan dalam 3 bulan terkahir, ada penurunan asupan
makanan dalam seminggu terakhir atau mengalami penyakit berat. Bila
hasil skrining gizi awal menunjukkan pasien berisiko gizi maka perawat
berkoordinasi dengan ahli gizi untuk dilakukan pengkajian gizi lanjutan
dan dilakukan scoring.Jika skor ≥ 3 maka pasien berisiko malnutrisi dan
dibuatkan perencanaan asuhan gizi pasien (nutrition care plan). Jika skor
<3 maka pasien tidak berisiko malnutrisi dan dilakukan skrining gizi ulang
setelah 1 minggu.Jika hasil skrining ulang berisiko malnutrisi maka
dibuatkan perencanaan asuhan gizi pasien.
Skrining gizi pasien anak dilakukan oleh ahli gizi berdasarkan
penampakan tubuh pasien, adanya penurunan BB dalam 1 bulan terakhir,
adanya diare/muntah atau adanya penurunan nafsu makan selama 1
minggu terakhir, adanya penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
pasien berisiko mengalami malnutrisi kemudian dilakukan scoring. Jika
skor 4-5 maka anak berisiko tinggi malnutrisi dan dibuatkan perencanaan
asuhan gizi.Jika skor 1-3 maka anak berisiko sedang malnutrisi dan
dilakukan penimbangan BB 2x/minggu, dilakukan skrining gizi ulang
setelah 1 minggu dan dibuatkan perencanaan asuhan gizi bila perlu.Jika

19
 skor 0 maka anak berisiko rendah malnutrisi dan dilakukan skrining gizi
ulang setelah 1 minggu.

3.6 Asesmen Pra Operatif

Asesmen pra operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan
tertulis dari dokter operator utama. Asesmen preoperatif menghasilkan
diagnosis preoperatif, dan dokumentasi di rekam medik yang minimal
meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar
profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari
tindakan operatif yang akan dilakukan. Asesmen pasca operasi dilakukan
sesuai dengan standar profesi masing-masing,dan didokumentasikan
dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta
rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan asesmen lanjutan).
Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk
proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-
consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

3.7 Asesmen Pra Anestesi

1. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.
2. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebelum induksi dimulai).
3. Monitoring durante anestesi atau sedasi.
4. Asesmen pasca anestesi atau sedasi.
Asesmen pra anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki
kompetensi sesuai standar Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia
(IDSAI). Asesmen presedasi dilakukan oleh dokter atau perawat yang
telah mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan
anestesi dan sedasi Rumah Sakit Petrokimia Gresik.
Pelatihan terhadap dokter atau perawat pelaksana sedasi harus
sedikitnya meliputi :
1. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
2. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.

20
 3. Cara pemberian obat sedasi.
4. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
5. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi.
6. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi.
7. Reversal agent dari obat sedasi.
Dokter atau perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi
adalah :
1. Dokter IGD.
2. Dokter ICU.
3. Dokter Rawat Inap.
4. Perawat IGD.
5. Perawat ICU.
6. Perawat Anestesi.
7. Perawat unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif
intravena.
Asesmen pre, durante dan post anestesi atau sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap. Pasien tidak
dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

3.8 Asesmen Kemampuan Aktifitas Harian

Setiap pasien rawat inap harus dilakukan asesmen awal tentang
kemampuan aktifitas harian pasien dengan menggunakan skala Barthel
Index yang bertujuan untuk menilai tingkat kemandirian pasien, sehingga
bias digunakan sebagai acuan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dalam memberikan asuhan kepada pasien.
Tabel Aktifitas (denganmenggunakanbarthel indeks)

No. Fungsi Nilai Keterangan Skor

Tak Terkendali/Tak Teratur
0
(Perlu Pencahar)
Buang Air
1. Kadang-Kadang Tak Terkendali
Besar 1
(1 X Seminggu)
2 Terkendali/Teratur

21
 Tak Terkendali Atau Pakai
0
Kateter
Buang Air
2. Kadang-Kadang Tak Terkendali
Kecil 1
(Hanya 1 X 24 Jam)
2 Terkendali/Mandiri
Perawatan 0 Butuh Pertolongan Orang Lain
3.
Diri 1 Mandiri
Tergantung Pertolongan Orang
0
Lain
Perlu Pertolongan Pada
Penggunaan
4. Beberapa Kegiatan Tetapi
Toilet 1
Dapat Mengerjakan Sendiri
Beberapa Kegiatan Yang lain
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Perlu Di Tolong Memotong
5. Makan 1
Makanan
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Perlu Banyak Bantuan Untuk
1
6. Transfer Biasa Duduk
2 Bantuan Minimal 1 Orang
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
Bisa (Pindah) Dengan Kursi
1
Roda
7. Mobilitas
Berjalan Dengan Bantuan 1
2
Orang
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung Orang Lain
1 Sebagian Dibantu (Misal :
Memakai Baju)
2 Mandiri
9. Naik Turun 0 Tidak Mampu
Tangga 1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung Orang Lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
12 – 20 : Minimal Care 9 – 11 : Partial Care 0 – 8 : Total Care

