BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO

1. Pengkajian
a. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada pasien
vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap
munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo.

c. Riwayat kesehatan yang lalu

Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor
otak. Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal antibiotik, aminoglikosid,
antikonvulsan dan salisilat.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau
riwayat penyakit lain baik

e. Aktivitas / Istirahat
 Letih, lemah, malaise
 Keterbatasan gerak 
 Ketegangan mata, kesulitan membaca
 Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala.
 Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau
karena perubahan cuaca.
f. Sirkulasi
 Riwayat hypertensi
 Denyutan vaskuler, misal daerah temporal.
 Pucat, wajah tampak kemerahan.
g. Integritas Ego
 Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
  Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi
 Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala
 Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik).
h. Makanan dan cairan
 Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang,keju,
alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus,hotdog, MSG
(pada migrain).
 Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
 Penurunan berat badan5.
i. Neurosensoris
 Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
 Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke.
 Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus.
 Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis.
 Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
 Perubahan pada pola bicara/pola pikir 
 Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.
 Penurunan refleks tendon dalam
 Papiledema.

j. Nyeri/ kenyamanan
 Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal
migrain,ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis.
 Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.
 Fokus menyempit
 Fokus pada diri sendiri
 Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah.
 Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.
k. Keamanan
 Riwayat alergi atau reaksi alergi
  Demam (sakit kepala)
 Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
 Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus).8.
l. Interaksi sosial
 Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan
dengan penyakit.
m. Penyuluhan / pembelajaran
 Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga
 Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein. Kontrasepsioral/hormone,
menopause.
n. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Pemeriksaan Persistem
1) Sistem persepsi sensori
Adakah rasa tidak stabil, disrientasi, osilopsia yaitu suatu ilusi bahwa
benda yang diam tampak bergerak maju mundur.
2) Sistem Persarafan
Adakah nistagmus berdasarkan beberapa pemeriksaan baik manual
maupun dengan alat.
3) Sistem Pernafasan
Adakah gangguan pernafasan
4) Sistem Kardiovaskuler
Adakah terjadi gangguan jantung
5) Sistem Gastrointestinal
Adakah Nausea dan muntah
6) Sistem integumen
7) Sistem Reproduksi
8) Sistem Perkemihan
9) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Adakah kecemasan yang dia lihatkan oleh kurangnya pemahaman
pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan dan prognosa.
b) Pola aktivitas dan latihan
Adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya
vertigo, posisi yang dapat memicu vertigo.
c) Pola nutrisi metabolisme
Adakah nausea dan muntah
d) Pola eliminasi
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola Kognitif dan perseptua
g) Adakah disorientasi dan asilopsia
h) Persepsi diri atau konsep diri
i) Pola toleransi dan koping stress
j) Pola sexual reproduksiPola hubungan dan peran
k) Pola nilai dan kenyakinan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakan kepala.
b. Nausea berhubungan dengan penyakit meniere, labirintitis
c. Defisit self care: toileting, bathing, feeding.
d. Defisit pengetahuan tentang penyakit pengobatan dan perawatan berhubungan
dengan kurangnya paparan informasi.
e. Resiko Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri
terhambat.
f. Nyeri akut berhubungan dengan spasme saraf/ peningkatan intrakranial
 Tgl/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Jam
Keperawatan

Nausea berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Mual dan Manajemen Muntah
selama ....... x 24 jam tingkat nausea
 Gangguan biokimia menurun, dengan kriteria hasil : Observasi
 Gangguan pada esofagus
 Distensi lambung  Nafsu makan meningkat  Identifikasi pengalaman mual dan muntah
 Iritasi lambung  Keluhan mual menurun  Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
 Gangguan pankreas  Perasaan ingin muntah menurun  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
 Peregangan kapsul limpa  Identifikasi penyebab mual dan muntah
 Tumor terlokalisasi  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
 Peningkatan tekanan intrakranial  Monitor mual dan efek menejemen muntah
 Peningkatan tekanan intraabdominal  Peiksa volume muntah
 Peningkatan intraorbital  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Mabuk perjalanan  Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 Kehamilan Terapeutik
 Aroma tidak sedap  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual dan muntah
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual dan muntah
 Stimulus penglihatan tidak menyenangkan  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Faktor psikologis  Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
 Efek agen farmakologis berwarna, jika perlu
 Efek toksin  Bersihkan mulut dan hidung
Dibuktikan dengan :  Berikan cairan yang tidak mengandung karbonisasi minimal
30menit setelah muntah
DS:  Berikan dukungan fisik saat muntah (membantu membungkuk
atau menundukkan kepala)
Tanda Mayor Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Mengeluh mual  Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang
 Merasa ingin muntah mual
 Tidak berminat makan  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 …………………………………….  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
Tanda Minor mual dan muntah
 Merasa asam di mulut Kolaborasi
 Sensasi panas/dingin  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
 Sering menelan
DO:
Tanda Minor

