PANDUAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Jl. Padi No 3, Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031-3973400, 3973401 (Hunting), Fax 031-3972623
Email :sbu.rsgrahu@gmail.com
Website : www.rsgrahu.rspetrokimiagresik.com

i
 ii

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa buku

Panduan Assesmen Pasien Rumah Sakit Grha Husada telah selesai dan dapat
disusun dengan baik.
Buku panduan Asesmen Pasien ini merupakan buku panduan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Grha Husada.
Proses pelaksanaan kerja, prosedur dan tata laksana pelayanan kesehatan
dalam lingkungan Rumah Sakit Grha Husada dapat berjalan dengan baik
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kesempatan ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi
kesempurnaan buku ini, kritik dan saran sangat kami harapkan agar
kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi. Tidak lupa kami sampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun buku panduan ini
dan pihak-pihak lain yang telah membantu menyelesaikan penyusunan buku
panduan Asesmen Pasien ini. Semoga buku panduan Asesmen Pasien ini
dapat bermanfaat dalam pelaksanaan kerja di lingkungan Rumah Sakit Grha
Husada.

Gresik, 15 Maret 2018

Tim Penyusun
 iii

SAMBUTAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

 Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Kami atas nama pribadi dan seluruh keluarga besar Rumah

Sakit GRHA HUSADA Gresik menyampaikan ucapan selamat
dan sukses atas diterbitkannya “ Panduan Asesmen Pasien
Rumah Sakit Grha Husada ”.Buku ini berisikan tentang hal-hal
terkait tentang pelayanan kepada pasien sehingga dapat
digunakan sebagai petunjuk dalam pelayanannya. Saya
berharap buku ini dapat menjadi Buku Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit
Grha Husada yang baku sehingga bisa digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan di setiap instalasi pelayanan.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak membantu penerbitan buku Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit
Grha Husada, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan  semoga
Allah SWT senantiasa menyertai langkah kita dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik bagi pasien, keluarga dan masyarakat pada umumnya.
Amin.

Gresik, 15 Maret 2018

Rumah Sakit Grha Husada,
 

dr. Dian Ayu Lukitasari

Direktur
 iv

DAFTAR ISI

Daftar Isi.......................................................................................................... i
Kata Pengantar...............................................................................................ii
Sambutan Direktur Rumah Sakit Grha Husada..............................................iii
Daftar Isi.........................................................................................................iv
Surat Peraturan..............................................................................................1
BAB 1 Definisi.................................................................................................4
1.1 Latar Belakang............................................................................4
1.2 Tujuan Asesmen Pasien..............................................................4
1.3 Definisi Asesmen Pasien.............................................................4
1.4 Macam-Macam Asesmen Pasien................................................5
1.5 Jenis-Jenis Asesmen Pasien.......................................................5
1.6 Asesmen Individual.....................................................................6
1.7 Rekam Medis...............................................................................6
1.8 DPJP...........................................................................................6
1.9 Case Manager..............................................................................6
1.10 Keperawatan..............................................................................6
1.11 Dietisien.......................................................................................7
BAB 2 Ruang Lingkup....................................................................................8
2.1 Kategori Asesmen Pasien..........................................................9
2.2 Asesmen Ulang.........................................................................10
2.3 Pemeriksaan Penunjang...........................................................11
BAB 3 Tata Laksana.....................................................................................12
3.1 Asesmen Populasi Khusus.......................................................13
3.2 Asesmen Gawat Darurat..........................................................13
3.3 Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan.........15
3.3.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Jalan...........................16
3.3.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Jalan........................ .16
3.3.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan.............. .16
3.4 Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap...........17
3.4.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Inap…………………… 18
3.4.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Inap......................... ..19
3.4.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap.................20
3.4.4 Asesmen Ulang Keperawatan Pasien Rawat Inap................21
3.5 Asesmen Nutrisi.........................................................................21
 v

3.6 Asesmen Tumbuh Kembang Anak............................................22

3.7 Asesmen Pra Operatif..............................................................24
3.8 Asesmen Pra Anastesi.............................................................24
3.9 Asesmen Kemampuan Aktifitas Harian....................................26
3.10 Asesmen Individu.....................................................................27
3.10.1 Asesmen Resiko Jatuh...................................................27
3.10.2 Skrining dan Asesmen Nyeri..........................................32
3.10.3 Asesmen Hemodialisa....................................................34
3.10.4 Asesmen Geriatri............................................................34
3.10.5 Asesmen Pasien Terminal..............................................36
3.10.6 Asesmen Kebutuhan Rohani..........................................39
3.10.7 Asesmen Kebutuhan Privasi..........................................39
3.10.8 Asesmen Anak...............................................................39
3.10.9 Asesmen Neurologis...................................................... .41
3.10.10 Asesmen Neonatus.........................................................41
3.10.11 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan..............42
3.10.12 Asesmen Kebidanan.......................................................43
3.10.13 Asesmen Untuk Korban Penganiayaan..........................45
3.10.14 Asesmen Sosio Ekonomi dan Budaya........................... .45
3.10.15 Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan............................46
KetergantunganAlkohol...................................................46
3.10.16 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi..........47
BAB 4 Dokumentasi...................................................................................…49
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
NOMOR 041 TAHUN 2018
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung kelancaran pelayanan

kesehatan, maka perlu dibentuk panduan Asesmen Pasien;

b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan

Direktur Rumah Sakit Grha Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;

3. Undang-Undang No. 13 tahun 2003 tentang Tenaga Kerja;

4. Undang-undang No.38 tahun 2014 tentang Keperawatan;

5. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.

1333/MENKES/PER/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1575/MENKES/PER/I/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan Republik Indonesia;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

1
 2

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

129/MEMKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

55/MENKES/PER/VIII/2013 tentang Rekam Medis/Medical
Record.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT
GRHA HUSADA.

Pasal 1
Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Grha Husada merupakan acuan bagi
karyawan di lingkungan Rumah Sakit Grha Husada dalam melakukan asesmen
pasien.

Pasal 2
Panduan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Grha Husada yang dimaksud
sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan direktur rumah sakit
Grha Husada tertuang dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Pasal 3
Dengan diberlakukan surat keputusan ini maka surat keputusan direktur Rumah
Sakit Grha Husada nomor 094/03/TU.04.02/SK/RSGH/2017 Tentang Panduan
Asesmen Pasien Rumah Sakit Grha Husada dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
 3

Pasal 4
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan/kekurangan didalamnya akan diadakan pembetulan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Tanggal 15 Maret 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

DIAN AYU LUKITASARI

 4

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RS GRHA HUSADA
NOMOR 041 TAHUN 2018
TENTANG PANDUAN ASESMEN
PASIEN.

1
BAB 1
DEFINISI

1.1 Latar Belakang

Asesmen pasien merupakan langkah mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis
pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling
tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat,
sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam
penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil
berdasarkan asesmen.

1.2 Tujuan Asesmen Pasien

Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergency, elektif atau
pelayanan terencana bahkan kondisi pasien berubah. Proses asesmen
pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Untuk itu Rumah Sakit membuat kebijakan mengenai proses Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Grha Husada sebagai standar acuan dalam proses
asesmen.

1.3 Definisi Asesmen Pasien

Merupakan tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengumpulkan data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait :
 5

a. Status kesehatan pasien

b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

1.4 Macam-Macam Asesmen Pasien.

 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
Merupakan tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam waktu 1x24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data
pasien baru rawat jalan.
 Asesmen Ulang Pasien
Merupakan tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengavaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.

1.5 Jenis-Jenis Asesmen Pasien.

 Asesmen Medis
Yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan atau dokter gigi
yang kompeten
 Asesmen Keperawatan
Yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang
kompeten.
 Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi / asesmen nutrisional
Merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi status
nutrisi pasien.
b. Asesmen farmasi
Merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
c. Asesmen nyeri
Merupakan asesmen untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien.
 6

d. Asesmen resiko jatuh

Merupakan proses asesmen awal resiko pasien jatuh dan asesmen
ulang terhadap pasien yang di identifikasi terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
e. Asesmen Khusus
Asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien neonatus, anak-anak, anak berkebutuhan khusus (ABK),
sakit terminal, geriatri, kebidanan, hemodialisa.

1.6 Asesmen Individual

Adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen
atau bagian terkait.

