LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR NAUSEA PADA POST LAPARATOMI EKSPLORASI

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN

ENI SULISTIYOWATI 22.0604.0093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2022
 TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Nausea adalah suatu keadaan subyektif mengenai rasa kurang nyaman pada bagian
belakang tenggorokan serta lambung, yang dapat mengakibatkan muntah. Mual memiliki
batasan karakteristik diantaranya: keengganan terhadap makanan, mual, peningkatan
menelan, peningkatan saliva, rasa asam di dalam mulut dan sensasi muntah (Keliat, 2015).
Nausea adalah suatu fenomena subyektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorokan atau lambung yang dapat atau tidak dapat mengakibatkan muntah
(NANDA, 2018 – 2020).

B. Etiologi
Menurut (PPNI, 2016) penyebab dari nausea sebagai berikut:
1. Gangguan biokimiawi (misalnya: uremia, ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa Tumor terlokalisasi (misalnya: neuroma akustik, tumor
otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak)
7. Peningkatan tekanan intraabdominal
8. Peningkatan tekanan intrakrnial
9. Peningkatan tekanan intraorbital misalnya: glaukoma)
10. Mabuk perjalanan
11. Kehamilan
12. Aroma tidak sedap
13. Rasa makanan / minuman yang tidak enak
14. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
15. Faktor psikologis (misalnya: kecemasan, ketakutan, stres)
16. Efek agen farmakologis
17. Efek toksin
C. Patofisiologis
Nausea adalah suatu perasaan yang tidak nyaman di daerah epigastrik. Kejadian ini biasanya
disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran
darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan
perubahan ritme pernapasan. Refluks duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea
yang disertai peristaltik retrograd dari duodenum ke arah antrum lambung atau terjadi
kontraksi secara bersamaan pada antrum dan duodenum (Wood, 2011).

D. Dampak Nausea
Akibat lanjut dari mual adalah muntah, penurunan berat badan, dan mual juga dapat
berpengaruh pada cairan dan elektrolit tubuh berupa dehidrasi (Price & Wilson, 2015).

Mual muntah yang tidak tertangani dengan baik juga akan menyebabkan isi lambung yang
dimuntahkan dapat menyumbat jalan napas dan mengakibatkan asfiksia, hipoksia, dan
hiperkapnia. Apabila terjadi aspirasi paru, maka asam lambung yang masuk akan
menyebabkan pneumonia aspirasi (sindroma Mendelson) dengan gejala: sesak napas, syok,
sianosis, suara ronkhi basah pada kedua paru, edema paru. Sebagian besar pasien meninggal
karena gagal jantung dan paru. Selain itu asamlambung yang sampai ke mulut dapat
menyebabkan terkikisnya email gigi dan inflamasi mukosa mulut (Kania, 2003).

E. Penanganan Nausea
Penanganan mual dan muntah sering menggunakan obat antiemetik. Obat antiemetik
memiliki efek samping yaitu pusing, retensi urin, sedasi, kebingungan, mulut kering, dan
konstipasi (McDonagh, 2010).

