PEDOMAN PELAYANAN

KLINIS REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

TAHUN 2023
 PENETAPAN KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
NOMOR : ................................
TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

Menimbang : a. bahwa klinik dalam memberikan pelayanan kesehatan

umum dan spesifik yang profesional, bermutu dan akuntabel
memerlukan adanya rekam medis yang berisi catatan,
dokumen, identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pengobatan lain yang telah diberikan kepada pasien;
b. bahwa petugas pelayanan klinis wajib mengisi rekam medis
untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan pasien terhadap terapi dan asuhan yang
diberikan;
c. bahwa berdasakan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan kepala klinik tentang isi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/2008
tentang Rekam Medis;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan Statistik
Internasional mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh.
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB
POLDA JATIM TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
METODE IDENTIFIKASI

Kesatu : Rekam medis yang berisi tentang catatan, dokumen, identitas,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pengobatan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Ditetapkan di : SURABAYA
Kedua : Menetapkan isi rekam medis yang harus tertulis di dalam rekam
Tanggal : 9 september 2021
medis sebagaimana lampiran dan merupakan bagian yang tidak
KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB
terpisahkan dalam keputusan ini.
POLDA JATIM
Ketiga : Keputusan ini
berlaku sejak
tanggal dr. NIKEN WULANDARI.A
ditetapkan NIP. 0197707072003122004
dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagiamana mestinya.
 LEMBAR PENGESAHAN
Pedoman Pelayanan Klinis Rekam Medis Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim telah dibaca dan disahkan pada tanggal Januari 2023.

KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

dr. NIKEN WULANDARI ADI PUTRI, MM

PEMBINA NIP. 197707072003122004
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita semua sehingga kami berhasil
menyusun buku Pedoman Pelayanan Ruang tindakan Klinik Pratama Satbrimob
Polda Jatim.
Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim sebagai sarana pelayanan kesehatan
tingkat pertama dituntut agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu,
akuntabel dan transparan kepada masyarakat, khususnya mendapatkan jaminan
kesehatan bagi pasien.
Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat semua pelayanan
kesehatan di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dan sangat bermanfaat bagi
aspek administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi,
perencanaan, serta pemanfaatan sumber daya.
Penghargaan dan ucapan terimakasih kami sampaikan kepada Kepala Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim dan semua yang telah berpartisipasi aktif mulai dari
proses penyusunan sampai dengan penerbitan pedoman. Semoga buku pedoman ini
memberikan manfaat bagi peningkatan mutu layanan di Klinik Pratama Satbrimob
Polda Jatim.
Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu kami
sangat berharap atas saran, koreksi dan masukannya untuk pembenahan
kedepannya demi penyempurnaan buku pedoman ini sangat kami harapkan.
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua dalam upaya meningkatkan mutu
layanan di klinik pratama satbrimob Polda Jatim.
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................iv
KATA PENGANTAR.....................................................................................................v
DAFTAR ISI.................................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................................1
B. TUJUAN.......................................................................................................................................1
C. SASARAN PEDOMAN..................................................................................................................1
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN......................................................................................................2
E. BATASAN OPERASIONAL.............................................................................................................2
BAB II............................................................................................................................3
STANDAR KETENAGAAN..........................................................................................3
2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA.........................................................................................................3
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN.............................................................................................................3
2.3 JADWAL KEGIATAN..........................................................................................................................3

BAB III...........................................................................................................................4
FASILITAS................................................................................................................................................4
3.1 DENAH RUANG...................................................................................................................................4
3.2 STANDAR FASILITAS........................................................................................................................4
4.1 LINGKUP KEGIATAN.........................................................................................................................6
4.2 METODE................................................................................................................................................6
4.3 LANGKAH KEGIATAN.......................................................................................................................6