1.7 Rekam Medis

Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

1.8 DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggungjawab atas
pengelolahan asuhan medis seorang pasien.DPJP juga betanggung
jawab terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta
ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

1.9 Case Manager

Adalah adalah sesorang yang bertanggung jawab terhadap asuhan
pelayanan dari setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.

1.10 Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai
dari asesmen sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
 7

1.11 Dietisien
Adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.
 8

BAB 2
RUANG LINGKUP

Asuhan pasien di Rumah Sakit Grha Husada diberikan dan

dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien
(Patien/Person Centered Care) pola ini dipayungi oleh konsep WHO.
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal
dengan elemen :
- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader.
- Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim intra dan inter disiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis / Clinical Pathway terintegrasi, algoritme, protokol prosedur,
standing order dan CPPT (catatan perkembangan pasien
terintegrasi).
- Manajer pelayanan pasien / Case Manager.
- Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I=Informasi
dikumpulkan)
 Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostic imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien (A=Analisis data dan informasi)
 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah di identifikasi (R=Rencana disusun)
Isi minimal asesmen awal antara lain :
a. Status fisik
b. Psikososio spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
 9

g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Resiko nutritional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).

2.1 Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen farmasi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status
medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status
kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien
dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya riwayat
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien:
(b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan: (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang: serta
(d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan / terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
 10

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS GIZI + FARMASI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RANCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

seluruh proses agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis
pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.

2.2 Asesmen Ulang

Asesmen ulang dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon
terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan. Interval asesmen
ulang dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat,
asesmen ulang yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam
hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal
melihat respon dari antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar profesi
medik dan standar profesi keperawatan Rumah Sakit Grha Husada.
Format asesmen ulang di Rumah Sakit Grha Husada meliputi SOAP:
 S: Merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang
relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna
kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan
skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa makan tapi
sedikit).
 11

 O: Merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di

rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan
dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
 A: Merupakan kesimpulan asesmen. Dituliskan di rekam medik hanya
kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana perubahan terapi
(penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak
lanjut dari asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis
harus dituliskan.
 P: Merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam
medik secara lengkap setiap perubahan terapi/penanganan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat,
perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana
pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan
dilakukan.
Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun
komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin
kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan
sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus
memenuhi aspek hukum. Penulisan asesmen harus jelas tanggal dan jam
dilakukan asesmen dan tertulis atau terdokumentasikan di rekam medik
secara kronologis waktu.
Dokter DPJP melakukan asesmen ulang minimal sekali dalam 24 jam,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua
catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam
rekam medis pasien.
 12

BAB 3
TATA LAKSANA

3.1 Asesmen Populasi Khusus

a. Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
Klinik Tumbuh Kembang Anak Dan Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) adalah suatu layanan yang di khususkan untuk melayani anak-
anak berkebutuhan khusus seperti Downsyndrome, Autis, Hiperaktif,
Cerebral Palsy/kelainan syaraf motorik,gangguan bicara,dan retardasi
mental/kesulitan belajar.
b. Asesmen Geriatri
Asesmen pasien geriatri yaitu identifikasi pasien dengan umur 60
tahun keatas. Pasien geriatri secara otomatis mengalami penurunan
kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi satu
sama lain. Kondisi seperti itu dapat menimbulkan masalah kesehatan
juga menimbulkan permasalahan gangguan mental seperti depresi.
c. Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan pada pasien tahap terminal adalah pelayanan yang
diberikan pada pasien yang mengalami sakit atau penyakit yang tidak
mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju pada proses
kematian dalam 6 bulan atau kurang. Pasien terminal adalah pasien-
pasien yang dirawat yang sudah jelas bahwa mereka akan meninggal
atau keadaan mereka makin lama makin memburuk. Kondisi terminal
adalah proses yang progresif menuju kematian berjalan melalui suatu
proses penurunan fisik, psikososial dan spiritual.
d. Asesmen Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan bayi sesaat setelah dilahirkan
bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi. Asesmen
neonatus ini dilakukan pada pasien sejak dilahirkan sampai dengan
umur 28 hari.
e. Asesmen Anak
Asesmen anak ini dilakukan pada pasien dengan umur 29 hari sampai
kurang 18 tahun. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis
karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara
 13

verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area

tertentu yang dilindungi.
f. Asesmen Hemodialisis
Hemodialisis adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi
sampah buangan. Hemodialisis digunakan bagi pasien dengan tahap
akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan
dialysis waktu singkat. Pasien yang memerlukan tindakan hemodialisa
berasal dari IGD,rawat inap maupun rawat jalan yang mendapat
instruksi dari dokter penanggung jawab untuk di lakukan tindakan
hemodialisa. Khusus untuk asesmen awal hemodialisis di lakukan
pada semua pasien yang menjalani tindakan hemodialisa dan harus
di isi lengkap dalam waktu kurang dari 5 jam atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien.
g. Asesmen Kebidanan.
Asesmen yang dilakukan pada pasien dengan kasus kebidanan dan
kandungan.

3.2 Asesmen Gawat Darurat

Saat masuk unit gawat darurat setiap pasien akan diberikan asesmen
awal oleh seorang dokter dan perawat . Asesmen ini akan mencakup:
─ Review singkat mengenai keluhan utama dan riwayat penyakit.
─ Tanda-tanda vital.
─ Nyeri.
─ Berat badan dan tinggi badan
─ Riwayat penggunaan obat.
─ Status alergi.
─ Pemeriksaan fisik.
─ Trauma.
─ Tingkat kesadaran
─ Pengkajian fungsi aktifitas sehari-hari apakah mandiri atau dengan
bantuan.
─ Pengkajian resiko jatuh.
─ Pengkajian resiko dekubitus.
─ Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi
 14

─ Psikososial dan ekonomi.

─ Spiritual.
─ Masalah keperawatan.
Untuk penanganan kasus gawat darurat dapat di kaji berdasarkan
triase pasien. Asesmen awal triase diberlakukan sistem prioritas. Prioritas
adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan
dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul:
 Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
 Dapat meninggal dalam hitungan jam.
 Trauma ringan.
 Sudah meninggal.
Penilaian dalam triase meliputi:
─ Primarysurvey (C.A.B) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya.
─ Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III,
dan selanjutnya.
─ Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-
perubahan pada C, A, B, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.
Triase yang dilakukan di IGD Rumah Sakit Grha Husada berdasarkan
klasifikasi tingkat prioritas (labeling):
Klasifikasi
Keterangan

Mengancam jiwa dan fungsi Vital, perlu resusitasi dan

tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup
Prioritas I yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera
(Merah) yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak,
syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki,
combutio (luka bakar) tingkat II dan III >25%.
Potensial mengancam nyawa dan fungsi Vital bila tidak
Prioritas II segera di tangani dalam jangka waktu singkat. Contoh:
(Kuning) patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III
<25%, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola
mata.
Prioritas III Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
 15

(Hijau) segera.Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir.

Contoh luka superficial, luka-luka ringan.
Prioritas 0 Pasien meninggal dunia.
(Hitam)
Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan
harus diprioritaskan penanganannya berdasarkan kebutuhan dan kondisi
pasien. Untuk asesmen awal IGD harus dilakukan kurang dari 5 menit
sejak pasien datang ke IGD dan harus lengkap dalam waktu kurang dari 2
jam atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.

3.3 Asesmen Awal Dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan

3.3.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Jalan
Riwayat medis yang komprehensif akan disusun saat pasien baru
mendatangi klinik rawat jalan :
 Keluhan utama / alasan untuk kedatangan.
 Riwayat penyakit sekarang, dahulu serta penyakit dalam keluarga.
 Riwayat obat-obatan.
 Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
 Pemeriksaan penunjang, perlu atau tidaknya pemeriksaan penunjang
tergantung kondisi pasien saat diperiksa oleh dokter.
 Diagnosis medis.
 Rencana, meliputi : edukasi, diagnostik, terapi, rujukan.
 Tanda tangan dan nama dokter yang memeriksa pasien.
Pasien harus disiapkan dalam posisi yang tepat untuk dilakukan
pemeriksaan dengan kondisi tertutup untuk menghormati privasi pasien.
Untuk pemeriksaan genital atau mammae, pasien harus ditemani dua
anggota staf, sebaiknya paling tidak dengan satu anggota yang sesama
jenis dengan pasien. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal. Asesmen
awal medis pasien rawat jalan harus diselesaikan dalam waktu kurang
dari 1 jam atau lebih cepat tergantung kondisi pasien. Untuk pasien
hemodialisis, asesmen awal diselesaikan dalam waktu kurang dari 5 jam
atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.
Rencana penatalaksanaan termasuk setiap pemeriksaan dan obat-
obatan yang diresepkan, rujukan untuk spesialis lain, tujuan dari
 16

penatalaksanaan yang direncanakan dan keputusan didokumentasikan di

rekam medis. Pasien beserta keluarga diberi informasi mengenai
diagnosisnya dan rencana perawatan yang direncanakan.
Sebelum pemulangan dari kunjungan klinik, kondisi pasien akan dikaji
kembali oleh Dokter untuk mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang sesuai dengan tipe dan alasan kunjungannya, keluhan
yang muncul, intervensi yang diberikan dan didokumentasikan sesuai
dengan itu.
Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non kronik, maka
asesmen awal harus diperbarui setelah 1 bulan. Sedangkan untuk pasien
rawat jalan dengan penyakit kronik, maka asesmen awal harus diperbarui
setelah 3 bulan.

