LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan
refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam
lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia.
Dyspepsia merupakan kumpulan/gejala klini yang terdiri dari rasa tidak enak /
sakit di perut bagian atas yang menetap / mengalami kekambuhan .Dispepsia merupakan
kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri uluhati, mual, muntah, kembung,
rasa penuh, atau cepat kenyang dan sendawa.
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu
hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa. Sindrom
dyspepsia merupakan kumpulan gejala yang sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa
nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh, serta mual-mual.Batasan dispepsia terbagi atas
dua yaitu:
a) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
b) Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dyspepsia fungsional tanpa disertai
kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi ( teropong saluran pencernaan).

Laporan pendahuluan dyspepsia 1

 2. Etiologi

Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid reflux, asam
lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang
membentang dari faring ke dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di dada.
Beberapa obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia.
Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia antara lain:
a. Perubahan pola makan
b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang lama
c. Alkohol dan nikotin rokok
d. Stres,kecemasan dan depresi
e. Tumor atau kanker saluran pencernaan
f. Iritasi lambung

3. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun
cairan.

Laporan pendahuluan dyspepsia 2

 PATHWAY

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stres Nikotin & Alkohol

Merangsang saraf simpati Respon mukosa

N. Ke-V (Nervus Vagus) lambung

Vasodilatasi mukosa gaster Eksfeliasi

(Pengelupasan)
↑ Produksi HCL
di Lambung

HCL kontak dengan

mukosa gaster Ansietas
Mual

Muntah Nyeri
Perubahan pada
status kesehatan

Nyeri Akut

Resiko Kekurangan Kurang Pengetahuan

Ketidakseimbang Volume Cairan
an Nutrisi
Kurang Dari
Kebutuhan

4. Manifestasi Klinik
 a. Nyeri perut ( abdominal discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Nyeri saat lapar
g. Perut kembung
h. Rasa panas di dada dan perut
i. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

5. Test Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan
penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan
penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani,
juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
a) Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam
batas normal.
b) Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran makan.
Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan
bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
c) Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya
normal atau sangat tidak spesifik.
d) USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan
untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak
 menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang
beratpun dapat dimanfaatkan
e) Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia
fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.

6. Penatalaksanaan Medik

a) Penatalaksanaan non farmakologis

1) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
2) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang pedas, obat-obatan
yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
3) Atur pola makan

b) Penatalaksanaan farmakologis yaitu:

Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam
mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross patofisiologinya
pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap
placebo.Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung),
golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).

7. Komplikasi

Penderita syndrome dyspepsia selama bertahun- tahun dapat memicu adanya komplikasi
yang tidak ringan. Adapun komplikasi dari dyspepsia adalah sebagai berikut:
a) Pendarahan
b) Kanker lambung
c) Muntah darah
d) Ulkus peptikum
8. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan yang
berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus makan obat karena
sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu
fungsi lambung.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan dispepsia adalah sebagai berikut:
a) Biodata
a) Identitas Pasien : nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, alamat.
b) Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hubungan dengan pasien, alamat.
b) Keluhan Utama
Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping dada depan
epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan, kembung, rasa kenyang
c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis, riwayat minum-
minuman beralkohol
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit saluran
pencernaan
e) Pola aktivitas
Pola makan yaitu kebiasaan maakn yang tidak teratur, makan makanan yang
merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan sesudah sakit.
f) Aspek Psikososial
Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman, adanya masalah interpersonal
yang bisa menyebabkan stress
g) Aspek Ekonomi
Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan tempat tinggal, hal-hal dalam
pekerjaan yang mempengaruhi stress psikologis dan pola makan
h) Pengkajian fisik
a) Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-
lain.
b) Data sistemik
1) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, pengecap/penghidu,
peraba, dan lain-lain
2) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis,
kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya, dan
lain-lain.
3) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas, dan
lain-lain.
 4) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung, kekuatan,
pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
5) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi
tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
6) Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir, mual
dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan, perut,
kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.
7) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,
kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki,
akral, fraktur, dan lain-lain.
8) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan lain-
lain.
9) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat,
payudara, dan lain-lain.
10) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika
urinaria.