Selain itu, aromaterapi juga membantu menangani nausea.  Tindakan nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri adalah pemberian aromaterapi lemon. Hasil penelitian menunjukkan pasien
1 post operasi laparatomi dengan skala nyeri 4. Setelah diberikan aromaterapi lemon pada
hari 1 dan 2 skala nyerinya 3, kemudian pada hari 3 skala nyerinya 2. Pasien 2 post operasi
laparatomi dengan skala nyeri 4. Setelah diberikan aromaterapi lemon pada hari 1 skala
nyerinya 3 dan pada hari 2 dan 3 skala nyerinya 2. Pemberian aromaterapi lemon dapat
menurunkan skala nyeri pada pasien post operasi laparatomi
F. Konsep asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan dasar nausea
Pengkajian
1. Data Umum
Data umum merupakan data yang pertama kali kita kaji, data umum tersebut meliputi data
demografi yaitu nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, agama.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada komponen ini perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan dengan gejala
penyakit atau keluahan yang dirasakan klien. Menanyakan kapan saja gejalanya mulai timbul,
apkah gejalanya timbul mendadak ataukah bertahap. Perawat juga menanyakan terkait durasi
gejalanya serta lebih spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas. Sebagai contohnya adalah
pengkajian nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Informasi yang diperoleh dari riwayat kesehatan dahulu, bagaiamana perawatan kesehatan
klien. Apakah pernah menjalani operasi ataupun masuk rumah sakit. Selain itu deskripsi
terkait riwayat alergi klien makanan, obat-obatan, ataupun polutan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tujuan dari dilakukanannya pengkajian riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data
tentang hubungan kekeluargaan langsung yang digunakan untuk menentukan apakah klien
beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetika. Riwayat keluarga juga bisa memberikan
informasi tentang struktur keluarga, interaksi dan fungsi yang berguna dalam pemberian
asuhan keperawatan.
5. Riwayat Pengobatan
Berisi tentang Riwayat pengobatan dahulu pada klien.
6. Kemampuan Mengontrol Kesehatan
Komponen ini terdiri dari hasil pengkajian tentang apa yang dilakukan klien saat sakit, pola
hidup klien
7. Faktor Sosial Ekonomi
Meliputi informasi tentang penghasilan, asuransi Kesehatan yang digunakan, dan lain-lain.
8. Pengobatan Sekarang
Berisi tentang informasi pengobatan sekarang yang diperoleh klien.
9. Pengkajian 13 Domain Nanda
a. Promosi Kesehatan
b. Nutrisi
c. Eliminasi dan pertukaran
 d. Aktivitas/istirahat
Persentase
Skala Kekuatan Otot Karakteristik
Normal (%)
0 0 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau
1 10
dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan
2 25
topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
4 75
melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
5 100
melawan gravitasi dan tahanan penuh

e. Persepsi/kognisi
f. Persepsi Diri
g. Hubungan Peran
h. Seksualitas
i. Koping/toleransi stress
j. Prinsip Hidup
k. Keamanan/perlindungan
l. Kenyamanan
m. Pertumbuhan/perkembangan
10. Data Penunjang
- Pemeriksaan laborat
- Pemeriksaan rongten

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nausea
Definisi : perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung
yang dapat mengakibatkan muntah.
Menurut PPNI (2016) tanda dan gejala nausea ada dua yaitu tanda dan gejala mayor dan
minor.

Tanda dan gejala mayor

a. Subyektif:
1) Mengeluh mual
2) Merasa ingin muntah
3) Tidak berminat makan
b. Obyektif:
1) Tidak tersedia

Tanda dan gejala minor

a. Subyektif:
1) Merasa asam di mulut
2) Sensasi panas / dingin
3) Sering menelan
b. Obyektif:
1) Saliva meningkat
2) Pucat
3) Diaphoresis
4) Takikardia
5) Pupil dilatasi

Kondisi klinis terkait nausea

1) Menurut PPNI (2016) kondisi klinis nausea sebagai berikut
2) Meningistis
3) Labirinitis
4) Uremia
5) Ketoasidosis diabetic
6) Ulkus peptikum
7) Penyakit esophagus
8) Tumor intraabdomen
9) Penyakit meniere
10) Nueroma akustik
 11) Tumor otak
12) Kanker
13) Glaukoma

H. Rencana Keperawatan
1. Tingkat nausea (L.08065)
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah di berikan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan tingkat nausea
menurun dengan kriteria hasil :
1. Nafsu makan meningkat ( skala 1 – 5)
2.Keluhan mual menurun( skala 1 – 5)
3. Perasaan ingin muntah menurun ( skala 1 – 5)
4. Perasaan asam dimulut menurun ( skala 1 – 5)
5. Frekuensi menelan menurun ( skala 1 – 5)
6. Jumlah saliva menurun ( skala 1 – 5)
7. Pucat membaik ( skala 1 – 5)

2. Kontrol mual/muntah (L.10099)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan kemampuan untuk
mengendalikan mual dan mntah meningkat dengan criteria hasil :
1. Kemampuan mengenali gejala meningkat ( skala 1 – 5)
2. Kemampuan mengenali penyebab/ pemicu meningkat, Menghindari faktor penyebab/
pemicu meningkat( skala 1 – 5)
3. Kemampuan melakukan tindakan untuk mengontrol mual/muntah meningkat ( skala 1- 5)
4. Melaporkan mual dan muntah terkontrol meninkat ( skala 1- 5)
5. Menghindari faktor penyebab/pemicu meningkat (skala 1 – 5)

I. Intervensi
Menejemen mual (I. 03117)
1. Observasi
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
  Identifikasi dampak mual terhadapkualitas hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
 Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
2. Terapeutik
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
 Berikan makan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu
3. Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
J. Pathway

