SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT .......................

Nomer : …./Kpts/Ka.RSSG/2013

TENTANG
KEBIJAKAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit ..............., maka diperlukan penyelenggaraan Kebijakan
Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan
b. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan penjelasan
Hak Pasien Dalam Pelayanan dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit ........................
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Penjelasan
Hak Pasien Dalam Pelayanan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit .................. .

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
6. Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor Y.M
0.2.04.3.5.2504 tanggal 10 Juni 1997 tentang Pedoman Hak
dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
 Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis

M E M U T U S K AN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TENTANG

KEBIJAKAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT ..........................
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan penjelasan Hak Pasien Dalam
Pelayanan di Rumah Sakit ..................... sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
Kedua : Kebijakan penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan ini
dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
pasien di Rumah Sakit .....................
Ketiga : Kebijakan penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan Direktur Rumah Sakit
Keempat : Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat
keputusan ini akan diatur kemudian
Relima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 5 Juni 2013
RUMAH SAKIT .......................
Direktur,

dr .......................................
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit ....................
Nomor : 071/Kpts/Ka.RSSG/2013
Tanggal : 11 Juni 2013

KEBIJAKAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT ....................................

1. Rumah Sakit Semen Gresik bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan
hak pasien dan keluarga sesui UU RI No 44 Tahun 2009.
2. Setiap pasien dan keluarga harus dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti,
hasil pelayanan dan pengobatan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
3. Penjelasan oleh DPJP dilaksanakan melalui Farmat DPJP, Format DPI, lembar
informasi secara berkesinambungan sesuai perkembangan penyakitnya
4. Pasien dan keluarga dijelaskan waktu /rencana penjelasan yang akan dilakukan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) oleh staf keperawatan
5. Pasien dan keluarga dijelaskan terkait hak mereka untuk menerima atau menolak tidak
melanjutkan pengobatan dan diberikan penjelasan tentang konsekwensi serta akibat
dan manfaat, alternative pelayanan/pengobatan dari tindakan tersebut serta rencana
pelaksanaann pemberian informed consent dan proses pengambilan keputusan oleh
pasien atau keluarga oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
6. Pasien dan keluarga atau mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses pelayanan termasuk diberikan kesempatan untuk
memutuskan bersama dengan pasien
7. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) harus mengikut sertakan keluarga dalam
proses awal perencanaan merujuk pasien atau pemulangan

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 11 Juni 2013
RUMAH SAKIT .............................
Direktur,

dr ..........................