3.3.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Jalan

Berdasarkan asesmen awal pasien dan rencana perawatan yang
ditetapkan, asesmen ulang dilakukan dan didokumentasikan selama
proses perawatan dan pemeriksaan lanjutan.
Asesmen ulang dilakukan untuk perencanaan pengobatan lanjutan.
Asesmen ulang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
dan kebutuhan individual.
Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital,
asesmen nyeri menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik dan
rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan di
rekam medis dengan metode SOAP sesuai dengan jenis kunjungannya.

3.3.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan

Pada saat pasien mendatangi klinik rawat jalan di Rumah Sakit Grha
Husada maka perawat harus mengkaji hal-hal berikut pada pasien :
a. Sumber data, apakah sumber data didapat dari pernyataan pasien
sendiri / keluarga atau orang lain, apakah perlu penerjemah bahasa.
b. Tanggal jam kedatangan serta klinik apa yang dikunjungi pasien
(Klinik Umum, Anak, Penyakit Dalam, KKWA, Paru, Bedah Umum,
Jiwa, Hemodialisis atau yang lain).
c. Riwayat alergi.
 17

d. TTV serta status nutrisi yaitu BB, TB.

e. Pengkajian fungsional, meliputi : alat bantu pasien, prosthesis
ataupun cacat tubuh.
f. Pengkajian resiko jatuh.
g. Pengkajian nyeri.
h. Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi.
Bicaranya normal / tidak, apakah memerlukan bahasa isyarat, apakah
ada hambatan belajar seperti bahasa, pendengaran atau hilangnya
memori.
i. Psikososial dan ekonomi.
─ Keadaan psikologis = kooperatif, agitasi, disorientasi, sedih,
cemas, marah, gelisah.
─ Tingkat pendidikan
─ Pekerjaan
─ Tinggal bersama = suami / istri, orang tua, anak, sendiri, teman,
caregiver.
─ Status ekonomi = pembayaran pribadi / perorangan, jaminan
kesehatan atau asuransi.
─ Spiritual = menjalankan ibadah ada hambatan atau tidak, persepsi
pasien terhadap sakit, meminta pelayanan spiritual atau tidak.
Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan harus di seleseikan
dalam waktu kurang dari 1 jam atau lebih cepat tergantung kondisi
pasien. Khusus untuk pasien hemodialisis, asesmen awal keperawatan
hemodialisis harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 5 jam atau lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan harus di isi lengkap pada semua
pasien yang menjalani
Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non kronik, maka
asesmen awal keperawatan harus diperbarui setelah 1 bulan.Sedangkan
untuk pasien rawat jalan dengan penyakit kronik, maka asesmen awal
harus diperbarui setelah 3 bulan.

3.4 Asesmen Awal Dan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap

Pada saat pasien masuk rawat inap,maka individu berkualifikasi
(Spesialis dan / atau Dokter Umum dan perawat) akan mengkaji dan
mengidentifikasi perawatan atau penatalaksanaan yang sesuai dengan
 18

pasien. Status fisik, psikologis, ekonomi, dan sosial masing-masing

pasien akan dinilai.

3.4.1 Asesmen Medis Awal Pasien Rawat Inap

Pasien rawat inap dikaji secara terus-menerus selama mereka dirawat
di rumah sakit. Asesmen awal rawat inap dokumentasikan di rekam medis
dan harus lengkap dalam waktu 1 x 24 jam. Riwayat pasien rawat inap
dan hasil pemeriksaan fisik yang didokumentasikan oleh dokter yang
melakukan asesmen awal menjadi dasar rencana perawatan yang akan
diberikan.
Pada saat menerima pasien baru di rawat inap, petugas kesehatan
bisa melihat riwayat kesehatan pasien rawat jalan di buku rekam medis
pasien. Standar minimum isi riwayat medis dan pemeriksaan fisik pasien
yang perlu dikaji mencakup:
 Keluhan utama.
 Riwayat penyakit dahulu / sekarang, penyakit keluarga.
 Riwayat alergi.
 Riwayat sosial, pekerjaan, kebiasaan, budaya dan lain-lain.
 Riwayat pengguna obat.
 Keadaan umum pasien serta TTV.
 Pengkajian nyeri pasien.
 Pemeriksaan fisik.
 Pemeriksaan penunjang.
 Diagnosa penyakit.
 Rencana terapi dan pengobatan.
Sebagai tambahan, asesmen khusus perkembangan sesuai dengan
umur dan populasi pasien akan dilengkapi sebagaimana ditentukan.
Dokter umum dapat melakukan asesmen awal tetapi menjadi tanggung
jawab DPJP untuk memverifikasi dan memastikan asesmen tersebut dan
mendokumentasikannya pada status rekam medis. Asesmen awal
menghasilkan diagnosis awal pasien. Semua asesmen pasien yang
berasal dari luar Rumah Sakit Grha Husada, maka harus dilakukan
asesmen awal ulang di IGD pada saat pasien masuk Rumah Sakit Grha
Husada. Asesmen ini akan didokumentasikan dalam rekam medis.
Asesmen tersebut mencakup:
 19

1. Tingkat kritis dari temuan.

2. Kompleksitas pasien.
3. Rencana Perawatan dan Penatalaksanaan.
Sebagai contoh mengkonfirmasikan kejelasan diagnosa dan setiap
prosedur dan penatalaksanaan yang direncanakan, hasil pemeriksaan
rontgen yang dibutuhkan untuk operasi, setiap perubahan kondisi pasien,
misalnya pengawasan gula darah, dan mengidentifikasikan setiap hasil
tes lab yang kritis yang mungkin harus diulang.

3.4.2 Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Inap

Asesmen ulang oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk
evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif,
dilakukan dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Asesmen medis ulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) bertujuan untuk memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya.
Seorang DPJP melakukan asesmen ulang terhadap pasien akut
sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu atau hari libur,
atau bisa lebih dari satu kali dalam sehari jika ada perubahan penting
kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan
metode SOAP. Sedangkan asuhan gizi dengan metode ADIME, dengan
memperhatikan :
 Interval sepanjang asuhan pasien ( contoh perawat mencatat secara
tetap, TTV, asesmen nyeri, detak jantung sesuai kondisi pasien).
 Pemeriksaan setiap hari oleh DPJP terhadap pasien.
 Sebagai respon terhadap perubahan penting kondisi pasien.
 Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana
asuhan.
 Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan
pasien dapat dipindah atau dipulangkan.
Temuan pada asesmen digunakan selama proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien, sehingga semua asesmen harus dicatat
 20

dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis.