Proses keperawatan: 1. Pengkajian

Penyebab dari nausea meliputi: 2. Diangnosa keperawatan 3.
1) Gangguan biokimiawi (misalnya: Perencanaan 4. Pelaksanaa 5.
uremia, ketoasidosis diabetik) Evaluasi
2) Gangguan pada esofagus
3) Distensi lambung
4) Iritasi lambung
5) Gangguan pancreas
6) Peregangan kapsul limpa
7) Tumor terlokalisasi (misalnya:
neuroma akustik, tumor otak primer atau NAUSEA
sekunder, metastasis tulang di dasar
tengkorak)
8) Peningkatan tekanan intraabdominal
9) Peningkatan tekanan intrakrnial
10) Peningkatan tekanan intraorbital
misalnya: glaukoma) Akibat lanjut dari nausea adalah
11) Mabuk perjalanan muntah, penurunan berat badan,
12) Kehamilan dan mual juga dapat berpengaruh
13) Aroma tidak sedap
pada cairan dan elektrolit tubuh
14) Rasa makanan / minuman yang tidak
enak berupa dehidrasi.
15) Stimulus penglihatan tidak
menyenangkan
16) Faktor psikologis (misalnya:
kecemasan, ketakutan, stres)
17) Efek agen farmakologis
18) Efek toksin

Sumber: Debora, 2017, PPNI, 2016, PPNI, 2018 dan Price & Wilson, 2015
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A., & Hidayat. (2012). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. (1st ed.). Jakarta: Salemba Medika

Debora, O. (2017). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik (2nd ed). Jakarta: Salemba
Medika.

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:

Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Kania. (2003). What’s being done to make ambulatory surgery safere OR Manager.

NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification 2018-2020. Jakarta:

EGC. Indriatie. (2013). Berfikir Kritis Dalam Proses Keperawatan Critical Thinking
In The Nursing Process. Surabaya: DIII Keperawatan. 6, 1979-8091. Di akses 3/10?
2022Juni2022dari
http://journal.poltekkesdepkessby.ac.id/index.php/KEP/article/view/514/428

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Pradipta, A. A., et al. (2018).

Price, S.A, & Wilson, L.M. (2013). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi
VI. Jakarta: EGC

Price, S.A, & Wilson, L.M. (2013). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi
VI. Jakarta: EGC
Pradipta, A. A., et al. (2018). Kapita Selekta Kedokteran Essential Medicine (4thed). Jild I.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Ratna, Khoiriyah. 2020. Penurunan skala nyeri akut post laparatomi menggunakan
aromaterapi lemon. https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/nersmuda/article/view/5489

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI

Windarwati, H. D., Pawirowiyono, A., & Subu, M. A. (2015). Diagnosis Keperawatan

Selekta Kedokteran Essential Medicine (4thed). Jild I. Ji berisiko.html Syarif, H.,

Nurachmah, E., Gayatri, D. (2011). Terapi Akupresur Dapat Menurunkan Keluhan Mual

Rihiantoro, Tori. 2018. Pengaruh Pemberian Aromaterapi Peppermint Inhalasi Terhadap

Mual Muntah Pada Pasien Post Operasi Dengan Anestesi Umum. Diakses dari :
www.researchgate.net/publication/334739873_Pengaruh_Pemberian_Aromaterapi_Pe
ppermint_Inhalasi_terhadap_Mual_Muntah_pada_Pasien_Post_Operasi_dengan_Ane
stesi_Umum
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Eni Sulistiyowati

Semester/Tingkat :1
Tempat Praktek : Ruang Flamboyan RSUD Muntilan
Tanggal Pengkajian : 04/10/2022