2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
3) Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,
muntah
4) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
5) Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.
 3.INTERVENSI

N Diagnosa Keperawatan Noc Dan Criteria Hasil Nic

o
1 Nyeri Akut NOC: 1. Lakukan pengkajian
Definisi: Pengalaman sensasi dan 1. Pain level nyeri secara
eliminasi yang tidak menyenangkan 2. Pain control komprehensif termasuk
yang muncul akibat kerusakan 3. Comfort level lokasi, karakteristik,
jaringan yang aktual atau potensial Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi,
atau digambarkan dalam hal kerusakan keperawatan selama …X 24 kualitas dan fraktur
sedemikian rupa jam, pasien tidak mengalami presipitasi
2. Ajarkan tekhnik
nyeri, dengan criteria hasil:
Batasan karakteristik:
nonfarmakologi
1) Mampu mengontrol nyeri
DS : 3. Observasi tanda- tanda
2) Melaporkan bahwa nyeri Vital
-Klien mengatakan nyeri pada
telah berkurang dengan 4. Kolaborasi dengan
daerah ulu hati
Menggunakan menejemen memberikan obat
- Klien mengatakan nyeri muncul analgetik
nyeri
pada saat terlambat makan dan
3) Mamapu mengenali
makan makanan pedas & asam
nyeri( skala, intensitas,
DO :
frekuensi, dan tanda
- Skala nyeri 7( skala 1-10)
nyeri)
- Klien nampak meringis saat
4) Mengetahui rasa nyaman
dipalpasi di region epigastrium setelah nyeri berkurang
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Frekuensi pernapasan 20 x/menit
Frekuensi Nadi 107 x/menit
Suhu 36.60 C
2 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Nutritional status: food and 1. Kaji adanya alergi
Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup fluid intake
makanan
untuk memenuhi kebutuhan 2. Nutritional status: nutrition
2. Observasi turgor kulit,
metabolik status
integritas membran
Batasan karakteristik: 3. Weight control
mukosa, riwayat mual,
Setelah dilakukan tindakan
DS: muntah atau diare
keperawatan selama …X 24
- Klien mengatakan merasa mual 3. Monitor intake output
jam, pasien tidak mengalami
- Klien mengatakan merasa lemas
secara periode
masalah pada nutrisi dengan
- Klien mengatakan tidak nafsu
4. Berikan makanan
criteria hasil:
makan
1. Mampu mengidentifikasi terpilih
- Klien mengtakan tidak
kebutuhan nutrisi 5. Anjurkan klien makan
menghabiskan porsi maknannya
2. Tidak ada tanda- tanda sedikit tapi sering
DO:
malnutrisi
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
- Klien nampak tidak menghabiskan
makanan
3 Kekurangan volume cairan (00027) NOC: Fluid management :
Definisi: Penurunan cairan 1) Fluid balance 1) Pertahankan catatan
intravaskuler, interstisial, dan atau 2) Hydration intake dan output yang
intravaskuler. Hal ini mengacu pada 3) Nutritional status: food akurat
dehidrasi, kehilangan cairan tanpa and fluid intake 2) Monitor status
perubahan pada natrium Kriteria hasil hidrasi(kelembapan
1) Mempertahankan urine membrane mukosa, nadi
Batasan karakteristik: output sesuai dengan usia dan adekuat,
1) Perubahan status mental BB tekanan darah ortostatik)
2) Perubahan tekanan darah 2) Tekanan darah, nadi, suhu 3) Monitor vital sign
3) Perubahan tekanan nadi tubuh dalam batas normal 4) Monitor masukan
4) Perubahan volume nadi 3) Tidak ada tanda- tanda makanan/ cairan
5) Perubahan turgor kulit dehidrasi, elastisitas turgor dan hitung intake kalori
6) Perubahan turgor lidah kulit baik, membaran harian
7) Perubahan haluaran urin mukosa lembab, tidak ada 5) Kolaborasikan pemberian
8) Perubahan pengisisan vena rasa haus yang berlebihan. cairan IV
9) Perubahanmembran mukosa kerin 6) Monitor status nutrisi