3.4.3 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap

Perawat mengkaji kebutuhan perawatan pasien dan harus dilengkapi
dalam waktu 1x24 jam dari penerimaan pasien atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien. Asesmen awal keperawatan berdasarkan
umur,kondisi, iagnosa dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
 Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit.
 Riwayat kesehatan sekarang, dahulu dan penyakit keluarga.
 Riwayat alergi, transfusi darah, merokok dan lain-lain.
 Keadaan umum, kesadaran, GCS, dan TTV.
 Pemeriksaan fisik pasien.
 Asesmen resiko dekubitus (skala Norton).
 Status nutrisi dan hidrasi, eliminasi (BAK dan BAB).
 Kemampuan aktifitas (Barthel Index).
 Istirahat, pengkajian insomnia dengan menggunakan Insomnia Rating
Scale dari Kelompok Study Psikiatri Biologi Jakarta (KPSBJ).
 Asesmen seksual dan reproduksi, adakah kelainan, jika wanita
sedang hamil / tidak
 Asesmen nyeri dengan kombinasi skala Wong Baker dan Numeric
Rating Scale pasien usia lebih dari 3 tahun, FLACC untuk pasien usia
kurang dari 3 tahun, NIPS untuk pasien usia 0 - 28 hari.
 Asesmen resiko jatuh untuk pasien dewasa dengan skala Morse dan
untuk anak-anak Humpty Dumpty.
 Adakah riwayat penggunaan restrain.
 Kebutuhan komunikasi, kognisi, dan edukasi
Bicaranya normal atau tidak, gangguan bicara, apakah perlu bahasa
isyarat, apakah ada hambatan belajar, misal : bahasa, pendengaran,
hilang memori dan lain-lain.
 Psikososial dan ekonomi.
─ Keadaan psikologis: kooperatif, agitasi, disorientasi, sedih, cemas,
marah, gelisah.
 21

─ Tingkat pendidikan: belum sekolah, SD, SMP, SMA, Diploma,

Sarjana, Pasca Sarjana.
─ Tinggal bersama: suami/istri, orangtua, anak, sendiri, teman,
caregiver.
─ Status ekonomi: pembayaran pribadi/perorangan, jaminan
kesehatan / asuransi.
 Spiritual : apakah ada hambatan dalam menjalankan ibadah, persepsi
pasien terhadap sakit apakah meminta pelayanan spiritual.
 Discharge Planning / rencana pemulangan.
─ Apakah setelah pulang pasien akan tinggal dengan keluarga.
─ Apakah posisi kamar pasien di lantai atas.
─ Apakah kondisi penerangan dirumah yang akan ditinggali cukup.
─ Apakah pasien usianya 65 tahun.
─ Apakah ada keterbatasan mobilitas.
─ Apakah ada perawatan atau pengobatan lanjutan.
─ Apakah memerlukan bantuan untuk aktifitas sehari-hari.
─ Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan pelayanan kesehatan.
Pengumpulan data yang diperoleh / dinilai pada saat asesmen awal
akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan. Masing-
masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).

3.4.4 Asesmen Ulang Keperawatan Pasien Rawat Inap

Pasien akan dikaji ulang sekurang-kurangnya 3 x sehari, dalam setiap
shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan atau
diagnosa pasien, dan untuk menentukan respon pasien terhadap
intervensi. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal
review data spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya,
dan respon terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan di rekam medis lembar CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dengan metode SOAP (Subyektif, Obyektif,
Asesmen, Planning).
 22

3.5 Asesmen Nutrisi

Asesmen nutrisi merupakan proses identifikasi pasien yang
mempunyai resiko nutrisi melalui kriteria yang telah ditentukan oleh tim
terapi gizi. Asesmen nutrisi dilakukan untuk semua pasien rawat inap
sebagai bagian dari asesmen awal oleh seorang perawat dan harus
lengkap dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
Asesmen nutrisi yang komprehensif merupakan analisa faktor-faktor
resiko nutrisi untuk menentukan tingkat resiko dan juga untuk
merencanakan penatalaksanaan yang sesuai dan intervensi untuk
mempertahankan atau memperbaiki status nutrisi.
Kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut disusun oleh Tim Ahli Gizi. Asesmen nutrisi
dilakukan oleh Tim Ahli Gizi dalam jangka waktu yang sesuai
sebagaimana ditunjukkan dalam screening nutrisi. Asesmen akan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Perawat akan merujuk
pasien yang beresiko kepada tim terapi gizi dan dikonsultasikan kepada
Tim Ahli Gizi.
Skrining status nutrisi pasien dewasa menggunakan skala Nutritional
Risk Screening (NRS) sedangkan untuk bayi / anak menggunakan skala
Strong Kids. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi
mengalami Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli
gizi yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung
jawab pasien. Dokter akan melakukan asesmen nutrisi yang lebih
lengkap, dan bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke dokter
spesialis gizi klinik. Hasil asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain
terkait pola makan pasien pasien didokumentasikan dalam rekam medik.
Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapeutik berkaitan dengan status gizi pasien. Terkait dengan
kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap
perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang
dimiliki pasien sebagai bagian dari asesmen.

3.6 Asesmen Tumbuh Kembang Anak dan Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
Klinik Tumbuh Kembang Anak Dan Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) adalah suatu layanan yang di khususkan untuk melayani anak-
 23

anak berkebutuhan khusus seperti Downsyndrome, Autis, Hiperaktif,

Cerebral Palsy/kelainan syaraf motorik,gangguan bicara,dan retardasi
mental/kesulitan belajar. Asesmen Tumbuh Kembang Anak Dan Anak
Berkebutuhan Khusus (ABK) adalah langkah awal deteksi dini
pertumbuhan dan perkembangan seorang anak. Anak membutuhkan
kebutuhan dasar untuk dapat tumbuh dan berkembang secara optimal.
Tidak terpenuhinya kebutuhan dasar pada masa awal kehidupannya
dapat berdampak kegagalan mencapai tahapan pertumbuhan dan
perkembangan yang sesuai usianya, bahkan bisa bertahan menjadi
sebuah kecacatan permanen seumur hidupnya. Tujuan dilakukan
asesmen ini adalah untuk menentukan perencanaan terapi selanjutnya.
Asesmen awal dilakukan oleh dokter dalam waktu 1x24jam setelah
penerimaan pasien yang meliputi:
─ Identitas anak
─ Identitas kedua orang tua
─ Riwayat keluarga
─ Faktor resiko utama (prenatal,natal dan post natal)
─ Daily Activity
─ Pola pengasuhan
─ Paparan Audiovisual
─ Pemeriksaan Antropometri
─ Pemeriksaan motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal, sosial
dan perilaku.
Pasien yang membutuhkan asesmen lebih lanjut untuk keterbatasan
fungsional akan dinilai oleh dokter spesialis rehabilitasi medis di layanan
rehabilitasi medis dengan rujukan dari Spesialis yang bertugas.Layanan
rehabilitasi medis mencakup:
─ Fisioterapi.
─ Speech therapy.
─ Occupational therapy.
Asesmen awal oleh rehabilitasi medis akan dilakukan dalam jangka waktu
1 x 24 jam dan harus dicatat dalam rekam medis.
Asesmen ulang status dan kebutuhan fungsional akan dikaji kembali
dengan setiap kali penatalaksanaan untuk menentukan respon pasien
 24

terhadap intervensi. Dokumentasi akan disimpan dalam catatan rekam

medis pasien dan mencakup:
─ Status pasien saat ini.
─ Perbaikan atau penurunan yang terjadi sejak asesmen terakhir.
─ Sasaran.
─ Rencana.
Seluruh data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan, dengan melibatkan pihak-pihak yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien. Bila kebutuhan pasien tidak kompleks, proses
kerjasama dilakukan secara sederhana dan informal. Pada pasien
dengan kebutuhan yang kompleks, dilakukan pertemuan formal tim
pengobatan dan rapat kasus.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan.
Pasien dan keluarganya juga diberi informasi tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi.

3.7 Asesmen Pra Operatif

Asesmen pra operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan
tertulis dari dokter operator utama. Asesmen preoperatif menghasilkan
diagnosis preoperatif, dan dokumentasi di rekam medik yang minimal
meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar
profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari
tindakan operatif yang akan dilakukan. Asesmen pasca operasi dilakukan
sesuai dengan standar profesi masing-masing, dan didokumentasikan
dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta
rencana penanganan pasca operasi.
Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen
pasien belum dilakukan dan belum didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit Instalasi Bedah Sentral.
 25

3.8 Asesmen Pra Anestesi

 Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.
 Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebelum induksi dimulai).
 Monitoring durante anestesi atau sedasi.
 Asesmen pasca anestesi atau sedasi.
Asesmen pra anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki
kompetensi sesuai standar Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia
(IDSAI). Asesmen pre sedasi dilakukan oleh dokter atau perawat yang
telah mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan
anestesi dan sedasi Rumah Sakit Grha Husada.
Pelatihan terhadap dokter atau perawat pelaksana sedasi harus
sedikitnya meliputi :
─ Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
─ Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
─ Cara pemberian obat sedasi.
─ Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
─ Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi.
─ Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi.
─ Reversal agent dari obat sedasi.
Dokter atau perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi
adalah :
─ Dokter IGD.
─ Dokter ICU.
─ Dokter Rawat Inap atau Ruangan.
─ Perawat IGD.
─ Perawat ICU.
─ Perawat Anestesi.
─ Perawat unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif
intravena.
Asesmen pre, durante dan post anestesi atau sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap. Pasien tidak
 26

dilakukan tindakan anestesi dan sedasi bilamana asesmen pasien belum

dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit Instalasi Bedah Sentral atau unit lain yang
melakukan sedasi.