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny Kh
2. Umur : 20 tahun
3. Alamat : Ngrajek III rt : 01/ rw 05 Mungkid Magelang
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : Menikah
7. Tanggal masuk RS : 2 Oktober 2022
8. Nomor Rekam Medis : 3662XX
9. Penanggung jawab : Tn.Riz
10. Hubungan dg klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Kesehatan Umum:
- Keluhan utama:
Mual dan muntah
- Penggunaan alat bantu (gigi palsu, lensa kontak, alat dengar, dan lain-lain):
Klien tidak menggunakan alat bantu seperti gigi palsu, lensa kontak, alat dengar,
dan lain-lain.
- Tinggi badan : 153 cm
- Berat badan : 41,5 kg
- LILA : 30 cm
- Tekanan darah : 106/ 64 mmHg
- Nadi : 88 x / menit
- Suhu : 36,7 C
 - Respirasi : 22 x /menit
2. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien masuk rumah sakit karena nyeri perut 8 bulan sebelum masuk rumah sakit .
Nyeri perut sering kambuh, terakhir dipijat 1 bulan yang lalu. Karena tidak kunung
sembuh , klien memeriksakan di RSUD Muntilan. Disarankan untuk operasi. Saat
ini sudah dioperasi Laparatomi Eksplorasi pada tanggal 4 Oktober 2022. Nyeri lebih
baik dari kemarin , saat ini belum kentut , belum makan, mual, muntah, dan tidak
berselera makan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu (penyakit, kecelakaan, dan lain-lain):
Tidak ada riwayat penyakit terdahulu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (adakah riwayat penyakit, dan lain-lain)
Tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular dalam keluarga
5. Riwayat pengobatan
Pengobatan didukun untuk mengatasi perut yang nyeri . Kadang ke psuskesmas .
6. Kemampuan mengontrol kesehatan:
Yang dilakukan bila sakit :
Bila sakit klien tidak berobat ke faskes , tetapi ke alternatif terlebih dahulu.
7. Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dan lain-lain)
Klien tidak mengkonsumsi alkohol, olah raga jarang dilakukan.
8. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dan lain-lain):
Kebutuhan tercukupi dari penghasilan suaminya, mempunyai BPJS Kesehatan dari
subsidi pemerintah.
9. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1 Infus Ringer 20 tpm larutan steril yang Bermanfaat untuk
Laktat terdiri dari air, menambah elektrolit tubuh
potasium klorida, untuk mengembalikan
natrium, laktat, keseimbangan cairan tubuh
kalium klorida,
dan kalsium
klorida.
2 Inj. Cefazolin 2gr/8 jam Cefazolin 2gr obat untuk
 No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
( ekst. Pre op) mengatasi penyakit
akibat infeksi bakteri.
3 Inj. Ranitidin 50gr/12 hari Ranitidin 50 mg Menurunkan produksi asam
lambung yang berlebih
4 Ketorolac 30mg /8jan Ketorolac 30 mg / Mengurangi nyeri
jam
5 Epidural 10cc/6 jam Nacl 0,9%, Morfin Megurangi nyeri
6 Pamol tablet 500mg/12 Paracetamol500 Antipiretik
jam mg
6 Ondansetron 4 mg IV Ondansetron 2mg Anti emetik
7 Metoclopramid 5mg IV Metoclopramide Meredakan mual dan muntah
HCL

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
Klien mengatakan ke alternatif sebelum ke faskes. Faskes yang ditju , puskesmas
terdekat
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 41,5 kg dan BB sekarang: tidak terkaji karena klien masih
baring .
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 41,5 kg
2) Lingkar kepala : 50 cm
3) Lingkar dada : 98 cm
4) Lingkar lengan atas : 32 cm
b. IMT : 17.7 kg/m2 :
c. B (biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Pemeriksaan tanggal : 03/10/2022
RDW-CW : 10.0 , Limfosit : 50.9
Pemeriksaan GDS sewaktu Tgl 5/10/2022 : 118 mg/Dl
d. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Rambut tidak rontok, lurus, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, konjungtiva
tidak anemis, kulit tampak pucat , banyak kerigat .
e. D (Diet) meliputi jenis makanan, frekuensi makan dan nafsu makan:
Sebelum sakit tidak ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan makan. Saat sakit
klien merasa tidak nafsu makan karena mual. Mulut terasa pahit
f. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Klien beraktivitas dengan bantuan sebagian di tempat tidur.
g. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,
dan lain-lain)
Kemampuan menelan berkurang karena enggan untuk menelan makanan karena
pahit. dan mengunyah masih baik. Tetapi saat ini klien stop makan. Lebih sering
menelan ludah untuk menguragi mual.
h. Penilaian Status Gizi (kesimpulan hasil pengkajian ABCD)
Terkaji status gizi berdasarkan hasil IMT termasuk dalam kategori kelebihan berat
badan (kegemukan)
i. Pola asupan cairan (intake, output, hitung balance cairan)
Intake klien dari minum yang terprogram 6x30cc. belum dianjurkan makan.
Output : muntah sering warna hijau . selama 6 jam ini kurang lebih 150cc
j. Cairan masuk
Infus Ringer Laktat 20 tpm
minum per oral 45 ml dalam 6 jam
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Kebutuhan cairan dewasa : 30cc/kgBB/24 jam = 30x41,5 kg = 1245 cc/24 jam
=51cc/jam
Balance cairan dalam 6 jam :
Input : infus RL 20cc/mnt = 60cc/jam = 360 cc/6 jam
Minum =45cc/6jam
Output : Muntah 150cc
Urine : 500 cc
Iwl : 15x41,5/6 = 103,75 cc/6jam
Balance Cairan : - 348,75 cc
l. Pemeriksaan Abdomen
 1) Inspeksi :
Permukaan abdomen rata, simetris, tidak ada pembesaran organ, tidak ada
jejas, tidak tampak adanya stretch mark. Terdapat luka post operasi di pert
bawah .
2) Auskultasi (peristaltik, dan lain-lain):
Bising usus normal, yaitu 20 x/menit
3) Palpasi :
Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan luka post operasi,
4) Perkusi :
Perkusi abdomen normal yaitu timpani, pada bagian hati terdengar redup.