 Saliva meningkat
 Pucat
 Diaforesis
 Tgl/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Jam
Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan :
 Agen pencedera fisiologis (misal :
Inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (misal :
terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (misal : abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)
Dibuktikan dengan
DS:
Tanda mayor
 Px mengeluh nyeri
 Skala nyeri…………………
DO:
Tanda Mayor
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (misal waspada, posisi
menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Tanda Minor
 Tekanan darah & pola napas berubah
TD:.............., Nadi:...........,
RR:.................
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.......x 24 jam nyeri menurun, dengan
kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Dewasa : 60-100x/menit
 Anak : 80-150x/menit
 Bayi : 120-150x/menit
 Frekuensi napas membaik
 Dewasa : 12 – 20x/menit
 Anak : 20 -30 /menit
 Bayi : 30 - 40/menit
 Tekanan darah membaik
120/80 mmHg
Managemen nyeri & pemberian analgetik
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer dan efektifitas analgesik yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Terapi Musik  Kompres hangat  Kompres dingin
 Relaksasi  Distraksi  Aroma terapi
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri, efektifitas dan efek samping
obat
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan

Jam Keperawatan

Risiko jatuh dibuktikan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.......x 24 jam Pencegahan Jatuh
tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil: Observasi
 Riwayat jatuh  Hitung risiko jatuh dengan menggunakan morse fall scall untuk
 Penggunaan alat bantu berjalan  Tidak ada kejadian jatuh dari tempat tidur dewasa, humpty dumpty untuk anak anak dan sidney score
 Penurunan tingkat kesadaran  Tidak ada kejadian jatuh saat berdiri untuk geriatri
 Perubahan fungsi kognitif  Tidak ada kejadian jatuh saat duduk  Identifikasi risiko jatuh sesuai kebutuhan : risiko tinggi setiap
 Hipotensi ortostatik  Tidak ada kejadian jatuh saat berjalan shift, risiko rendah setiap 12 jam, dan risiko rendah setiap 24
 Perubahan kadar glukosa darah  Tidak ada kejadian jatuh saat di kamar mandi jam
 Anemia  Identifikasi faktor lingkungan yang menyebabkan jatuh
 Kekuatan otot menurun Terapeutik
 Gangguan keseimbangan  Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
 Gangguan penglihatan  Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
 Neuropati terkunci
 Efek agen farmakologis  Pasang handrall tempat tidur
 Usia ≥ 60 tahun (pada dewasa)  Tempatkan pasien risiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
atas ≤ 2 tahun (pada anak) perawat dari nurse station
 ....................................  Gunakan alat bantu berjalan (mis.kursi roda, walker)
 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Anjurkan mengunakan alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkosentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
 Ajarkan cara menggunakan bel panggil untuk memanggil
perawat
 Tgl/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Jam
Keperawatan

Defisit Nutrisi dengan :
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Faktor ekonomi (finansial tidak
mencakup)
 Faktor psikologi (stres, keengganan
untuk makan)
Dibuktikan dengan :
DS:
Tanda Minor
 Cepat kenyang setelah makan
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun
DO:
Tanda Mayor
 Berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal
Tanda Minor
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x 24
jam status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
 porsi makanan meningkat
 berat badan membaik
 indeks massa tubuh (IMT) membaik
 nafsu makan meningkat
Manajemen Nutrisi dan Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor adanya mual muntah
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika pelu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Jelasakan jenis makanan yang bergizi tinggi
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan, jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
 Daftar Pustaka

Kang L S,. Pengobatan Vertigo dengan Akupunktur, Cermin Dunia Kedokteran No. 144,
Jakarta, 2004.
Price, S.A., & Wilson, L.M. (2006). Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses
penyakit.Vol.2. Jakarta: EGC.
Sherwood, L. (2001). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem, Ed: 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner &
Suddarth, vol:3. Jakarta: EGC