3.9 Asesmen Kemampuan Aktifitas Harian

Setiap pasien rawat inap harus dilakukan asesmen awal tentang
kemampuan aktifitas harian pasien dengan menggunakan skala Barthel
Indexs yang bertujuan untuk menilai tingkat kemandirian pasien, sehingga
bias digunakan sebagai acuan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dalam memberikan asuhan kepada pasien.
Tabel Aktifitas (dengan menggunakan Barthel Indeks)

No. Fungsi Nilai Keterangan Skor

Tak Terkendali/Tak Teratur (Perlu
0
Pencahar)
Buang Air
1. Kadang-Kadang Tak Terkendali (1 X
Besar 1
Seminggu)
2 Terkendali/Teratur
0 Tak Terkendali Atau Pakai Kateter
Buang Air Kadang-Kadang Tak Terkendali
2. 1
Kecil (Hanya 1 X 24 Jam)
2 Terkendali/Mandiri
Perawatan 0 Butuh Pertolongan Orang Lain
3.
Diri 1 Mandiri
0 Tergantung Pertolongan Orang Lain
Perlu Pertolongan Pada Beberapa
Penggunaan
4. 1 Kegiatan Tetapi Dapat Mengerjakan
Toilet
Sendiri Beberapa Kegiatan Yang lain
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
5. Makan 1 Perlu Di Tolong Memotong Makanan
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Perlu Banyak Bantuan Untuk Biasa
1
6. Transfer Duduk
2 Bantuan Minimal 1 Orang
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Bisa (Pindah) Dengan Kursi Roda
7. Mobilitas
2 Berjalan Dengan Bantuan 1 Orang
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung Orang Lain
 27

1 Sebagian Dibantu (Misal : Memakai

Baju)
2 Mandiri
9. Naik Turun 0 Tidak Mampu
Tangga 1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung Orang Lain
1 Mandiri
Total Score
12 – 20 : Minimal Care 9 – 11 : Partial Care 0 – 8 : Total Care

3.10 Asesmen Individu

1.10.1 Asesmen Resiko Jatuh
Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen
keperawatan rawat inap dan form rawat jalan. Asesmen resiko jatuh
dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke Rumah Sakit di
Instalasi Rawat Inap, Bersalin dan HCU, Instalasi Gawat Darurat dan unit-
unit lainnya.
 Pengkajian
a) Cara Berjalan pasien
 Tidak seimbang / sempoyongan.
 Jalan dengan menggunakan alat bantu.
b) Menopang saat akan duduk.
 Hasil
a) Tidak beresiko : Tidak ditemukan a&b
b) Risiko rendah : Ditemukan salah satu a/b
c) Risiko tinggi : Ditemukan a&b
 Tindakan
a) Tidak beresiko : Tidak ada tindakan.
b) Risiko rendah : Edukasi.
c) Risiko tinggi : Edukasi & pasang pita kuning
 Intervensi Risiko Jatuh
1) Intervensi Risiko Rendah Jatuh
i. Pastikan tempat tidur posisi terkunci.
ii. Tutuplah pagar tempat tidur.
iii. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan bila
membutuhkan pemenuhan KDM (makan, minum,
BAK, BAB, dan lain-lain).
 28

iv. Pastikan panjang celana/sarung diatas tumit.

v. Anjurkan pasien pada posisi postural hypotension.
vi. Orientasikan pasien / penunggu tentang ruangan.
2) Intervensi Pasien Risiko Sedang Jatuh
i. Mengorientasikan pasien terhadap lingkungan
termasuk lokasi kamar mandi, bel pasien.
ii. Posisikan tempat tidur rendah.
iii. Pasang penghalang tempat tidur.
iv. Posisikan roda tempat tidur selalu terkunci.
v. Gunakan penerangan yang cukup malam hari.
vi. Menjaga lantai tetap kering dan bersih (terutama
akses tempat tidur ke kamar mandi).
vii. Anjurkan menekan bel jika membutuhkan bantuan.
viii. Tempatkan bel pasien dan benda yang dibutuhkan
dalam jangkauan.
ix. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang
tidak licin.
x. Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning.
xi. Pasang tanda peringatan risiko jatuh pada bed
pasien.
xii. Bantu aktifitas pasien personal hygiene, saat ke
toilet sesuai kebutuhan.
xiii. Menetapkan jadwal eleminasi dan penggunaan
alat bantu yang tepat.
3) Intervensi Pasien Risiko Tinggi Jatuh
i. Pastikan tempat tidur dalam posisi terkunci.
ii. Tutuplah pagar tempat tidur.
iii. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan bila
membutuhkan pemenuhan KDM (makan,
minum,BAK,BAB,dll).
iv. Pastikan panjang celana/sarung diatas tumit.
v. Anjurkan pasien pada posisi postural hypotension.
vi. Letakkan tanda kewaspadaan jatuh/label kuning
pada tempat tidur pasien.
 29

vii. Sarankan penunggu selalu berada sekitar pasien

bila tidak ada kontra indikasi.
viii. Orientasikan pasien/penunggu tentang ruangan.
ix. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila
diperlukan dengan persetujuan keluarga.
x. Jelaskan efek samping pengobatan.
xi. Lakukan observasi secara berkala dan sarankan
toileting.
Pastikan pasien memiliki identitas gelang warna kuning bagi
penanda risiko tinggi jatuh. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut
yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien. Asesmen resiko
jatuh diulang bila :
─ Pasien jatuh.
─ Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya).
─ Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
Penilaian resiko jatuh di Rumah Sakit Grha Husada menggunakan
2 metode yaitu:
Skala Morse Falls untuk menilai resiko jatuh pasien dewasa, skala
Hympty Dumpty untuk menilai resiko jatuh pasien anak-anak (0-13 tahun)
dan Sydney Scoring untuk pasien geriatri.
Tabel Skala Morse Falls
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis skunder Ya 15
(≥diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot, kursi
30
roda
Alat bantu
Tongkat/walker 15
Tidak ada/perawat/tirah baring 0
Terpasang Ya 20
infus/terapi intravena Tidak 0
Kerusakan 20
Gaya berjalan Kelemahan 10
Normal /tirah baring/imobilisasi 0
Tidak konsisten dengan perintah 15
Status mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
 >45 : Risiko tinggi ;  25-44 : Risiko sedang ;  0 -24 :Risiko rendah
 30

Tabel Skala Hympty Dumpty.

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih dari 13 1
Laki – laki 2
Jenis kelamin
Wanita 1
Neorologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa 2
Gangguan kognitif Dapat menggunakan daya pikir tanpa
hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien menggunakan alat bantu/bayi
Faktor lingkungan 3
balita dalam ayunan
Pasien ditempat tidur standart 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 jam/ tidak ada respon
1
Penggunaan bersamaan sedative,
barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
Penggunaan obat-
narkotik
obatan
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
Total score
>12 : Risiko tinggi ; 7 - 11 : Risiko sedang; 0 – 6 : Risiko rendah

Tabel Sydney Scoring

Jawaban Tgl… Tgl… Tgl... Tgl…
Parameter Skrining Nilai
P S M P S MP S MP S M
Apakah pasien dating ke Ya/Tidak
Rumah sakit karena
Salah
jatuh?
Riwayat satu
Jika Tidak, apakah Ya/Tidak
Jatuh jawaban
pasien mengalami jatuh
YA = 6
dalam 2 bulan terakhir ini
?
Ya/Tidak
Status Apakah pasien delirium? Salah
 31