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Terpasang selang DC, produksi kuning jernih jumlah 500cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada riwayat kelainan Kesehatan pada kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Terpasang selang DC, produksi kuning jernih ada sedimen
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Kandung kemih kosong, tidak distensi, terpasang selang DC
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB belum setelah operasi. Belum flatus
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi, klien mencukupi kebutuhan serat dari konsumsi sayuran.
Lainnya: tidak ada masalah
c. Sistem Integument
Turgor kulit elastis , terpasang infuse di tangan kanan , kulit tampak pucat dan
banyak keringat dingin, caplarry refille < 2 detik.
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 21.00-04.00 setiap harinya, saat sakit , klien kurang tidur,
karena muntah dan nyeri operasi.
 2) Insomnia : tidak terdapat tanda dan gejala insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: klien tidak memiliki kebiasaan konsumsi
obat tidur maupun kebiasaan lain untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : IRT
2) Kebiasaan olah raga : klien biasa melakukan aktivitas jalan pagi di jalan
kampung
3) ADL
a) Makan : sebelum sakit pemenuhan kebutuhan makan tidak ada
masalah, saat sakit klien dibantu keluarga , saat ini stop
makan .
b) Toileting : BAK dengan DC, belum bab
c) Kebersihan : klien atau keluarga selalu menjaga kebersihan diri dan
lingkungannya
d) Berpakaian : sebelum sakit klien mampu berpakaian sendiri, saat
sakit kebutuhan berpakaian dibantu oleh keluarga.
4) Bantuan ADL : kebutuhan ADL terpenuhi dengan bantuan keluarga
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5

6) ROM : Tidak ada keterbatasan gerak

7) Resiko untuk cidera : bisa terjadi risiko cidera jika tidak terpasang pengaman
tempat tidur (skor resiko jatuh 30) menggunakan skor morse
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada riwayat penyakit jantung.
2) Edema esktremitas : tidak terdapat edema pada ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 101/ 64 mmHg
b) Duduk : 118/65 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis
5) Capilarry refill : CRT kurang dari 2 detik
6) Perfusi (kecukupan Hb) : HB 12,8 g/dl
7) Pemeriksaan jantung
 a) Inspeksi : simetris, Gerakan dada sama antara kanan dan kiri,
tidak terdapat retraksi dinding dada.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi iktus
kordis teraba pada sela iga ke-5 midklavikula
sinistra
c) Perkusi : redup
d) Auskultasi : bunyi galop
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : klien tidak memiliki penyakit system pernapasan.
2) Penggunaan O2 : 02 nasal kanul 3lpm
3) Kemampuan bernafas : klien bernapas secara spontan respirasi 20x per menit
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dan lain-lain)
Klien tidak memiliki gangguan sistem pernapasan seperti batuk, suara napas
tambahan, dan lain-lain.
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : simetris, gerakan dada sama antara kanan dan kiri,
tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat
jejas.
b) Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak terdapat nyeri tekan.
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit: klien mengetahui tentang penyakitnya
3) Adakah hewan peliharaan : tidak ada
4) Penkes yang ingin didapatkan: tentang minum sedikit tapi sering
5) Orientasi (waktu, tempat, orang): orientasi masih baik
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayat sakit jantung
2) Sakit kepala : klien mengeluh sakit kepala , pusing
3) Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : penginderaan normal
 c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : klien menggunakan bahasa indonesia dan jawa
dalam berkomunikasi.
2) Kesulitan berkomunikasi : sebelum sakit klien tidak ada kesulitan dalam
berkomunikasi, selama sakit komunikasi
minimal.
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : klien tampak gelisah, tidak nyaman karena
nyeri di bekas operasi, mual dan belum flatus.
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : luka jahitan di perut bekas operasi
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Orang terdekat : suami
2) Perubahan peran : perubahan peran yang dialami adalah menjadi
pasien
3) Perubahan psikologis : klien tidak mengalami perubahan secara
psikologis
4) Interaksi dengan orang lain : klien berinteraksi baik dengan orang lain
5) Stres/pikiran lain : klien tidak mengalami gangguan dalam
berpikir seperti stress, dan lain-lain.