BAB V.........................................................................................................................11
LOGISTIK...............................................................................................................................................11
BAB VI........................................................................................................................12
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN....................................................................................................12
BAB VII.......................................................................................................................13
KESELAMATAN KERJA...........................................................................................................................13
BAB VIII......................................................................................................................14
PENGENDALIAN MUTU.........................................................................................................................14
BAB IX........................................................................................................................15
PENUTUP..............................................................................................................................................15
REFERENSI................................................................................................................16
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Klinik, penyelenggaraan rekam
medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya
pelayanan tersebut. Rekam medis sangat mendukung bukan hanya
untuk menyelenggarakan proses instrumen yang penting dalam menangani
masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit kurang berhasil dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang di harapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen medis
seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di klinik berdasarkan
rentetan aktivitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan mengunjungi klinik.
Informasi tersebut akan di jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan kesehatan maupun tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang
pasien yang datang ke klinik.
Unit rekam medis mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh sumber daya
dan fasilitas rekam medis, pengkodean, penyimpanan serta pemantauan pelaksanaan rekam
medis. Revisi dilakukan dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
di bidang rekam medis.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat, cepat, nyaman dan terjangkau.
2. Tujuan Khusus
Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi:
1. Pencatatan data identitas umum/sosial pasien
2. Data medis antara lain:
- Anamnesa, pemeriksaan fisik
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Diagnose
- Tindakan dan hasil pelayanan medis

C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran pedoman ini adalah PPA di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis,
dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam
medis.
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
Lingkup pedoman pelayanan Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim ini adalah:
1. Penyusunan Rekam Medis
2. Penyimpanan Lembar Rekam Medis
3. Penomoran Rekam Medis
4. Penggunaan Symbol Dan Bahaya
5. Pengisian Rawat Jalan
6. Pengeluaran Rekam Medis
7. Pengembalian Rekam Medis
8. Pendaftaran Pasien Baru
9. Pendaftaran Pasien Lama
10. Pendaftaran Pasien Online
11. Pemusnahan Rekam Medis
12. Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
13. Menilai Kelengkapan Rekam Medis
14. Keamanan Rekam Medis
15. Alur Pelayanan Pasien
16. Kartu Berobat
17. Pendelegasian Wewenang
18. Permintaan data Rekam Medis

E. BATASAN OPERASIONAL
Berdasarkan Keputusan penanggungjawab klinik: …………… tentang kebijakan
pelayanan klinis di klinik. Rekam medis dalam artian sederhana rekam medis hanya
merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi
jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks
tidak hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
memberikan seorang pasien yang dating di Klinik.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA

Petugas pengelola Rekam Medis Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim terdiri
dari:
Petugas Rekam Medis merangkap dengan Pendaftaran
Syarat : Tenaga kesehatan ( Bidan, perawat, dll yang mendapatkan pelatihan Rekam
Medis )
Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis Klinik
mengajukan tambahan tenaga pengelola Rekam Medis dengan kompetensi D3
Rekam Medis.

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN

Adapun distribusi ketenagaan di Ruang Rekam Medis Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim adalah sebagai berikut :

No Jenis Petugas Jumlah Lulusan

Nakes yang sudah
1 Perawat/ Bidan 3 mendapat
pelatihan RM
Jumlah Petugas 3

2.3 JADWAL KEGIATAN

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

NO Hari Jam BPJS

1. Pagi 08.00-12.00
2. Sore 17.00-21.00

BAB III
FASILITAS
3.1 DENAH RUANG

3.2 STANDAR FASILITAS

Petunjuk penyimpanan Rekam Medis, pada deretan map-map Rekam Medis

yang disimpan di rak harus diberi tanda petunjuk nomor Rekam Medis guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan Rekam Medis. Ketentuan
kerja dan prosedur penyimpanan lainnya :
1. Keselamatan
a. Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan Rekam
Medis
b. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembapan, pencegahan
debu dan pencegahan bahaya kebakaran (APAR).
c. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan
akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
d. Rekam Medis Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim adalah berkas yang
telah terisi data pasien meliputi:
1) Status pasien (status poli umum, ruang pelayanan gigi dan mulut,
KIA/KB, UGD)
2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
3) Hak dan kewajiban pasien
2. Kelengkapan Rekam Medis
a. Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
 b. Kartu kunjungan berobat
c. Buku register kunjungan
d. Lembar Status/ Rekam Medis
e. Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/ perorangan
f. Buku ekspedisi Rekam Medis
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Penyelenggaraan Rekam Medis di jam pelayanan selain dilakukan oleh
petugas pendaftaran juga dibantu oleh petugas tenaga kesehatan yang lain sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan. Sedangkan penyelenggaraan Rekam Medis
diluar jam buka dilakukan oleh perawat/bidan sesuai jadwal jaga yang bertugas di
jadwal tersebut.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 LINGKUP KEGIATAN

Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis
4. Rekam Medis menjadi milik klinik
5. Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

4.2 METODE
1. Identifikasi pasien di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim menggunakan
identitas/tanda pengenal diri berupa Kartu kunjungan berobat KTP atau identitas lain
serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai
dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan
berobat yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien.