3.10 Asesmen Individu

3.10.1 Asesmen Resiko Jatuh Atau Fall Risk Assesment
Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form Asesmen
keperawatan dan form rawat jalan.Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh
perawat ketika pasien pertama datang ke Rumah Sakit di unit rawat inap,

22
Unit Gawat Darurat dan unit-unit ambulatory lainnya, sesuai tabel
dibawah.
1. Pengkajian
a. Cara Berjalan pasien
1) Tidak seimbang/sempoyongan.
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu.
b. Menopang saat akan duduk.
2. Hasil
a. Tidak beresiko : Tidak ditemukan a&b
b. Risiko rendah : Ditemukan salah satu a/b
c. Risiko tinggi : Ditemukan a&b
3. Tindakan
a. Tidak beresiko : Tidak ada tindakan.
b. Risiko rendah : Edukasi.
c. Risiko tinggi : Edukasi & pasang pita kuning
4. Intervensi Risiko Jatuh
a. Intervensi Risiko Rendah Jatuh
1) Pastikan tempat tidur posisi terkunci.
2) Tutuplah pagar tempat tidur.
3) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan bila membutuhkan
pemenuhan KDM (makan,minum,BAK,BAB, dan lain-lain).
4) Pastikan panjang celana/sarung diatas tumit.
5) Anjurkan pasien pada posisi postural hypotension.
6) Orientasikan pasien/penunggu tentang ruangan.

5. Intervensi Pasien Risiko Sedang Jatuh

a. Mengorientasikan pasien terhadap lingkungan termasuk lokasi
kamar mandi, bel pasien.
b. Posisikan tempat tidur rendah.
c. Pasang penghalang tempat tidur.
d. Posisikan roda tempat tidur selalu terkunci.
e. Gunakan penerangan yang cukup malam hari.
f. Menjaga lantai tetap kering dan bersih (terutama akses tempat tidur
ke kamar mandi).
g. Anjurkan menekan bel jika membutuhkan bantuan.

23
 h. Tempatkan bel pasien dan benda yang dibutuhkan dalam
jangkauan.
i. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
j. Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning.
k. Pasang tanda peringatan risiko jatuh pada bed pasien.
l. Bantu aktifitas pasien personal hygiene, saat ke toilet sesuai
kebutuhan.
m. Menetapkan jadwal eleminasi dan penggunaan alat bantu yang
tepat.
6. Intervensi Pasien Risiko Tinggi Jatuh
a. Pastikan tempat tidur dalam posisi terkunci.
b. Tutuplah pagar tempat tidur.
c. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan bila membutuhkan
pemenuhan KDM (makan, minum,BAK,BAB,dll).
d. Pastikan panjang celana/sarung diatas tumit.
e. Anjurkan pasien pada posisi postural hypotension.
f. Letakkan tanda kewaspadaan jatuh/label kuning pada tempat tidur
pasien.
g. Sarankan penunggu selalu berada sekitar pasien bila tidak ada
kontra indikasi.
h. Orientasikan pasien/penunggu tentang ruangan.
i. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
j. Jelaskan efek samping pengobatan.
k. Lakukan observasi secara berkala dan sarankan toileting.
Pastikan pasien memiliki identitas gelang warna kuning bagi
penanda risiko tinggi jatuh. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut
yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien. Asesmen resiko
jatuh diulang bila :
1. Pasien jatuh.
2. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya).
3. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
Penilaian resiko jatuh di Rumah Sakit Petrokimia Gresik menggunakan 3
metode yaitu Skala Morse Falls untuk menilai resiko jatuh pasien dewasa,

24
 skala Humpty Dumpty untuk menilai resiko jatuh pasien anak-anak (0-18
tahun) dan Sydney Scoring untuk pasien geriatri.
Tabel Skala Morse Falls
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
skunder
(≥diagnosis Tidak 0
medis)
Berpegangan pada perabot, kursi roda 30
Alat bantu Tongkat/walker 15
Tidak ada/perawat/tirah baring 0
Terpasang Ya 20
infus/terapi
Tidak 0
intravena
Kerusakan 20
Gaya berjalan Kelemahan 10
Normal /tirah baring/imobilisasi 0
Tidak konsisten dengan perintah 15
Status mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
>45 : Risiko tinggi ; 25-44 : Risiko sedang ; 0 -24 :Risikorendah

Tabel Skala Humpty Dumpty.