8. SEXUALITY
a. Masalah/disfungsi seksual
b. Periode menstruasi
c. Metode KB yang digunakan
d. Masalah lain
: klien tidak mengalami masalah seksual
: 28 hari
: KB Hormonal suntik tiap 3 bulan
: tidak ada masalah lain dalam sexuality.

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/takut/cemas : klien merasa cemas karena masih nyeri,
mual dan muntah
 b. Kemampuan untuk mengatasi : klien memiliki mekanisme koping
terhadap kondisi dengan baik
c. Perilaku yang menampakkan cemas : klien tampak berhati hati saat bergerak,
sambil menahan bagian perut.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Kegiatan keagamaan yang diikuti
b. Kemampuan untuk berpartisipasi
c. Kegiatan kebudayaan
d. Kemampuan memecahkan masalah
: sebelum sakit klien aktif berkegiatan di
ibadah
: sebelum sakit klien sering mengikuti
kegiatan PKK di kampungnya
: tidak ada
: klien biasanya bermusyawarah dengan
suaminya apabila sedang ada masalah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
b. Imunisasi TT : klien mendapatkan imunisasi TT saat hamil.
c. Gangguan thermoregulasi : suhu tubuh normal
d. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, kondisi hipertensi,
pendarahan, hipoglikemia, gaya hidup yang tetap)
Klien tidak mengalami gangguan/resiko komplikasi.
e. Ekstremitas
Klien tidak mengalami kelemahan ekstremitas
f. Genetalia
- Adakah kelainan : tidak ada kelainan pada genetalia
- Anus : tidak ada hemoroid
- Masalah lainnya : klien tidak mengalami masalah lain pada genetalia,
tidak ada keputihan/ jamur

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : luka operasi
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti di sayat
3) Regio (dimana letaknya) : di perut bawah tali pusat.
 4) Scala (berapa skalanya) : skala 4 menggunakan Numeric rating
scale (NRS)
5) Time (waktu) : saat aktivitas/ bergerak
b. Rasa tidak nyaman lainnya : pusing dan mual
c. Data objektif :ekspresi tampak menahan nyeri ketika
berpindah posisi, memegang perut ketika bergerak, sulit tidur, frekuensi nadi
77x/menit

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : normal

D. DATA LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Hematologi rutin
Leukosit 6.41 Ribu/uL 4.79 – 11.34
Eritrosit 4.52 10*6/uL 4.11 – 5.55
Hemoglobin 12.8 Gr/dl 10.85 – 14.9
Hematokrit 36.2 % 34 – 45.1
Trombosit 278 Ribu/uL 216 – 541
MPV 5.90 fL 7.2 – 11.1
Index Eritrosit
RDW – CW 10.0 % 11.3 – 14.6
MCV 80.2 Fl 71.8 – 92
MCH 28.4 Pg 24.2 – 31.2
MCHC 35.4 g/dl 32 – 36
Hitung Jenis
Neutrofil 38.3 % 42.5 – 71
Limfosit 50.9 % 20.4 – 44.6
Monosit 6.2 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 3.1 % 0.7 – 5.4
Basofil 1.5 % 0-1
Golongan darah+
 Rhesus
Golongan darah A
Rhesus Positif
Hemostasis
CT 5.0 Menit 2-6
BT 2.0 Menit 1-3
Imunoserologi
HBSAG Rapid Negatif Negatif
Kimia Klinik
Diabetes
Gula darah 112 mg/DL <180
sewaktu mg/DL

E. ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny. Kh Diagnosa Medis : Post Laparatomi Eksplorasi
No Rekam Medis : 366249 Bangsal : Flamboyan

DATA
TANGGAL
DATA
NO DAN JAM DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
SUBYEKTIF
PENGKAJIAN
(TANDA)
(GEJALA)

1 4/10/2022 Klien mengatakan - Tampak pucat Peningkatan Nausea

mual dan muntah - Klien tampak tekanan intra
Jam 14.00
setiap minum. sering menelan abdominal.
Mulut terasa pahit ludah.
ketika untuk - Lebih banyak
menelan sehingga keringat
meminimalkan
makan atau
minum.
Mengatakan
 banyak keringat
dingin.