4.3 LANGKAH KEGIATAN

1. Tata Cara Pendaftaran di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim:
a. Syarat:
1) Pasien lama menunjukkan:
a) Kartu kunjungan berobat klinik
b) Kartu BPJS bagi peserta KIS (Kartu ASKES, atau BPJS bagi pasien yang
belum mendapat kartu KIS baru)
2) Pasien baru menunjukkan:
a) KTP atau KK untuk mengetahui nama dan alamat yang jelas
b) Persyaratan kartu seperti pada pasien lama, kecuali poin a angka 1)
c) Kartu BPJS/ KIS.
3) Pasien online:
 a) Memperoleh nomor urut antrian lalu di serahkan ke petugas serta berkas
untuk memperoleh verifikasi
b) Pasien menyerahkan identitas KTP atau BPJS untuk di cari Rekam Medis
nya
c) Petugas mengambil Rekam Medis lalu di rhkn ke Poli yang di tuju
b. Jam buka pelayanan pendaftaran
Senin s/d Jum’at : 08.00– 12.00 wib
15.00– 21.00 wib
2. Penomoran Rekam Medis
Penomoran secara manual sesuai urutan pada buku pasien untuk setiap unit
pelayanan kesehatan Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
Tujuan penomoran Rekam Medis ;
1. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas Rekam Medis Pasien
2. Menunjukan kemana / dimana Rekam Medis seorang pasien disimpan
3. Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjadi
duplikasi Rekam Medis
4. Sumber nomor berasal dari tahun dan nomor urut
Contoh : 20-0001
3. Penulisan Nama
Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang
bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KK), didahului perkataan Nn
(nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny
(nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn (tuan) untuk pasien laki-
laki dewasa. Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun. Untuk pasien
yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM)
maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-
lain ditulis di belakang nama setelah tanda koma.
Contoh : Nn. Khairul
Tn. Kurnia Khaliq
Ny. Faizatur Rajni, dr
Tn. Ali Usman, H
An. Anisya
4. Kelengkapan Isi Dan Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat Rekam Medis.
b. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi Rekam Medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
 membuat atau mengisi Rekam Medis atas perintah atau pendelegasian secara
tertulis dari dokterdan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
c. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
d. Rekam medis harus dibuat secara tertulis dan jelas sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
e. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis,
tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga
rekam medis dan setiap orang yang berkepentingan
f. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainya
g. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
1) Sampul Rekam Medis meliputi:
a. Nomor Rekam medis
b. Nama pasien
c. Tanggal lahir
d. Alamat
e. Nomor BPJS
f. Status BPJS (POLRI, TNI, ASN, keluarga, mandiri)
g. Kunjungan tahunan
2) Formulir rawat jalan
a. Nama pasien
b. NIK
c. Tempat tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Alamat
f. Agama
g. Status perkawinan
h. Jenis pembayaran
i. No. bpjs
j. Pekerjaan
k. Pendidikan terakhir
l. No. telepon
m. Nama ortu/ suami / istri
n. No. telepon (keluarga)
h. Pengkajian awal
 3) Isi pengkajian awal
a. Petugas menanyakan Riwayat kesehatan
b. Petugas melakukan pemeriksaan fisik seperti kesadaran , tekanan
darah, RR, GCS, nadi, suhu
c. Memeriksa sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler
d. Sistem persyarafan: keluhan pusing, kesadaran, pupil, sklera, kaku
kuduk, kelumpuhan, ganggan persepsi sensori
e. Sistem ekskresi
f. Sistem pencernaan: mulut, abdomen
g. Sistem muskuloskeletal: pergerakan sendi, akral, patah tulang, kekuatan
otot, turgor
h. Sistem reproduksi: tidak di kaji
i. Data psikologis, sosiologis, spiritual
j. Hambatan diri
i. Isi Rekam Medis
4) Isi rekam medis
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa
d. Pemeriksaan fisik
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pelayanan yang di berikan
h. Kasus gigi di lengkapi dengan odontogram
i. Persetujuan tindakan bila di perlukan
j. Hak dan kewajiban pasien
k. Persetujuan penolakan Tindakan medis (Informed consent)
l. Setiap pencatatan ke dalam Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
m. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam
Medis dapat dilakukan pembetulan hanya dengan cara pencoretan,
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