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
13 tahun – 18 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis kelamin
Wanita 1
Neorologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa 2
Gangguan
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
kognitif
hambatan 1

Faktor Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

4
lingkungan ditempatkan di tempat tidur
Pasien menggunakan alat bantu/bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien ditempat tidur standart 2

25
 Area pasien rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, Lebih dari 48 jam/ tidak ada respon
sedasi, dan
1
anestesi

Penggunaan bersamaan sedative,

barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
Penggunaan
narkotik
obat-obatan
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
Total score
>12 : Risiko tinggi ; 7 - 11 : Risiko sedang;0 – 7 Risiko rendah

Tabel Sydney Scoring

Jawaban Keterang Tgl… Tgl… Tgl... Tgl…
Parameter Skrining
an Nilai P S MP S MP S MP S M
Apakah pasien datang ke rumah Ya/Tidak
Salah
sakit karena jatuh?
Riwayat satu
Jika Tidak, apakah pasien Ya/Tidak
Jatuh jawaban
mengalami jatuh dalam 2 bulan
YA = 6
terakhir ini ?
Apakah pasien delirium? Tidak Ya/Tidak
dapat membuat keputusan, Pola
pikir tidak terkoorganisir,
gangguan daya ingat) Salah
Status Apakah pasien disorientasi? Ya/Tidak satu
Mental (salah menyebutkan waktu, jawaban
tempat atau orang) YA = 14
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi? (ketekutan, gelisah, dan
cemas?)
Apakah pasien memakai Ya/Tidak
kacamata?
Salah
Apakah pasien mengeluh Ya/Tidak
satu
Penglihatan adanya penglihatan buram?
jawaban
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
YA = 1
glaukoma? Katarak /degenerasi
makula?
Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, YA = 2
berkemih
urgensi, inkempetensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh memakai alat 0 Jumlah
(dari tempat bantu jalan) nilai
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 1 transfer
kursi dan orang ) /dalam pengawasan dan
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata 2 mobilitas.
ketempat (2 orang) Jika nilai
tidur) Tidak dapat duduk dengan 3 total
seimbang, perlu bantuan total 0 - 3,

26
 Mandiri (boleh memakai alat 0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
Mobilitas (verbal/fisik)
maka
Menggunakan kursi roda 2 skor = 0.
3 Jika nilai
Imobilisasi
total

Total Skor
Paraf/Nama

Beritanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, Tgl Tgl…. Tgl…. Tgl….. Tgl…..
(*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam P S M P S M P S M P S M
RT Memastikan tempat tidur /brankard dalam posisi rendah dan roda
a. terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Beritanda () apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beritanda () apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d. Beri tanda segitiga kuning pada tempat tidur pasien
e. Pastikan pasien memiliki kancing warna kuning pada gelang identifikasi
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
keluarga
Paraf / InisialPerawat

Beri tanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, Tgl Tgl…. Tgl…. Tgl….. Tgl…..
(*) jika pasien menolaksekaligus berikan penjelasan. Jam P S M P S M P S M P S M
RR
a. Memastikan tempat tidur /brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Beri tanda () apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda () apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan

Paraf / Inisial Perawat

3.10.2 Skrining Dan Asesmen Nyeri

Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,
gawat darurat maupun rawat inap. Skrining dilakukan dengan
menanyakan apakah pasien merasakan nyeri atau sakit. Jika hasil
skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien. Dokter

27
akan melakukan asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang(bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter atau
klinik). Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam
dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.Bila pasien
mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka asesmen
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi
dokter.
Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
1. Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain.
2. Jatuh.
3. Mengeluh nyeri.
Pada pasien dengan nyeri kronik dan berat, Asesmen nyeri dilakukan
lebih sering dan didokumentasikan dalam form monitoring nyeri seperti
pada SOP.
Wong Baker Face Scale

FLACC Pediatric

28
 Numeric Pain Intensity Scale

3.10.3 Asesmen Geriatri

Asesmen pasien geriatri yaitu identifikasi pasien dengan umur 60
tahun keatas. Pasien geriatri secara otomatis mengalami penurunan
kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi satu sama
lain. Kondisi seperti itu dapat menimbulkan masalah kesehatan,juga
menimbulkan permasalahan gangguan mental seperti depresi.
Adapun faktor yang mempengaruhi kesehatan jiwa pasien geriatri
antara lain :
1. Penurunan kondisi fisik
2. Penurunan fungsi dan potensi social
3. Perubahan aspek psikososial
4. Perubahan yang berkaitan dengan pekerjaan
5. Perubahan dalam peran social di masyarakat

