SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

TERAKREDITASI BAN-PT
AKREDITASI INSTITUSI No: 1612/SK/BAN-PT/Akred/PT/V/2017
Alamat: Jl. Mr. Muh Yamin, No. 195, Madatte, Kec. Polewali, Polewali Mandar, Sulawesi Barat, 91315
Telepon: 0428-2420553 - Web site: www.biges.ac.id - e-mail: stikes@biges.ac.id

FORM PENGAJUAN JUDUL

NAMA :

NIM :

JUDUL :

Latar Belakang
(Secara Singkat
:
dilengkapi dengan
Data Dasar)

Rumusan masalah :

Tujuan Umum dan

:
Khusus

Mahasiswa

(..........................................)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
BINA GENERASI POLEWALI MANDAR
TERAKREDITASI BAN-PT
AKREDITASI INSTITUSI No: 1612/SK/BAN-PT/Akred/PT/V/2017
Alamat: Jl. Mr. Muh Yamin, No. 195, Madatte, Kec. Polewali, Polewali Mandar, Sulawesi Barat, 91315
Telepon: 0428-2420553 - Web site: www.biges.ac.id - e-mail: stikes@biges.ac.id

PERSETUJUAN JUDUL DAN PEMBIMBING

A. IDENTITAS
1. NAMA :
2. NIM :
3. TEMPAT/TGL LAHIR :
4. PROGRAM STUDI :

B. JUDUL SKRIPSI/KTI YANG DISETUJUI

C. PEMBIMBING YANG DITUNJUK

NO NAMA PEMBIMBING TANDA TANGAN
1

Polewali,.....Februari 2022

Ketua Program Studi

.............................................................