Tidak dapat membuat

keputusan, Pola pikir
tidak teroorganisir,
gangguan daya ingat
Apakah pasien Ya/Tidak
disorientasi? (salah satu
Mental menyebutkan waktu, jawaban
tempat atau orang) YA = 14
Ya/Tidak
Apakah pasien
mengalami agitasi?
(ketekutan, gelisah, dan
cemas?)
Pengliha Apakah pasien memakai Ya/Tidak
tan kacamata?
Apakah pasien mengeluh Ya/Tidak
Salah
adanya penglihatan
satu
buram?
jawaban
Apakah pasien Ya/Tidak
YA = 1
mempunyai glaukoma?
Katarak /degenerasi
makula?
Apakah terdapat Ya/Tidak
perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, YA = 2
berkemih
urgensi, inkempetensia,
nokturia)
Transfer Mandiri (boleh memakai 0
(dari alat bantu jalan) Jumlah
tempat Memerlukan sedikit 1 nilai
tidur bantuan (1 orang ) transfer
kekursi /dalam pengawasan dan
dan mobilitas.
Memerlukan bantuan 2
kembali Jika nilai
yang nyata (2 orang)
lagi total
Tidak dapat duduk 3
ketempat dengan seimbang, perlu 0 - 3,
tidur) maka
bantuan total
skor = 0.
Mandiri (boleh memakai 0
Jika nilai
alat bantu jalan)
total
Berjalan dengan bantuan 1
Mobilitas 4 - 6,
1 orang (verbal/fisik)
maka
Menggunakan kursi roda 2 skor = 7
Imobilisasi 3

Total Skor
Paraf/Nama

Skor 0-5: resiko rendah; Skor 6-16:resiko sedang ; skor 17-30: resiko tinggi

Intervensi resiko jatuh berdasarkan skor yaitu:

 32

1. Resiko jatuh tinggi =

 Memastikan tempat tidur atau brankard dalam posisi rendah dan
terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/ brankard dalam posisi
berdiri/terpasang.
 Lakukan orientasi kamar/ruangan sekitar kepada pasien atau
keluarga
 Pastikan pasien memiliki kancing warna kuning pada gelang
identifikaasi dan tanda segitiga kuning pada tempat tidur pasien
 Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang pencegahan
jatuh dan menyarankan keluarga/penunggu selalu berada di
sekitar pasien.
 Lakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap shift.
2. Resiko jatuh sedang dan resiko jatuh rendah
 Memastikan tempat tidur atau brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci.
 Menutup pagar tempat tidur atau brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lakukan orientasi kamar/ruangan sekitar kepada pasien dan
keluarga,dan beri penjelasan keluarga tentang pencegahan jatuh
 Lakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap 12 jam untuk resiko
jatuh sedang
 Lakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap 24jam untuk resiko
jatuh rendah
3.10.2 Skrining Dan Asesmen Nyeri
Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,
gawat darurat maupun rawat inap. Skrining dilakukan dengan
menanyakan apakah pasien merasakan nyeri atau sakit. Jika hasil
skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien. Dokter
akan melakukan asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang (bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter atau
 33

klinik). Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam
dan didokumentasikan dalam rekam medik. Bila pasien mengalami nyeri
atau sedang dalam terapi nyeri, maka asesmen dilakukan setiap sebelum
pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain.
 Jatuh.
 Mengeluh nyeri.
Pada pasien dengan nyeri kronik dan berat, asesmen nyeri dilakukan lebih
sering dan didokumentasikan dalam form monitoring nyeri seperti pada SOP.
Wong Baker Face Scale

FLACC Pediatric

Numeric Pain Intensity Scale

 34

3.10.3 Asesmen Hemodialisa

Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi
sampah buangan. Hemodialisis digunakan bagi pasien dengan tahap
akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan
dialisis waktu singkat 
Pasien yang memerlukan tindakan hemodialisa dan pasien berasal
dari IGD,rawat jalan,rawat inap dengan instruksi dokter penanggung
jawab pasien..
Prosedur pada pasien tindakan hemodialisa di Rumah Sakit Grha
Husada Gresik :
 Melakukan pendaftaran melalui loket pendaftaran dengan registrasi
ke unit hemodialisa.
 Lakukan pemeriksaan laborat sesuai dengan protap penerimaan
pasien hemodialisa untuk pasien pertama kali hemodialisa dan untuk
pasien yang sudah pernah hemodialisa lakukan pemeriksaan laborat
rutin.
 Bila pasien memerlukan hemodialisa, petugas rawat jalan
mengkonsultasikan kepada dokter penanggung jawab hemodialisa.
 Bila dokter member instruksi hemodialisa, lakukan protap penerimaan
pasien hemodialisa.
 Petugas rawat jalan mendaftar kepada unit hemodialisa untuk
klarifikasi tempat dan jadwal hemodialisa.
 Setelah pasien siap, diantar oleh petugas rawat jalan ke unit
hemodialisa.
 Dilakukan tindakan hemodialisa.
 Selesei tindakan hemodialisa rencanakan pemeriksaan ulang
laboratorium sesuai permintaan dokter (Hemoglobin, Hematokrit,
Ureum, Kreatinin dan Kalium).
 Lakukan pemeriksaan laborat HbsAG (Anti Hcv bila memungkinkan)
setiap 6 bulan.
 Lakukan pemeriksaan laborat rutin (Darah rutin, GDS, Ureum,
Kreatinin) setiap bulan atau sesuai permintaan dokter / pasien.
 35

3.10.3 Asesmen Geriatri

Asesmen pasien geriatri yaitu identifikasi pasien dengan umur 60
tahun keatas. Pasien geriatri secara otomatis mengalami penurunan
kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi satu sama
lain. Kondisi seperti itu dapat menimbulkan masalah kesehatan,juga
menimbulkan permasalahan gangguan mental seperti depresi.
Adapun faktor yang mempengaruhi kesehatan jiwa pasien geriatri
antara lain :
─ Penurunan kondisi fisik
─ Penurunan fungsi dan potensi social
─ Perubahan aspek psikososial
─ Perubahan yang berkaitan dengan pekerjaan
─ Perubahan dalam peran social di masyarakat
Asesmen awal pasien geriatri bertujuan memberikan asuhan medis
ataupun keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien .
Asesmen awal geriatri meliputi :
 Riwayat kesehatan
 Keluhan, diagnosis, riwayat kesehatan, alergi, obat yang dikonsumsi,
riwayat tranfusi, merokok, minuman keras.
 Keadaan umum pasien (Kesadaran, GCS, TTV)
 Pemeriksaan fisik
 Asesmen resiko dekubitus dengan skala Norton
 Status fungsional, meliputi :
─ Nutrisi
─ Eliminasi
─ Kemampuan aktivitas dengan menggunakan Barthel Indeks
─ Istirahat, pengkajian insomnia menggunakan Insomnia Rating
Scale dari Kelompok Study Psikiatri Biologi Jakarta (KPSBJ)
 Tingkat kenyamanan
Asesmen nyeri menggunakan kombinasi skala Wong Backer dan
Numeric Rating Scale
 Keselamatan
─ Pengkajian resiko jatuh untuk pasien geriatri menggunakan Sydney
Scoring
 36

─ Pengkajian restrain
 Kebutuhan komunikasi, kognisi dan edukasi
Adakah hambatan komunikasi dan gangguan bicara, penggunaan
bahasa isyarat
 Psikososial dan ekonomi
 Spiritual
 Discharge Planning
Perlu dilakukan pengkajian bertujuan untuk mempersiapkan
kepulangan pasien dan perawatan pasien geriatri selama dirumah,
meliputi setelah pulang akan tinggal dengan siapa, posisi kamar
pasien apakah dilantai atas, kondisi penerangannya, usianya apa
lebih dari 65 tahun, adakah keterbatasan mobilitas, perawatan atau
pengobatan lanjutan, apakah perlu bantuan dalam aktifitas sehari-hari
dan apakah tempat tinggal dekat dengan pelayanan kesehatan.