29
 Asesmen awal pasien geriatri bertujuan memberikan asuhan medis
ataupun keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien .
Asesmen awal geriatri meliputi :
1. Riwayat kesehatan
2. Keluhan, diagnosis, riwayat kesehatan, alergi, obat yang dikonsumsi,
riwayat tranfusi, merokok, minuman keras.
3. Keadaan umum pasien (Kesadaran, GCS, TTV)
4. Pemeriksaan fisik
5. Asesmen resiko dekubitus dengan skala Norton
6. Status fungsional, meliputi :
a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Kemampuan aktivitas dengan menggunakan Barthel Indeks
d. Istirahat, pengkajian insomnia menggunakan insomnia Rating
Scale dari Kelompok Study Psikiatri Biologi Jakarta (KPSBJ)
7. Tingkat kenyamanan
Asesmen nyeri menggunakan skala Wong Backer
8. Keselamatan
a. Pengkajian resiko jatuh untuk pasien geriatri menggunakan Sydney
Scoring
b. Pengkajian restrain
9. Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi
Adakah hambatan komunikasi dan gangguan bicara, penggunaan
bahasa isyarat
10. Psikososial dan ekonomi
11. Spiritual
12. Discharge planning
Perlu dilakukan pengkajian bertujuan untuk mempersiapkan
kepulangan pasien dan perawatan pasien geriatri selama dirumah,
meliputi setelah pulang akan tinggal dengan siapa, posisi kamar
pasien apakah dilantai atas, kondisi penerangannya, usianya apa
lebih dari 60 tahun, adakah keterbatasan mobilitas, perawatan atau
pengobatan lanjutan, apakah perlu bantuan dalam aktifitas sehari-hari
dan apakah tempat tinggal dekat dengan pelayanan kesehatan.

30
3.10.4 Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan pada pasien tahap terminal adalah pelayanan yang
diberikan pada pasien yang mengalami sakit atau penyakit yang tidak
mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju pada proses kematian
dalam 6 bulan atau kurang. Pasien terminal adalah pasien-pasien yang
dirawat yang sudah jelas bahwa mereka akan meninggal atau keadaan
mereka makin lama makin memburuk. Kondisi terminal adalah proses
yang progresif menuju kematian berjalan melalui suatu proses penurunan
fisik, psikososial dan spiritual. Pasien yang berada pada tingkat akhir
hidupnya memerlukan pelayanan yang berfokus akan kebutuhannya yang
unik. Pasien dalam tahap ini dapat menderita gejala lain yang
berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan
bantuan berhubungan dengan faktor psikososial, agama dan budaya
yang berhubungan dengan proses kematian. Yang berhak untuk
memutuskan pasien berada dalam kondisi terminal adalah dokter yang
merawatnya (DPJP).Apabila dokter yang merawat sedang tidak berada di
tempat, dapat diwakilkan oleh dokter ruangan.
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien terminal di RS Petrokimia
Gresik meliputi :
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
a. Kegawatan pernafasan
Dyspnea, nafas tidak teratur, ada secret, nafas cepat dan dangkal,
nafas melalui mulut, SP02 kurang dari normal, nafas lambat,
mukosa oral kering, tidak ada kelainan.
b. Kehilangan tonus otot
Mual, sulit menelan, inkontinensia alfi, penurunan pergerakan
tubuh, distensi abdomen, tidak ada kelainan, sulit berbicara,
inkontinensia urin.
c. Nyeri (ada tidaknya nyeri)
d. Perlambatan sirkulasi
Bercak dan sianosis pada ekstremitas, gelisah, lemas, kulit dingin
dan berkeringat, tekanan darah menurun, nadi lambat dan lemah,
tidak ada kelainan.
2. Faktor-faktor yang membangkitkan gejala fisik, antara lain melakukan
aktifitas fisik pindah posisi atau yang lainnya.