10) Kulit kering

11) Peningkatan hematokrit
12) Peningkatan suhu tubuh
13) Peningkatan frekuensi nadi
 14) Peningkatan urin
15) Penurunan berat badan
16) Haus
17) Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi
4 Ansietas(00146)
Definisi: Peasaan tidak nyaman atau
kekwatiran yang samar disertai
PerubahanFrekuensi/ IramaJantung
Batasan karateristik:
1. Perilaku
a. Gelisah
b. Insomnia
2. Affektif
a. Gelisah, Distres
b. Ketakutan
c. Perasaantidakadekuat
d. Rasa nyeri meningkat
ketidakberdayaan
e. Khawatir
3. Fisiologi
a. Wajahtegang, Tremor tangan
b. Gemetar, Tremor
4. Simpatik
a. Peningkatan denyut nadi
b. Parasimpatik
c. Letih, Gangguan tidur
NOC:
1.Anxiety control
2.Anxiety level
3.Coping
kriteria hasil:
1.Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
2.Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukan teknik untuk
mengontrl cemas
3.Vital sign dalam batas
normal
4.Postur tubuh, ekspresi ajah,
bahaa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan
Anxiety Reduction( penurunan
kecemasan)
1.Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
2.Identifikasi tingkat
kecemasan
3.Bantu pasien untuk
mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4.Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
5.Instrukikan pasien untuk
menggunkan tekhnik
relaksasi
6.Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

5. Kognitif

6. Pengkatan suhu tubuh di atas

kisaran normal.

7. Takikardi

8. Kulit terasa hangat.

Faktor yang berhubungan:

1. Pemajanan toksin
2. Infeksi/ kontamnan interpersonal
3. Stres, ancaman kematian
5 Kurang pengetahuan(00126) NOC: Teaching: disease process
Definisi:Defisiensi informasi kognitif 1)Knowledge: disease process 1)Berikan penilaian tentang
yang berkaitan dengan topic tertentu. 2)Knowledge: health behavior tingkat pengetahuan pasien
tentang process penyakit
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: yang spesifik
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan emngkuti perintah 1)Pasien dan keluarga 2)Jelaskan patofisiologi dari
3) Ketidakakuratan melakukan tes mengatakan pemahaman penyakit dan bagaimana hal
4) Perilaku tidak tepat(apatis) tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan
5) Pengungkapan masalah prognosis dan program anatomi dan fisiologi dengan
pengobatan cara yang tepat
Factor yang berhubungan:
1) Keterbatasan kognitif 2)Pasien dan keluarga mampu 3)Sediakan informasi pada
2) Kurang minat dalam belajar melaksanakan prosedur yang pasien tentang kondisi,
3) Kurang dapat mengingat dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat

4)Instruksikan pasien
mengenai tada dan gejala
unutk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan dengan cara yang
tepat.
 4. Implementasi

Adalah tahap pelaksanaan atau implementasi terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat atau
ditetapkan untuk perawat bersama klien ataupun tenaga kesehatan lainnya guna mengatasi masalah klien.
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah divalidasi sesuai dengan kebutuhan klien

5. Evaluasi

Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah tahap pelaksanaan tindakan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan dalam tahap
perencanaan. Perawat mempunyai 3 alternatif dalam mengevaluasi atau menentukan sejauh mana tujuan tersebut
tercapai, diantaranya adalah :
• Tujuan tercapai: jika data subjektif dan objektif ditemukan pada saat evaluasi telah memenuhi kriteria hasil.
• Tujuan teratasi sebagian: jika data subjektif dan objektif yang ditemukan hanya sebagian yang sesuai
dengan kriteria hasil.
• Tujuan belum tercapai: jika data subjektif dan objektif yang ditemukan tidak sesuai dengan kriteria hasil.
Penyimpangan KDM Dispepsia

Perubahan pola makan, pengaruh obat-obatan alkohol, nikotin, rokok, tumor/kanker saluran
pencernaan, stres

Intake makanan

Lambung kosong
Medula oblongata
Peningkatan HCL Mengikis
Pelepasan mediator kimia Nyeri akut
(bradikinin, histamin,
prostaglandin) dinding lambung

Dx. Nyeri akut

Merangsang system saraf
simpatis
Dx.
Kekurangan volume cairan
 Dispepsia
Anoreksia, mual
tentang penyakit
Perubahan
status kesehatan
Stressor muntah Intake kurang

Kurang
informasi Cemas

Dx.
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang
dari
 Dx.Kurang
pengetahua
n
DAFTAR PUSTAKA

Dr.Kumar.2013.Dasar- dasar patofisiologi penyakit.jakarta.Binarupa Aksara

Guyton.2010. Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit edisi revisi III. Jakarta.EGC

Marya R. K. 2013 . Buku Ajar Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Penyakit.