2 4/10/2022 Klien mengatakan -ekspresi menahan Agen Nyeri akut

nyeri. nyeri pencedera
14.10 - Selalu memegang
P: nyeri karena fisik: post
area yang nyeri
luka operasi perut. apabila ingin operasi
Q: nyeri seperti bergerak
-Tampak gelisah
tertusuk-tusuk
-Sulit tidur
R: perut bawah
pusar
S: skala 4
T: nyeri saat
bergerak
: luka operasi
(bagaimana
kualitasnya)
seperti di sayat
3 26-09-2022 Klien mengatakan Muntah cairan Kekurangan Risiko
muntah , untuk warna hijau. intake cairan hipovolemia
Jam 14.15
menelan terasa Membran mukosa
pahit kering
Balance cairan
dalam 6 jam :
Input :
infus RL 20cc/mnt=
60cc/jam = 360 cc/6
jam
Minum =45cc/6jam
Output:
Muntah 150cc
Urine :500 cc
Iwl :15x41,5/6 =
103,75 cc/6jam
 Balance Cairan :
- 348,75 cc

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdominal dibuktikan dengan
mual, muntah, pucat, gelisah, berkeringat,
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik: post operasi dibuktikan dengan
gelisah, mengeluh nyeri, meringis, menghindari sumber nyeri , sulit tidur
3. Risiko hipovolemia dibuktikan dengan muntah , susah menelan karena pahit .
G. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny. Kh Diagnosa Medis : Post Laparatomi Eksplorasi
No Rekam Medis : 366249 Bangsal : Flamboyan

Diagnosa Tujuan& Kriteria Hasil

TGL dan Intervensi
No. Keperawatan (SLKI)
Jam (SIKI)
(SDKI)

1 03/10/2022 Nausea Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tingkat Nausea (D.0076)

11.00 berhubungan selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Observasi
dengan nausea menurun dengan kriteria hasil  Identifikasi pengalaman mual
peningkatan 1.Nafsu makan cukup (skala 1 ke 4)  Identifikasi isyarat nonverbal ketidak
tekanan intra 2. Keluhan mual cukup menurun( skala 1 nyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan mereka
abdominal ke skala 4) yang tidak dapat berkomunikasi secara
3.Perasaan ingin muntah cukup menurun( efektif)
skala 1 ke skala 4)  Identifikasi dampak mual terhadapkualitas
4. Perasaan asam(pahit) dimulut cukup hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja,
berkurang cukup menurun( skala 1 ke tanggung jawab peran, dan tidur)
skala 4)  Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
5. Diaforesis cukup menurun( skala 2 ke Pengobatan dan prosedur)
skala 4)  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
6. Jumlah saliva cukup menurun( skala (kecuali mual pada kehamilan)
2ke skala 4)  Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan
7. Pucat cukup membaik ( skala 1 ke tingkat keparahan)
skala 4)  Monitor asupan nutrisi dan kalori
2. Terapeutik
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
(mis. Bau tak sedap, suara, dan rangsangan
visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 Berikan makan dalam jumlah kecil dan
menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwarna, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
 4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

-
2 03/10/2022 Nyeri b/d agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
14.30 pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
(trauma) selama 3x24 jam, diharapkan tingkat • lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri menurun dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
a) Keluhan nyeri cukup menurun • Identifikasi skala nyeri
( skala 2 ke 4) • Identifikasi respon nyeri non verbal
b) Ekspresi meringis cukup menurun • Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun cukup menurun ( skala 2 memperingan nyeri
ke 4) • Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
c) Sikap protektif cukup menurun nyeri
( skala 2 ke 4) Terapeutik
d) Kesulitan tidur cukup menurun • Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
( skala 2 ke 4) rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
e) Gelisah cukup menurun ( skala 2 musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
ke 4) teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pemberian Analgetik (I.08243)

Observasi
• Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
• Identifikasi riwayat alergi obat
• Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
• Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
• Monitor efektifitas analgesik