31
3. Managemen gejala saat ini dan respon pasien sehingga
memunculkan masalah keperawatan (mual, perubahan persepsi
sensori, nyeri akut, pola nafas tidak efektif, konstipasi, nyeri kronis,
bersihan jalan nafas tidak efektif, defisit perawatan diri).
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Perlu atau tidaknya layanan spiritual.
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah / pengampunan
Perlu / tidaknya di doakan, perlu / tidaknya bimbingan rohani, perlu /
tidaknya pendampingan rohani.
6. Status psikososial dan keluarga
a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini.
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya, apakah tetap dirawat
di Rumah Sakit atau di rawat dirumah, apakah perlu pelayanan
home care.
c. Reaksi pasien atas penyakitnya
Menyangkal, marah, takut, sedih / menangis, rasa bersalah,
ketidakberdayaan.
d. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Marah, gangguan tidur, penurunan konsentrasi, lelah, rasa
bersalah, keluarga kurang berpartisipasi, keluarga kurang
komunikasi dengan pasien.
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,
keluarga, dan pemberi layanan lainnya
Apakah pasien perlu pendampingan keluarga, keluarga / sahabat
dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung.
8. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
a. Asesmen informasi : marah, depresi, rasa bersalah,
letih, bangun tidur, sedih / menangis, penurunan konsentrasi.
b. Asesmen keperawatan : koping individu tidak efektif,
distress spiritual.
Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan diseluruh unit,
baik oleh dokter maupun oleh perawat. Pada pasien terminal perlu
dilakukan secara khusus Asesmen mengenai kebutuhan dari pasien
maupun keluarga dengan mengkaji :

32
1. Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita
buruk.
2. Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis atau psikiatrik yang mungkin diperlukan
untuk melalui fase denial (penyangkalan), fase anger (kemarahan)
hingga sampai fase acceptance (menerima). Hal ini dapat dilakukan
dalam outpatient atau inpatient setting.
3. Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
4. Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
5. Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien,
namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang
penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan
kepada perawat ruangan (untuk inpatient).
6. Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruangperawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu
pasien lain.
7. Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obatnyeri), serta asesmen nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal.
8. Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat
di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji
mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap
pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap
pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga
dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik
tersebut dengan benar.

33
3.10.5 Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1. Bimbingan doa yang diinginkan
2. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
3. Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
4. Metode kunjungan yang diharapkan
5. Kebutuhan rohani pasien

3.10.6 Asesmen Kebutuhan Privasi

Perawat melakukan asesmen kebutuhan privasi pada semua pasien
yang dirawat di Rumah Sakit Petrokimia Gresik mengkaji kebutuhan
privasi pasien pada saat dilakukan pemeriksaan klinis, seperti pemeriksa /
petugas harus sesama jenis atau harus ada pendamping dari keluarga,
serta kerahasiaan identitas pasien. Mengkaji kebutuhan privasi pasien
saat dilakukan perawatan di ruang rawat inap, meliputi : apakah pasien
bersedia dikunjungi, siapa saja yang boleh mengunjungi pasien dan
kerahasiaan tentang penyakitnya. Jika ada hal-hal yang diminta oleh
pasien maka perawat harus mencatat di staus rekam medis pasien.

3.10.7 Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologis awal digunakan sebagai dasar
untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa :
1. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha nafas)
2. Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
3. Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
4. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal ( curiga cedera spinal)
5. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri: pada anak kecil. GCS sulit
dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal dan tangisan normal.

34
 Glascow Coma Scale

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

35
 Glascow Coma Scala Anak

Total skor mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat

3.10.8 Asesmen Neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan bayi sesaat setelah
dilahirkan bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi. Asesmen
neonates ini dilakukan pada pasien sejak dilahirkan sampai dengan
umur 28 hari.tahapan asesmen keperawatan neonates meliputi :
1. Identitas
Nama ayah dan ibu,umur,alamat,nomer telepon,riwayat pernikahan.
2. Riwayat kehamilan dahulu
3. Riwayat penyakit ibu dan pengobatannya
4. Riwayat keluarga
Adakah alergi, gemelli, merokok, penyakit ayah, golongan darah ibu
dan ayah, serta resus darahnya.

36
 5. Riwayat persalinan
6. Keadaan bayi
Melihat baik buruknya bayi saat dilahirkan menggunakan APGAR
score, mengukur berat dan panjang badan, lingkar kepala dada
lengan, bagaimana reflek bayi, penggunaan ASI eksklusif, IMD
serta TTV
7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi : kulit, kepala dan leher, mata telinga
serta hidung, dada, perut, kelamin, anus, ekstremitas
8. Pengkajian nyeri menggunakan skala NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale)
9. Pengkajian resiko jatuh untuk pasien neonates menggunakan skala
Humpty Dumpty. Sedangkan untuk asesmen neonatus medis
pengkajian meliputi :
a. Pemeriksaan fisik kepala, dada, abdomen, ekstremitas,
genetalia
b. Downes score
c. Ballard score
d. Kulit, lanugo, lipatan piantar, payudara, daun telinga, genetalia
pria dan wanita.
10. Identifikasi diagnosa masalah potensial dan kebutuhan akan
tindakan segera.
11. Discharge planning.