3.10.4 Asesmen Pasien Terminal

Pelayanan pada pasien tahap terminal adalah pelayanan yang
diberikan pada pasien yang mengalami sakit atau penyakit yang tidak
mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju pada proses kematian
dalam 6 bulan atau kurang. Pasien terminal adalah pasien-pasien yang
dirawat yang sudah jelas bahwa mereka akan meninggal atau keadaan
mereka makin lama makin memburuk. Kondisi terminal adalah proses
yang progresif menuju kematian berjalan melalui suatu proses penurunan
fisik, psikososial dan spiritual. Pasien yang berada pada tingkat akhir
hidupnya memerlukan pelayanan yang berfokus akan kebutuhannya yang
unik. Pasien dalam tahap ini dapat menderita gejala lain yang
berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan
bantuan berhubungan dengan faktor psikososial, agama dan budaya
yang berhubungan dengan proses kematian. Yang berhak untuk
memutuskan pasien berada dalam kondisi terminal adalah Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Apabila dokter yang merawat sedang
tidak berada di tempat, dapat diwakilkan oleh dokter ruangan.Sedangkan
asesmen ulang pasien terminal di lakukan minimal 1x sehari atau jika ada
perubahan kondisi penting pasien.
 37

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien terminal di Rumah Sakit Grha
Husada meliputi :
 Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
a. Kegawatan pernafasan
Dyspnea, nafas tidak teratur, ada secret, nafas cepat dan dangkal,
nafas melalui mulut, SP02 kurang dari normal, nafas lambat,
mukosa oral kering, tidak ada kelainan.
b. Kehilangan tonus otot
Mual, sulit menelan, inkontinensia alfi, penurunan pergerakan
tubuh, distensi abdomen, tidak ada kelainan, sulit berbicara,
inkontinensia urin.
c. Nyeri (ada tidaknya nyeri)
d. Perlambatan sirkulasi
Bercak dan sianosis pada ekstremitas, gelisah, lemas, kulit dingin
dan berkeringat, tekanan darah menurun, nadi lambat dan lemah,
tidak ada kelainan.
 Faktor-faktor yang membangkitkan gejala fisik, antara lain melakukan
aktifitas fisik pindah posisi atau yang lainnya.
 Managemen gejala saat ini dan respon pasien sehingga
memunculkan masalah keperawatan (mual, perubahan persepsi
sensori, nyeri akut, pola nafas tidak efektif, konstipasi, nyeri kronis,
bersihan jalan nafas tidak efektif, defisit perawatan diri).
 Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Perlu atau tidaknya layanan spiritual.
 Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah / pengampunan
Perlu / tidaknya di doakan, perlu / tidaknya bimbingan rohani, perlu /
tidaknya pendampingan rohani.
 Status psikososial dan keluarga
a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini.
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya, apakah tetap dirawat
di Rumah Sakit atau di rawat dirumah, apakah perlu pelayanan
home care.
c. Reaksi pasien atas penyakitnya
 38

Menyangkal, marah, takut, sedih / menangis, rasa bersalah,

ketidakberdayaan.
d. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Marah, gangguan tidur, penurunan konsentrasi, lelah, rasa
bersalah, keluarga kurang berpartisipasi, keluarga kurang
komunikasi dengan pasien.
 Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,
keluarga, dan pemberi layanan lainnya
Apakah pasien perlu pendampingan keluarga, keluarga / sahabat
dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung.
 Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asesmen informasi : marah, depresi, rasa bersalah, letih, bangun
tidur, sedih / menangis, penurunan konsentrasi.
Asesmen keperawatan : koping individu tidak efektif, distress spiritual.
Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan diseluruh unit,
baik oleh dokter maupun oleh perawat. Pada pasien terminal perlu
dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan dari pasien
maupun keluarga dengan mengkaji :
 Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita
buruk.
 Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis atau psikiatrik yang mungkin diperlukan
untuk melalui fase denial (penyangkalan), fase anger (kemarahan)
hingga sampai fase acceptance (menerima). Hal ini dapat dilakukan
dalam outpatient atau inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien,
namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang
 39

penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan

kepada perawat ruangan (untuk inpatient).
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu
pasien lain.
 Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obat nyeri), serta asesmen nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal.
 Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat
di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji
mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap
pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap
pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga
dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik
tersebut dengan benar.

3.10.5 Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
4) Metode kunjungan yang diharapkan
5) Kebutuhan rohani pasien

3.10.6 Asesmen Kebutuhan Privasi

Perawat melakukan asesmen kebutuhan privasi pada semua pasien
yang dirawat di Rumah Sakit Grha Husada mengkaji kebutuhan privasi
pasien pada saat dilakukan pemeriksaan klinis, seperti pemeriksa /
petugas harus sesama jenis atau harus ada pendamping dari keluarga,
serta kerahasiaan identitas pasien. Mengkaji kebutuhan privasi pasien
saat dilakukan perawatan di ruang rawat inap, meliputi : apakah pasien
bersedia dikunjungi, siapa saja yang boleh mengunjungi pasien dan
kerahasiaan tentang penyakitnya. Jika ada hal-hal yang diminta oleh
pasien maka perawat harus mencatat di staus rekam medis pasien.
 40

3.10.7 Asesmen Anak

Asesmen anak ini dilakukan pada pasien dengan umur 29 hari sampai
dengan 18 tahun. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis
karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara
verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang dilindungi. Tahapan asesmen anak berupa :
 Riwayat kesehatan.
 Keadaan umum :
a. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b. Tonus otot : normal, meningkat, menurun / fleksi
c. Respon kepada orang tua / pengasuh : gelisah, menyenangkan
 Kepala :
a. Tanda trauma
b. Ubun ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
 Wajah :
a. Pupil : ukuran , kesimetrisan, reflex cahaya
b. Hidrasi : air mata, kelembapan mukosa mulut
 Hidung :
Adakah kelainan di hidung, apakah terpasang NGT beserta tanggal
pemasangan dan nomer NGT, apakah terpasang oksigen nasal.
 Leher : kaku kuduk.
 Dada :
a. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b. Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun. Simetris kiri dan
kanan, ronki mengi (wheezing) ; bunyi jantung : regular, kecepatan,
murmur
 Abdomen : distensi, kaku, nyeri , hematoma
 Anggota gerak :
a. Nadi brakialis
b. Tanda trauma
c. Tonus otot, pergerakan simetris
d. Suhu dan warna kulit, capillary refill
 41

 Pengkajian khusus anak

Riwayat imunisasi, riwayat tumbuh kembang, reaksi hospitalisasi.

3.10.8 Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologis awal digunakan sebagai dasar
untuk memantau kondisi pasien selanjutnya .tahapan asesmen berupa :
─ Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha nafas)
─ Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
─ Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
─ Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal ( curiga cedera spinal)
─ Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri: pada anak kecil. GCS sulit
dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal dan tangisan normal.
Glascow Coma Scale

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat
 42

3.10.9 Asesmen Neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan bayi sesaat setelah dilahirkan
bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi. Asesmen neonatus
ini dilakukan pada pasien sejak dilahirkan sampai dengan umur 28
hari.Tahapan asesmen neonatus meliputi :
a) Identitas
Nama ayah dan ibu,umur,alamat,nomer telepon,riwayat pernikahan.
b) Riwayat kehamilan dahulu
c) Riwayat penyakit ibu dan pengobatannya
d) Riwayat keluarga
Adakah alergi, gemelli, merokok, penyakit ayah, golongan darah ibu
dan ayah, serta rhesus darahnya.
e) Riwayat persalinan
f) Keadaan bayi
Melihat baik buruknya bayi saat dilahirkan menggunakan APGAR
score, mengukur berat dan panjang badan, lingkar kepala dada
lengan, bagaimana reflek bayi, penggunaan ASI eksklusif, IMD serta
TTV
g) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi : kulit, kepala dan leher, mata telinga serta
hidung, dada, perut, kelamin, anus, ekstremitas
h) Pengkajian nyeri menggunakan skala NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale)
i) Pengkajian resiko jatuh untuk pasien neonates menggunakan skala
Humpty Dumpty. Sedangkan untuk asesmen neonatus medis
pengkajian meliputi :
─ Pemeriksaan fisik kepala, dada, abdomen, ekstremitas, genetalia
─ Downes score
─ Ballard score
─ Kulit, lanugo, lipatan piantar, payudara, daun telinga, genetalia pria
dan wanita.
j) Identifikasi diagnosa masalah potensial dan kebutuhan akan tindakan
segera.
k) Discharge Planning / Rencana Pemulangan Pasien
 43

3.10.10 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan / Psychiatric Disorder

Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di
rawat jalan, rawat inap, maupun Instalasi Gawat Darurat. Pasien dengan
percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsultasikan ke psikiater, disamping
penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical).
Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan harus
dikonsulkan ke psikiater. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan
yang belum dirasa mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh
dokter penanggung jawabnya. Pasien dengan kecurigaan gangguan
psikotik, dengan atau tanpa organic underlying disease perlu dikonsulkan
ke psikiater. Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok).
Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan :
a) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS dr. Soetomo
Surabaya atau RS Jiwa.
b) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau
dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena Rumah Sakit
Grha Husada Gresik tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk
pencegahan bunuh diri.
c) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
d) Pasien dengan kecanduan obat.