5. Sistem Kode Diagnostik

 Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X, disesuaikan
dengan kemampuan diagnostik Klinik, dan jenis penyakit yang sering ditemukan di
Klinik. Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik
Klinik dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam
daftar.

6. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis harus ditulis dengan Jelas. Penulisan singkatan
menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang), tdk (tidak), dsb
(dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan
singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

7. Kelengkapan Rekam medis

Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi
pelayanan. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus
dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

8. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis,
di Klinik Satbrimob Polda Jatim disimpan di ruangan yang terkunci
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada
saat petugas melaksanakan pelayanan.
c. Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan
dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
e. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau
memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam
Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Klinik dengan memperhatikan
ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan
yang berlaku.
 f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).

9. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam
Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Kepala Klinik atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

10. Penyimpanan Rekam Medis

a. Ruang penyimpanan Rekam Medis Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab
petugas penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

10. Pemusnahan Rekam Medis

a. Penyusutan Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan Rekam Medis
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan Rekam Medis ke rak file yang
tidak aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
b. Rekam Medis disimpan di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim selama 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
c. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Klinik dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.
 BAB V
LOGISTIK

5.1 LOGISTIK UNTUK ADMINISTRASI PELAYANAN:

Form – Form :
a. Nomor antrian
 Manual
 Pcare BPJS / online BPJS
b. Kartu berobat
 Warna oren untuk semua pasien
c. Komputer
d. Printer
e. ATK : Kertas HVS, Bolpoint, pensil, penghapus, tipe X, buku
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam
Medis
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
3. Monitoring secara berkala oleh Tim Mutu Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit
internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh
Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat
dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban,
ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak
penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis

dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim. Sasaran mutu
pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Klinik dan dipantau melalui
monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam
rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Klinik. Setiap adanya
kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim
 BAB IX
PENUTUP

Keberadaan unit Rekam Medis pada suatu Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim sangat penting, hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam
medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis ,
sehingga dapat di gunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan
mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya
Pedoman rekam medis ini di buat guna sebagai pedoman atau panduan
dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis Klinik Satbrimob
Polda Jatim
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Klinik dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Klinik Pratama Satbrimob
Polda Jatim.
 REFERENSI

Peraturan Menteri Kesahatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia : Jakarta

Hatta, G. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: UI-Press

KARS. 2012. Standar Rekam Medis. Jakarta

Pamungkas WT., Marwati T., Solikha. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian

Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Jurnal Kesehatan Masyarakat UAD Vol 4 No 1: (Hal 21), Januari 2010.
ISSN: 1978-0575
 LAMPIRAN