3.10.9 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan/Psychiatric Disorder

Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawat inap, maupun Instalasi Gawat Darurat. Pasien dengan
percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsultasika ke psikiater, disamping
penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical).
Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater. Pasien dengan gangguan cemas
dan ringan yang belum dirasa mengganggu aktivitas harian dapat diberi
terapi oleh dokter penanggung jawabnya. Pasien dengan kecurigaan
gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic underlying disease perlu

37
 dikonsulkan ke psikiater. Pasien dengan ketergantungan zat (obat,
alkohol, rokok). Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan :
1. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS dr. Soetomo
Surabaya atau RS Jiwa.
2. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau
dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena Rumah Sakit
Petrokimia Gresik tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk
pencegahan bunuh diri.
3. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatrinya.
4. Pasien dengan kecanduan obat.

3.10.10 Asesmen Kebidanan

Asesmen awal kebidanan pasien rawat jalan meliputi :
1. Tanggal kunjungan
2. Alergi obat
3. Tanda-tanda vital
4. Skala nyeri, menggunakan skala Wong Backer
5. Nutisi (BB, TB, dan BMI)
6. Fungsional, meliputi : alat bantu, prosthesis, cacat tubuh ADL
mandiri atau dibantu, riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
7. Data keluarga, meliputi : identitas suami istri, status perkawinan,
berapa kali menikah, lama pernikahan, pekerjaan
8. Riwayat menstruasi
Menarche pada usia, siklus haid, banyaknya, teratur atau tidak,
lamanya, dismenorrhoe, ANC dimana, HPL, KB
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
10. Masalah / faktor resiko menggunakan score Poeji Rochyati,
riwayat TT
Asesmen medis obstetric meliputi :
1. Pengkajian medis
Anamnesa, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga
2. Pemeriksaan fisik
Kepala / leher, thorak, abdomen, ekstremitas, genetalia eksterna

38
 3. Pemeriksaan penunjang
4. Diagnosis
5. Rencana(Edukasi, diagnostik, terapi, rujukan).
Asesmen awal kebidanan di rawat inap meliputi :
1. Tanggal MRS, register
2. Identitas pasien, status perkawinan, lama menikah, berapa kali
menikah
3. Riwayat kebidanan meliputi : keluhan utama, riwayat kehamilan
sekarang, riwayat penyakit keluarga, riwayat menstruasi, riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas, riwayat alergi, tranfusi, merokok
4. Keadaan umum meliputi : kesadaran, GCS, TTV
5. Pemeriksaan fisik
6. Pemeriksaan khusus meliputi: TFU, letak, His, DJJ, periksa dalam /
VT
7. Pemeriksaan penunjang
8. Status fungsional meliputi : nutrisi, eliminasi, aktifitas, pengkajian
nyeri menggunakan skala Wong Backer, pengkajian resiko jatuh
dengan skala Morse
9. Kebutuhan komunikasi
10. Psikososial dan ekonomi
11. Spiritual, menjalankan ibadah atau tidak, persepsi terhadap sakit,
apakah meminta pelayanan spiritual
12. Discharge planning
13. Identifikasi diagnosa dan kebutuhan tindakan segera

3.10.11 Asesmen Restrain

Asesmen restrain ini dilakukan pada pasien yang mengalami penurunan
kesadaran disertai gaduh gelisah dan pasien dengan indikasi gangguan
kejiwaan (gaduh gelisah). Asesmen restrain yaitu identifikasi dengan:
1. Pasien yang berperilaku yang beresiko membahayakan dirinya
sendiri maupun orang lain.
2. Pasien yang membutuhkan tata laksana emergency yang
berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien.
Asesmen restrain ini meliputi:
1. Kesadaran

39
 Composmentis, apatis, delirium, somnolen
2. Tanda-tanda vital
Tensi, nadi, suhu, pernafasan
3. GCS
Buka mata, bicara dan gerakan
4. Kondisi pasien
Gelisah, delirium, berontak, pasien kooperatif/tidak.