3.10.11 Asesmen Kebidanan

Asesmen awal kebidanan pasien rawat jalan meliputi :
─ Tanggal kunjungan
─ Alergi obat
─ Tanda-tanda vital
─ Skala nyeri, menggunakan skala Wong Backer
─ Nutisi (BB, TB, dan BMI)
─ Fungsional, meliputi : alat bantu, prosthesis, cacat tubuh ADL mandiri
atau dibantu, riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
─ Data keluarga, meliputi : identitas suami istri, status perkawinan,
berapa kali menikah, lama pernikahan, pekerjaan
─ Riwayat menstruasi
 44

Menarche pada usia, siklus haid, banyaknya, teratur atau tidak,

lamanya, dismenorrhoe, ANC dimana, HPL, KB
─ Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
─ Masalah / faktor resiko menggunakan score Poeji Rochyati, riwayat
TT
Asesmen medis obstetric meliputi :
─ Pengkajian medis
Anamnesa, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga
─ Pemeriksaan fisik
Kepala / leher, thorak, abdomen, ekstremitas, genetalia eksterna
─ Pemeriksaan penunjang
─ Diagnosis
─ Rencana (Edukasi, diagnostik, terapi, rujukan).

Asesmen awal kebidanan di rawat inap meliputi :

 Tanggal MRS, register
 Identitas pasien, status perkawinan, lama menikah, berapa kali
menikah
 Riwayat kebidanan meliputi : keluhan utama, riwayat kehamilan
sekarang, riwayat penyakit keluarga, riwayat menstruasi, riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas, riwayat alergi, tranfusi, merokok
 Keadaan umum meliputi : kesadaran, GCS, TTV
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan khusus meliputi: TFU, letak, His, DJJ, periksa dalam /
VT
 Pemeriksaan penunjang
 Status fungsional meliputi : nutrisi, eliminasi, aktifitas, pengkajian
nyeri menggunakan skala Wong Backer, pengkajian resiko jatuh
dengan skala Morse
 Kebutuhan komunikasi
 Psikososial dan ekonomi
 Spiritual, menjalankan ibadah atau tidak, persepsi terhadap sakit,
apakah meminta pelayanan spiritual
 45

 Discharge planning
 Identifikasi diagnosa dan kebutuhan tindakan segera

3.10.12 Asesmen Untuk Korban Penganiayaan

Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak
kekerasan fisik diluar kemauannya. Kelompok yang rentan menjadi
korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut
usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisik
tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas
harus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan. Saat
menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan,
maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus
mendapat asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi:
─ Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
─ Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya
untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya.
─ Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
─ Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama
pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri
(anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan atau
keterbatasan).
─ Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan atau penganiayaan.

3.10.13 Asesmen Sosio Ekonomi Dan Budaya

Asesmen sosio ekonomi budaya dilakukan oleh dokter,perawat dan
petugas administrasi Rumah Sakit Grha Husada Gresik. Asesmen
sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
─ Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan, jaminan administrasi
yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk Keluar.
 46

─ Melakukan anamnesis langsung (auto-anamnesis) maupun tidak

langsung (alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang
berkaitan dengan kemampuan & kemauan pasien untuk kelanjutan
proses pengobatannya.
Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana
penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio ekonomi
budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio ekonomi budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
a. Melakukan asesmen langsung dan mendokumentasikan dalam form
asesmen keperawatan.
b. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien.

Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi

kelengkapan administrasi dari pasien. Pada asesmen sosial, ekonomi,
budaya pasien rawat inap dan initial asesmen pasien rawat jalan perlu
ditanyakan pula :
a. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
b. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi
(membaca, mendengar atau meihat).
c. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia
layanan (dokter atau perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa
yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan
mencari keluarga pasien atau staf Rumah Sakit Grha Husada yang
mampu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau
walinya.
d. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien
anak-anak atau kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka
pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan ke wali pasien
tersebut.
e. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya atau kepercayaan yang
dianut yang berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk
menanyakan adanya obat-obat alternatif yang dikonsumsi atau
dilakukan selama perawatan.
 47

3.10.14 Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat

Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
─ Alkohol.
─ Nikotin.
─ Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam).
─ Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon).
─ Amfetamin dan Metamfetamin.

Identifikasi populasi beresiko :

─ Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter atau perawat melihat rekam medik untuk melihat
riwayat obat-obatan pasien).
─ Dokter/perawat baik/IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat
atau meminta peningkatan dosis.
─ Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
─ Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
─ Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian
dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
─ Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan
asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
a. Berapa banyak merokok? minum alkohol?
b. Jika drug abuse : obat apa yang digunakan? darimana
didapatkan?
c. Sejak usia berapa?
d. Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e. Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok atau
konsumsi alkohol atau obat?
 48

─ Bila ditemukan populasi beresiko, pasien dibuatkan rujukan ke

psikiater untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut. Penanganan
meliputi :
a. Psikoterapi.
b. Medikamentosa.
c. Konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi
(injecting drug users/IDUs).
─ Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam
medik.

3.10.15 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi

Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat
berakibat pada tidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan
komunikasi yang mungkin terjadi adalah :
a. Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu,
maupun buta (blindness).
b. Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat),
misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka
keluarga pasien diminta memberi informasi mengenai bagaimana
komunikasi sehari-hari di rumah yang efektif dilakukan. Siapa keluarga
atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif dengan
pasien.
Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode
utama untuk asesmen, dan dalam hal pasien bisu atau tuli, maka
komunikasi tertulis merupakan salah satu alternatif pertama untuk
asesmen.
Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi
dengan bahasa isyarat untuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada
pada saat itu tidak dapat berkomunikasi, maka Rumah Sakit Grha
Husada mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses
komunikasi atau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu
berkomunikasi hadir di Rumah Sakit Grha Husada, kecuali dalam
keadaan life saving.
 49

Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan

sebatas dokter menganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat
dipercaya (reliable). Dan perlu dilakukan konfirmasi dengan keluarga
mengenai hasil asesmen tersebut.
 50

BAB 4
DOKUMENTASI

Terlampir Lembar Rekam Medis Nomor :

1. RM 02-02.2 : Asesmen awal medis pasien IGD
2. RM 02a.1-02a.2 : Asesmen awal keperawatan pasien IGD
3. RM 02d.2 : Asesmen awal pasien rawat jalan
4. RM 02b.1 : Asemen ulang pasien resiko jatuh dewasa
5. RM 02d.1 : Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan
6. RM 02b.2 : Asesmen ulang pasien resiko jatuh anak
7. RM 04a.1-04a.5 : Asesmen awal keperawatan rawat inap anak
8. RM 04a.6-04a.11 : Asesmen awal keperawatan rawat inap dewasa
9. RM 04h.12- :
Asesmen awal keperawatan rawat inap geriatri
04h.16
10. RM 2e.4 : Asemen awal keperawatan pasien hemodialisa
11. RM 02b.3 : Asemen ulang pasien resiko geriatri
12. RM02c.1-02c3 : Asesmen awal kebidanan IGD
13. RM 02f.1-02f.2 : Asesmen awal pasien rawat jalan kebidanan
14. RM 02f.3-02f.4 : Asesmen ulang rawat jalan kebidanan
15. RM 02g.1 : Asesmen awal pasien rawat jalan gigi
16. RM 02g.2 : Asesmen ulang pasien rawat jalan gigi
17. RM 02h.1 : Asesmen awal tumbuh kembang
18. RM 04g1.04g.2 : Asesmen awal pasien tahap terminal
19. RM 004d.3 : Asesmen ulang nyeri anak
 51

─ ASESMEN AWAL IGD

52
53
 54

─ ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD

 55

─ ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

 56

─ ASEMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH DEWASA

 57

─ ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

58
 59

─ ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH ANAK

 60

─ ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK

61
62
63
64
 65

─ ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA

66
67
68
69
70
 71

─ ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI

72
73
74
75
76
 77

─ ASEMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA

78
 79

─ ASEMEN ULANG PASIEN RESIKO GERIATRI

 80

─ ASESMEN AWAL KEBIDANAN IGD

81
 82

─ ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN KEBIDANAN

83
84
 85

─ ASESMEN ULANG RAWAT JALAN KEBIDANAN

 86

─ ASESMENAWAL PASIEN RAWAT JALAN GIGI

 87

─ ASESMEN ULANG PASIEN RAWAT JALAN GIGI

 88

─ ASESMEN AWAL TUMBUH KEMBANG

 89

─ ASESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL

 90

─ ASESMEN ULANG NYERI ANAK