Tanggerang
Selatan : Binapura Aksara Publiser

Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarka diagnosa medis &
Nanda Nic Noc .Edisi revisi jilid 1 & 2. Yogyakarta : MediAction

Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Wilkinson, Judith. M, Ahern Nancy R. 2011. Buku saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis,
NANDA Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta :EGC

Andy warman.http:// lp dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.15)

Anita simanungkalit.http:// askep dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.24)

Dha.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.07)

Dwi novita.http:// asuhan keperwatan pada pasien despepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.13)

Hendro Bintoko.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016: 16.07)

Iwan.http://asuhan keperawatan klien dengan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.27)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DYSPEPSIA

A. PENGKAJIAN DAN DATA FOKUS

Pengkajian Tgl : 17 Agustus 2015 Jam : 12.05 WITA

Tanggal MRS : 13 Agustus 2015 No RM : 001304
Ruang/ kelas : Interna/ 01 DX masuk : Melena, Dyspepsia
S. Informasi : Klien dan keluarga

1.1. Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin :perempuan
Agama : Islam
Tempat tanggal lahir : Pauwa, 15 April 1957
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Gororntalo / Indonesia
Status pernikhan : Kawin
Penanggung biaya : Suami
2) Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama :Nyeri uluhati
b. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan masuk Rumah sakit dengan keluhan
BAB berwarna hitam sejak pagi pada tanggal 13 agustus 2015, disertai mual dan
muntah dengan frekuansi 4 kali.
c. Keluhan saat ini :Klien mengatakan nyeri uluhati dirasakan setelah
mengkonsumsi makanan yang pedis dengan kualitas nyeri seperti ditusuk- tusuk pada
daerah epigastrium dengan skala nyeri 4( skala 1- 10) dan nyeri terasa memberat pada
saat klien terlambat makan serta klien merasa mual.
d. Riwayat diagnosa media : Klien mengatakan belum pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama
e. Penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan pernah menderita
penyakit stroke, DM tipe II, dan Hipertensi tipe II
f. Penyakit yan pernah diderita keluarga :Klien mengatakan ibunya pernah menderita
penyakit yang sama seperti yang di alami oleh klien
 g. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi.
h. Riwayat Kesehatan
keluarga Genogram

Generasi I

ROS ( Review Of System)

Observasi dan pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran umum : Compos mentis
Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,4 0 C

B1 : Breath ” Pernapasan” :
a. Pola napas : Teratur, 24x/menit
b. Suara napas : Vesikuler
c. Sesak napas : Klien tidak mengalami sesak nafas
d. Batuk :Klien tidak mengalami batuk
Masalah : Tidak ada masalah pada system pernapasan

B2 : Blood “Kardiovaskuler” :
a. Irama jantung : Reguler, tekanan darah 150/80 mmHg
b. Bunyi jantung : Normal
c. CRT : < 3 detik
d. Akral : hangat
Masalah :Tidak ada masalah pada system kardiovaskuler

B3 Persyarafan dan pengindraan : Dalam batas normal

a. GCS
Eyes :4 Verbal :5 Motorik:6 Total :15
b. Refleks fisiologis : Tidak dikaji
c. Refleks patologis : Tidak dikaji
d. Istrahat tidur :
Malam : 8 jam Siang : 5 jam
e. Pupil :Isokor
f. Sclera/ konjugtiva : Putih / Merah muda
g. G3 pandangan : Klien tidak mengalami gangguan penglihatan pada kedua
matanya
h. G3 pendengaran : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran pada kedua
telinganya
i. G3 penciuman :Klien tidak mengalami gangguan penciuman pada kedua lubang
hidungnya
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem persyarafan dan pengindraan

B4 Perkemihan “Bladder”
a. Kebersihan : Klien mengatakan urinenya tidak bercampur dengan darah( urine bersih)
b. Urin
Jumlah : 96o cc/hari
Warna : kekuning- kuningan
Bau : amoniak
Alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu perkemihan
 c. Kandung kemih
Membesar :Tidak mengalami pembesaran saat di palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kandung kemih saat di palpasi
Masalah : Ada masalah pada system perkemihan