3.10.12 Asesmen Luka

Asesmen ini di tujukan pada pasien yang mengalami luka, baik luka
yang lama maupun luka yang baru. Asesmen rawat luka ini meliputi:
1. Riwayat luka
2. Tipe Luka : luka operasi, luka Trauma, luka bakar, luka
ulkus/Gangren DM, luka tekan/Dekubitus
3. Luas Luka
4. Balutan Luka
5. Eksudat/Cairan Luka : Tipe, Jumlah
6. Odour/bau
7. Warna Dasar Luka
8. Tepi Luka
9. Kulit Sekitar Luka

3.10.13 Asesmen Kosmetik

Asesmen kosmetik ini di tujukan pada pasien rawat jalan yang
mengalami masalah pada kulit wajah ataupun yang bertujuan untuk
mempercantik diri. Anamnesanya meliputi:
1. Jenis kulit
2. Kondisi kulit
3. Keluhan utama
4. Apakah pasien baru pertama kali datang ke kosmetik?
5. Apakah pasien sebelumnya menggunakan produk skin care?

40
3.10.14 Asesmen Gigi
Asesmen gigi ini di tujukan pada pasien yang mempunyai masalah
pada gigi dan mulut meliputi:
1. Poli Gigi
Adalah suatu tempat pelayanan kesehatan yang di dalamnya
mencakup pelayanan terhadap perawatan dan pemeliharaan gigi.
2. Poli Bedah Mulut
Adalah suatu tempat pelayanan kesehatan yang di dalamnya
mencakup pelayanan pengobatan penyakit gigi dan mulut dengan
jalan operasi yang dilayani dokter spesialis bedah mulut.
3. Poli Konservatif Gigi
Adalah suatu tempat pelayanan kesehatan yang di dalamnya
mencakup pelayanan penanggulangan kelainan atau penyakit
jaringan keras gigi, pulpa dan periapes untuk mempertahankan gigi
di dalam mulut.

3.10.15 Asesmen Untuk Korban Penganiayaan

Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak
kekerasan fisik diluar kemauannya. Kelompok yang rentan menjadi
korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut
usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisik
tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini,
petugasharus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan.Saat
menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan,
maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus
mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi:
1. Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
2. Bila korban anak-anak, Asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya
untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya.
3. Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, Asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.

41
 4. Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama
pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri
(anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan atau
keterbatasan).
5. Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan atau penganiayaan.

3.10.16 Asesmen Sosio Ekonomi Dan Budaya

Asesmen sosio ekonomi budaya dilakukan oleh dokter perawat
dan petugas administrasi Rumah Sakit Petrokimia Gresik. Asesmen
sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk Keluar.
2. Melakukan anamnesis langsung (auto-anamnesis) maupun tidak
langsung (alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang
berkaitan dengan kemampuan & kemauan pasien untuk kelanjutan
proses pengobatannya.
Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana
penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio ekonomi
budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio ekonomi budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan Asesmen langsung dan mendokumentasikan dalam
form Asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien.

Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan

memenuhi kelengkapan administrasi dari pasien.Pada Asesmen sosio
ekonomi budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien rawat
jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima
informasi(membaca, mendengar atau meihat).
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia

42
 layanan (dokter atau perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa
yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan
mencari keluarga pasien atau staf Rumah Sakit Petrokimia Gresik
yang mampu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien
atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien
anak-anak atau kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka
pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan ke wali pasien
tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya atau kepercayaan yang
dianut yang berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk
menanyakan adanya obat-obat alternatif yang dikonsumsi atau
dilakukan selama perawatan.

3.10.17 Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol/Obat

Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
1. Alkohol.
2. Nikotin.
3. Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam).
4. Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon).
5. Amfetamin dan Metamfetamin.

Identifikasi populasi berresiko :

1. Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter atau perawat melihat rekam medik untuk melihat
riwayat obat-obatan pasien).
2. Dokter/perawat baik/IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat
atau meminta peningkatan dosis.
3. Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
4. Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.

43
 5. Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian
dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
6. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan
Asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
a. Berapa banyak merokok? minum alkohol?
b. Jika drug abuse : obat apa yang digunakan? darimana
didapatkan?
c. Sejak usia berapa?
d. Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e. Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok atau
konsumsi alkohol atau obat?
7. Bila ditemukan populasi beresiko, pasien dibuatkan rujukan ke
psikiater untuk Asesmen dan penanganan lebih lanjut. Penanganan
meliputi :
a. Psikoterapi.
b. Medikamentosa.
c. Konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi
(injecting drug users/IDUs).
8. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam
medik.

3.10.18 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi

Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang
dapat berakibat pada tidak sesuainya penanganan pasien tersebut.
Gangguan komunikasi yang mungkin terjadi adalah :
1. Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu,
maupun buta (blindness).
2. Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat),
misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka
keluarga pasien diminta memberi informasi mengenai bagaimana
komunikasi sehari-hari di rumah yang efektif dilakukan. Siapa keluarga
atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif dengan
pasien.