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Hasil pemeriksaan BB Berat badan
TB Tinggi badan
N Nadi
RR, Rr Respiratory rate
S Suhu
TD Tekanan darah
DS Data subyektif
DO Data obyektif
GCS Glasgow coma scale
CRT Capillary Rrefill Time
JVP Jugularis Vena Pressure
ADL Activity Daily Living
TIK Tekanan Intra Kranial
BU Bising usus
BAK Buang air kecil
APS Atas permintaan sendiri
BAB Buang air besar
2. Kolom identitas RM, MR Rekam medis/ medical
record
L Laki-laki
P Perempuan
Tgl Tanggal
KK Kartu keluarga
NIK Nomor induk kependudukan
3. Diagnosis
1. Poli umum, UGD ISPA Infeksi saluran pernafasan
atas
DM Diabetes mellitus
TB Tuberculosis
HT Hipertensi
GE Gastroenteritis
 OF Observasi febris
OA Osteoarthritis
HHD Hipertensive heart disease
PJK Penyakit jantung koroner
Bapil Batuk pilek
CRF Chronic renal failure
GGK Gangguan ginjal kronis
CVA Cerebrovascular accident
MRS Masuk rumah sakit
KRS Keluar rumah sakit
Gtl gatal
2. Poli KIA/ KB Letsu Letak sungsang
DJJ Detak jantung janin
HPHT Hari pertama hari terakhir
HPL Hari perkiraan libur
KEK Kekurangan energi kalori
MTBM Manajemen terpadu bayi
muda
MTBS Manajemen terpadu balita
sehat
IUD Intra uterine device
ABPK Alat bantu pengambilan
keputusan
AKBK Alat kontrasepsi bawah kulit
MOP Medis operasi pria
MOW Medis operasi wanita
AKDR Alat kontrasepsi dalam
rahim
KP ASI Kelompok pendukung ASI
IMD Inisiasi menyusui dini
PASI Pengganti air susu ibu
MP ASI Makanan pendamping ASI
ASI Air susu ibu
KSPR Kartu scor poedji rochati
KRST Kehamilan resiko sangat
tinggi
 KRT Kehamilan resiko tinggi
KRR Kehamilan resiko rendah
BBLR Berat badan lahir rendah
IUFD Intra uterin fetal death
IUGR Intra uterin growth
retardation
CPD Cephalo Pelvic
Disporpotion
KPD Ketuban pecah dini
Lila Lingkar lengan atas
ANC Ante natal care
HEG Hyperemesis gravidarum
PEB Pre eklampsia besar
HPP Haemorhagic post partum
Letli Letak lintang
Letkep Letak kepala
KB Keluarga berencana
Stk Suntik
Kdm Kondom
Mens Menstruasi
IVA Inspeksi visual dengan
asam asetat
Co Coitus
3. Poli gigi GR Gangrene radiks
GP Gangrene pulpa
TLC Tumpat light cure
T.GIC Tumpat glass ionomer
cement
Period Periodontitis
PMK Periodontitis marginalis
kronis
ER Edentulous ridge
Ok Oleh karena
GTSL Gigi tiruan sebagian
lepasan
Kps kapas
 Persist persistensi
Exo /ekso ekstraksi
Obs observasi
DHE Dental health education
TS Tumpatan sementara
Devit devitalisasi
Pulp cap Pulp capping
GMK Gingivitis marginalis kronis
RA Rahang atas
RB Rahang bawah
Abs Abses
OH Oral hygiene
OHIS Oral hygiene index score
HP Hiperemia pulpa
Odontek Odontektomi
t.a.a/ t.a.k Tidak ada apa-apa/tidak
ada kelainan
Ro Rontgen
HPP Hyperemia pulpa profunda
Ka Kanan
Ki Kiri
4. Imunisasi BCG Bacillus calmette querin
DPT Diphtheria pertussis tetanus
OPV Oral polio vaccine
IPV Injectable polio vaccine
HB Hepatitis B
DT Diphtheria tetanus
TT Tetanus toxoid
TD Tetanus diphtheria
HiB Haemophilus influenza type
B
UCI Universal Child
Immunisation
VVM Vaccine vial monitor
WUS Wanita usia subur
BIAS Bulan imunisasi anak
 sekolah
ADS PID Autodissable Syringe Prefill
Injection Device
HS Heat sensitive
FS Freeze sensitive
PD3I Penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi
KIPI Kejadian ikutan pasca
imunisasi
IDL/IMUNDOSKAP Imunisasi dozan lengkap
Freeze TAE Alat pemantau suhu dingin
5. Farmasi Antal Antalgin 500 mg tab
Asmef Asam mefenamat 500 mg
tab
Kadik Diklofenak Kalium 50 mg
tab
Nadik Diklofenak Na. 50 mg tab
Ibu Ibuprofen 400 mg tab.
Melox Meloxicam 7,5 mg tab
Metoklo Metoklopramid 10 mg
Pamol Parasetamol
Pirox Piroksikam 20 mg tab
Alop / Alup Alopurinol 100 mg
Cloretil Etil Klorida semprot
Diaz Diazepam
Haldol Haloperidol 1.5 mg tab
CPZ Klorpromazin HCl 100 mg
tab
TFP Trifluoperazine 5 mg tab
THD Triheksifenidil 2 mg
Amitrip Amitriptilin HCl 25 mg
ISDN Isosorbit Dinitrat 5 mg
Nifed Nifedipin 10 mg
Amlo Amlodipin 5 mg
Capto Captopril 25 mg
Furos Furosemid 40 mg
Dexa Deksamethason
Efed Efedrin HCl 25 mg
Metilpred Methylprednisolon 4 mg
Pred Prednison 5 mg
Salbut Salbutamol 2 mg
Ambrox Ambroxol HCl 30 mg
GG Gliseril Guayakolat 100 mg
Protex Protexinal
Trem Tremenza tab
Antas Antasida
Cimet Cimetidin 200 mg
Omz Omeprazole kap 20 mg
Ranit Ranitidin
PZ Na. Klorida 0,9% infus
RL Ringer Laktat infus
Brax Braxidin tab
Eks. Bel Ekstrak Belladona 10 mg
CTZ / Ceter / Cetir Cetirizine tab 10 mg
Difen / Drill Difenhidramin inj
CTM Klorfeniramin Maleat 4 mg
D10% Glukose 10% infus 500 ml
D40% Glukose 40% inj 25 ml
D5% Glukose 5% infus 500 ml
PTU Propiltiourasil 100 mg
Gliben Glibenklamid 5 mg
As.Folat Anemolat tab / Asam folat
tab
Vit. C / C Asam Askorbat 50 mg
Glucos Glucosamin tab
Kalk Kalsium Laktat 500 mg
NS / NB Neurosanbe
B6 Piridoksin 10 mg (Vit. B6)
B12 Sianokobalamin tab
B1 Tiamin HCl 50 mg (Vit. B1)
tab
BC Vit. B kompleks
Amox Amoksisilin
Ampi Ampisilin
Cefad Cefadroxil 500 mg
Cefix Cefixime kapsul 100 mg
Cefo Cefotaxime injeksi 1 g
Ceftri Ceftriaxone injeksi 1 g
Cipro Ciprofloxacin 500 mg
Colsan Colsancetine inj
Eri / Eritrosin Eritromisin 500 mg
Klinda Klindamisin 300 mg
Kloramp Kloramfenikol 250 mg
Kotrim Kotrimoksasol
Levo Levofloksasin 500 mg
Tetra Tetrasiklin 500 mg
Thiamp Thiamphenikol 500 mg
Grivin Griseofulvin 125 mg
Keto Ketokonazol 200 mg
Etamb Etambutol 500 mg tab salut
PZA Pyrazinamid 500 mg
Rifam Rifampisin 450 mg
Alkohol Etanol 70% (100 ml)
Perhidrol H2O2 3%
Betadin Povidon Iodida larutan 10%
Metro Metronidazol 500 mg
Fe Besi (II) Sulfat tab
B12 inj. Sianokobalamin inj (Vit. B
12)
Vit. K Fitomenadion
MgSO4 Magnesium Sulfat
Metergin Metilergometrin 0,125 mg
Papav / PPV Papaverin 40 mg
Betason Betametason krem 0,1%
Hidro Hidrokortison krem 2,5%
Genta Gentamisin salep kulit
0,1%
Oksi / Oxy Oksitetrasiklin HCl sk 3%
 Keto salep Ketokonazol cream 2%
Mico salep Miconazol cream 2%
Genta TM. Gentamisin Sulfat 0,3% t.m
Kloramp TM. Kloramfenikol 0,5% t.m
Fenol TT Fenol gliserol 10% t.t
AH. supp Anti Hemoroid supp
Dimen Dimenhidrinat 50 mg
Domp Domperidon
Ondan Ondansetron
Gemfi Gemfibrozil kapsul 300 mg
Simvas Simvastatin tab 10 mg
Albotyl Polikresulen (Metakresol)

TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS
Tanda tangan dilakukan pada :
1. Konfirmasi setelah advis on call sebelumnya oleh dokter
2. Form Rujukan eksternal
3. SK (surat keputusan)
Paraf dilakukan pada :
1. Saat pemeriksaan rutin di Rekam Medis
2. Rujukan Intern