B5 : Bowel “pencernaan”
a. Nafsu makan : menurun
b. Frekuensi : 3 x/hari
c. Porsi makan : Tidak habis
Keterangan : Klien memakan bubur dengan porsi sedikit tetapi tidak di habiskan
d. Minum : 1.200 cc/hari
Jenis :Air putih
e. Mulut : Nampak kotor
f. Mukosa :Mukosa bibir klien nampak lembab
g. Tenggorokan
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah tenggorokan
Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan
Pembesaran tonsil :Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Abdomen perut
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen region epigastrium
Lokasi : Epigastrium
Peristaltik : 20 X/menit
i. Pembesaran hepar : Tidak terdapat pembesaran hepar
j. Pembesaran lien : Tidak terdapat pembesaran lien
k. Buang Air Besar
Teratur : ya
Frekuensi : 2 x/hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Bau : Amis
Masalah : ada masalah pada system pencernaan

B6 : Bone “Musculoskeletal dan Integumen”

a. Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
b. Kekuatan otot : 5 5
5 5

c. Kulit :
Warna kulit :
Hiperpegmentasi : Terjadi hiperpigmentasi
Turgor : jelek
 Edema :tidak terdapat edema
d. Endokrin
Tyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Hiperglikemia : Tidak terjadi hiperglikemia
Hipoglikemia : Tidak terjadi hipoglikemia
Luka ganggren : Tidak terdapat luka ganggren
e. Personal hygiene
Klien selama menjalani perawatan di rumah sakit tidak pernah mandi, menggosok gigi
serta keramas, dan klien hanya mengganti pakaian hanya 1 kali dalam sehari
f. Psiko-sosial-spiritual
Orang yang paling dekat : Suami klien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : hubungan klien dengan teman
maupun lingkungan baik di rumah maupun di rumah sakit terlihat baik
Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selama di rawat
di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan ibadah
Konsep diri : baik
g. Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Agustus
2015 NaKCl :142/4,2/97
Asam Urat :3,9
GDS 182
WBC : 7,9
h. Terapi :
1) Omeprazole 1 x 90 Mg
2) Ondansentron 3 x 1
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr
4) Antasida Syr 3 x II C
5) PCT 3 x 1
6) Valesco 1 x 1
7) Terapi IVFD RL 20 tpm, II kolf

1.2. IDENTIFIKASI DATA

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati( region epigastrium)
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat terlambat makan
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengtakan kencing merasa lemas
- Kien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanannya
- Klien mengatakan merasa cepat kenyang pada saat makan
Data Objektif :
- Skala nyeri 4( Skala 1- 10)
- Klien nampak meringis saat di palpasi pada daerah abdomen region epigastrium
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak mual saat dikaji
 - Klien nampak lemas
- Klien nampak tidak menghabiskan porsi makannya
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C

B. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

N Pengelompokkan data Gangguan kebutuhan

o
1. DS : Domain 11 : Kenyamanan
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati Kelas 1 :Kenyamanan
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat fisik
terlambat makan
DO : Nyeri akut(00132)

- Skala nyeri 4( skala 1-10)

- Klien nampak meringis saat dipalpasi di region
epigastrium
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
DS: Domain 2 nutrisi
- Klien mengatakan merasa mual
Kelas 1 makan
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengtakan tidak menghabiskan porsi Resiko ketidakseimbangan nutrisi
maknannya
kurang dari kebutuhan
- Kien mengatakan merasa cepat kenyang pada
tubuh( 00002)
saat makan
DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
Klien nampak tidak menghabiskan makanan
 C. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit :Dispepsia
Respon utama : Nyeri uluhati
Penyimpangan KDM :

Perubahan pola makan

Intake makanan menurun

Anoreksia
Pengosongan lambung

mual Melepas mediator

kimia( bradikinin, histamin,
Peningkatan HCL
prostaglandin)

Mengikis dinding lambung

Merangsang sistem saraf
DX. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
simpatis

DISPEPSIA

Stimulus ke medula oblongata

DX. Nyeri Akut

Nyeri
 DX. Nyeri Akut

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal muncul masalah Masalah

1 17 Agustus 2015 1) Nyeri akut
2) Resiko keridakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

E. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. INTERVENSI
N Diagnosa Keperawatan Noc Dan Criteria Nic
o Hasil
1 Nyeri Akut NOC: 5. Lakukan pengkajian
5) Pain level
Definisi: Pengalaman sensasi dan nyeri secara
6) Pain control
eliminasi yang tidak menyenangkan 7) Comfort level komprehensif termasuk
Setelah dilakukan tindakan
yang muncul akibat kerusakan lokasi, karakteristik,
keperawatan selama …X 24
jaringan yang aktual atau potensial durasi, frekuensi,
jam, pasien tidak mengalami
atau digambarkan dalam hal kerusakan kualitas dan fraktur
nyeri, dengan criteria hasil:
sedemikian rupa presipitasi
3) Mampu mengontrol nyeri
6. Ajarkan tekhnik
4) Melaporkan bahwa nyeri
Batasan karakteristik:
nonfarmakologi
DS : telah berkurang dengan
7. Observasi tanda- tanda
- Klien mengatakan nyeri pada
menggunakan vital
 daerah uluhati menejemen nyeri 4. Kolaborasi dengan
- Klien mengatakan nyeri muncul 8) Mamapu mengenali
memberikan obat
pada saat terlambat makan nyeri( skala, intensitas,
analgetik
DO : frekuensi, dan tanda
- Skala nyeri 4( skala 1-10) nyeri)
- Klien nampak meringis saat 9) Mengetahui rasa nyaman
dipalpasi di region epigastrium setelah nyeri berkurang
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24
X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
2 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC: 11. Kaji adanya alergi
4. Nutritional status: food
kurang dari kebutuhan tubuh makanan
and fluid intake 12. Observasi turgor kulit,
Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup
5. Nutritional status:
integritas membran
untuk memenuhi kebutuhan
nutrition status
mukosa, riwayat mual,
metabolik 6. Weight control
Setelah dilakukan tindakan muntah atau diare
Batasan karakteristik:
13. Monitor intake output
keperawatan selama …X 24
DS:
secara periode
- Klien mengatakan merasa mual jam, pasien tidak mengalami
14. Berikan makanan
- Klien mengatakan merasa lemas
masalah pada nutrisi dengan
- Klien mengatakan tidak nafsu terpilih
criteria hasil: 15. Anjurkan klien makan
makan
1. Mampu
- Klien mengtakan tidak sedikit tapi sering
mengidentifikasi
menghabiskan porsi maknannya
- Kien mengatakan merasa cepat kebutuhan nutrisi
2. Tidak ada tanda- tanda
kenyang pada saat makan
DO: malnutrisi
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
- Klien nampak tidak menghabiskan
makanan
 D. IMPLEMENTASI
No.D Tanggal Jam Implementasi jam Evaluasi
X
1 17 Agustus 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.05 S: - Klien mengatakan nyeri pada daerah
2015 WITA WITA
komprehensif termasuk lokasi, uluhati dgn karakteristik seperti di tusuk-
karakteristik, tusuk
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi - Klien mengatakan nyeri
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi - Klien mengatakan nyeri muncul pada
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
saat terlambat makan
4. mengkolaborasi dengan memberikan obat
O:- Klien nampak meringis saat di palpasi
analgetik
di daerah abdomen region epigastrium
- Nyeri skala 4( skala 1-10)
- Tanda- tanda vital:
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nyeri akut
2 17 Agustus 10.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan 13.05 S:- klien mengatakan merasa mual
2015 WITA 2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran WITA
- klien mengatakan merasa lemas
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare - Klien mengatakan tidak nafsu makan
3. Memonitor intake output secara periode - Klien mengatakan tidak
4. Memberikan makanan terpilih
menghabiskan makanannya
5. menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Klien mengahatakan merasa cepat
kenyang pada saat makan
O:- Turgor kulit nampak jelek

Laporan pendahuluan dyspepsia 25

 - Klien nampak mual saat dikaji
- Klien nampak lemah
- Klien nampka tidak menghabiskan
porsi makannya
A: Masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3 18 Agustus 09.47 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.05 S:
2015 WITA WITA
komprehensif termasuk lokasi, O:- Klien nampak tidak meringis saat
karakteristik, dipalpasi di daerah abdomen region
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi epigastrium
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
- Klien nampak tenang
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. Mengkolaborasi dengan memberikan obat A: Masalah nyeri akut telah teratasi
analgetik P: Pertahankan intervensi nyeri akut
4 18 Agustus 1. Mengkaji adanya alergi makanan S:-
2015 2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
O:- turgor kulit klien baik
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare
A: masalah resiko ketidakseimbangan
3. Memonitor intake output secara periode
4. Memberikan makanan terpilih nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh telah
5. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
teratasi
P: Pertahankan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh telah teratasi