44
 Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode
utama untuk Asesmen, dan dalam hal pasien bisu atau tuli, maka
komunikasi tertulis merupakan salah satu alternatif pertama untuk
Asesmen.
Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi
dengan bahasa isyarat untuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada
pada saat itu tidak dapat berkomunikasi, maka Rumah Sakit Petrokimia
Gresik mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses
komunikasi atau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu
berkomunikasi hadir di Rumah Sakit Petrokimia Gresik, kecuali dalam
keadaan life saving.
Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan
sebatas dokter menganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat
dipercaya (reliable). Dan perlu dilakukan konfirmasi dengan keluarga
mengenai hasil Asesmen tersebut.

3.10.19 Asesmen Pra Bedah

Asesmen Pra Bedah adalah proses asesmen medis pre operasi
dilakukan sebelum tindakan pembedahan oleh DPJP dengan melakukan
edukasi pada pasien tentang pembedahan, melakukan penandaan jika
diperlukan dan melengkapi inform consent.

3.10.20 Asesmen Pra Anastesi

Asesmen pra anastesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap
atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi
pada kasus darurat. Asesmen pra anastesi dibuat berbasis IAR
(Informasi Analisis Rencana) juga memberikan informasi yang
diperlukan untuk:
1. Mengetauhi masalah saluran pernafasan.
2. Memilih anastensi dan rencana asuhan anastensi.
3. Memberikan anastesi yang aman berdasar atas asesmen pasien,
resiko yang di tentukan, dan jenis tindakan.
4. Menafsirkan temuan pada monitoring selama anastesi dan
pemulihan.

45
 5. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pada
operasi.
Proses asesmen pre anastesi dilakukan pada semua pasien setelah
pasien yang akan menjalani prosedur bedah dikonsultasikan ke bagian
anastesi untuk dilakukan operasi elektif minimal dalam 1 x 24 jam
sebelum operasi, atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien
emergency.

3.10.21 Asesmen Pra Induksi

Asesmen Pra Induksi berbasis IAR terpisah dari asesmen pra
anastesi, berfokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk
tindakan anastesi, dan berlangsung sesaat sebelum induksi anastesi.

3.10.22 Asesmen Pra Sedasi

Pra sedasi yaitu prosedur untuk pemberian informasi,
pemeriksaan ulang fisik dan laboratorium, dan kesiapan pasien sebelum
dilakukan tindakan pembiusan tujuannya sebagai acuan untuk
pengkajian ulang persiapan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA)
yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anastesi melakukan
asesmen pre sedasi meliputi:
1. Mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernafasan yang dapat
mempengaruhi jenis sedasi.
2. Evaluasi pasien terhadap resiko tindakan sedasi.
3. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasarkan atas sedasi yang diterapkan.
4. Pemberian sedasi secara aman.
5. Mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan
sesudah sedasi.
Asesmen pre sedasi dicatat dalam rekam medis pasien.

46
 BAB 4
DOKUMENTASI

4.1 ASSESMENT AWAL IGD

47
48
49
\

50
51
4.2 ASSESMENT AWAL KEBIDANAN IGD

52
53
54
4.3 ASSESMENT AWAL PASIEN RAWAT JALAN

55
56
4.4 ASESMEN ULANG RAWAT JALAN

57
58
4.5 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN OBSTETRI-GYNEKOLOGI

59
60
61
62
4.6 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN GIGI PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GIGI

63
64
65
4.7 ASSESSMENT AWAL MEDIS RAWAT INAP

66
67
4.8 ASSASSMENT AWAL GERIATRI

68
69
70
71
4.9 ASSASSMENT AWAL KEPERAWATAN

72
73
74
75
4.10 ASSASSMENT ULANG PASIEN RISIKO JATUH DEWASA

76
4.11 ASSASSMENT ULANG DAN INTERVENSI PASIEN RISIKO JATUH
ANAK

77
ASSASSMENT ULANG PASIEN RISIKO JATUH GERIATRI(SYDNEY
SCORING)

78
4.12 ASSASSMENT KEBIDANAN PADA OBSTETRI-GINEKOLOGI

79
80
81
82
4.13 ASSASSMENT AWAL NEONATUS

83
84
85
86
4.14 ASSASSMENT NUTRISI PADA DEWASA

87
4.15 ASSASMENT NUTRISI PADA ANAK

88
4.16 ASSASSMENT NYERI USIA >3 TAHUN
WONG BAKER FACE SCALE

89
4.17 ASSASSMENT NYERI
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

90
4.18 ASSASSMENT NYERI ANAK

91
ASSASSMENT RESTRAIN

92
4.19 PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

93
94