3 03/10/2022 Resiko Status cairan (L.03028)
hipovolemi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan selama 3x24 jam, hipovolemi tidak terjadi
dengan muntah dengan kriteria hasil :
1. Perasaan lemah cukup menurun ( skala
2-4)
2. Intake cairan cukup meningkat (skala 2
-4)
3. Membran mukosa cukup membaik
Terapeutik
• Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
• Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
• Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
• Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
Managemen hipovolemia(I.03116)
1. Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
(skala 2-4)  Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis.
cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 H. IMPLEMENTASI DATA
Nama Inisial Klien : Ny. Kh Diagnosa Medis : Post Laparatomi Eksplorasi
No Rekam Medis : 366249 Bangsal : Flamboyan
Tanggal Diagnosa Respon
NO Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 04/10//2022 Nausea  Menggali informasi dari klien mengenai DS: Klien mengatakan mual dan muntah,
15.30 berhubungan pengalaman mual yang dirasakan klien, sudah sejak kemarin, belum kentut dan bab,
dengan akibatdari mual yang dirasakan , penyebab Belum bab dan belum flatus. Klien sulit
peningkatan mual, obat obatan yang sudah diminum dan tidur , mual sewaktu-waktu belum minum eni
tekanan intra makan minuman yang sudah dikonsumsi obat, sudah diberikan obat suntikan, tetepi
abdominal tidak tahu namanya. Belum boleh makan ,
boleh minum air putih .
DO : Tampak sering menelan ludah, banyak
keringat , tampak gelisah menahan mual .

 Melakukan pemberian aromaterapi DS: Klien mengatakan lebih enak menghirup

16.00 peppermint melalui inhalasi untuk aroma mint.
eni
mengendalikan lingkungan penyebab mual. DO : Klien tampak sering menghirup aroma
mint
16.10  Menganjurkan pasien untuk tetap tenang, eni
karena akan dilakukan evaluasi dan DS: -
 pemantauan dari petugas DO: Klien bertrima kasih
16.20  Memberikan minum air putih sedikit sedikit DS: Klien minum air putih , sedikit sedikit
eni
untuk mengurangi muntah DO: Klien memegang air putih, dan
mendekatkan di tempat tidur.
16.30  Melakukan edukasi untuk melakukan oral DS: Klien belum bisa istirahat dengan baik ,
hygiene dan cukup istirahat. karena masih sering mual.
DO: lidah kotor , sudah dilakukan sikat gigi eni

oleh keluarga.

2 04/10/ 2022 Nyeri akut  Melakukan observasi lokasi, karakteristik, DS:

15.15 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, P: nyeri karena luka operasi perut.
skala nyeri, faktor yang memperingan dan Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
memperberat nyeri, dan yang sudah R: perut bawah pusar eni
dilakukan apabila nyeri datang S: skala 4
T: nyeri saat bergerak
DO: -
15.45  Mengobservasi respon nyeri non verbal DS: -
DO: Klien tampak memegang perut ketika
eni
bergerak miring kanan atau kiri. Tampak
 berhati hati jika bergerak.

DS: klien berterima kasih

16.00  Melakukan kolaborasi pemberian analgetik DO: ketorolac 20 mg diberikan secara IV
eni
ketorolac 20 mg/iv
DS: -
17.00  Memberikan terapi komplementer dengan DO: Klien tampak mendengarkan musik eni

mendengarkan musik yang disukai untuk akustik

mengurangi nyeri
DS:- eni
17.30  Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam DO: Klien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dengan benar
3 04/10//2022 Resiko  Melakukan pemeriksaan dan observasi tanda DS: mengatakan masih mual, belum
17.45 Hipovolemia dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi diperbolehkan makan .
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah DO : mukosa bibir kering , tampak lemas ,
menurun, tekanan nadi menyempit,turgor sering minum air putih sedikit dan sering.
kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
 Melakukan observasi intake dan output cairan DS: Klien mengatakan minum sedikit sedikit .
air putih, belum boleh makan
DO : Terpasang infuse RL : 20cc/jam
 Menghitung balance cairan DO:
Balance cairan dalam 6 jam :
Input : infus RL 20cc/mnt = 60cc/jam = 360
cc/6 jam
Minum =45cc/6jam
Output : Muntah 150cc
Urine : 500 cc
Iwl : 15x41,5/6 = 103,75 cc/6jam
Balance Cairan: - 348,75 cc

 Mengatur tetesan infuse DO:Tetesan infuse RL : 20 Tpm

4 05/10//2022 Nausea  Mengevaluasi informasi dari klien mengenai DS: Klien mengatakan mual berlebihan ,
07.30 berhubungan pengalaman mual yang dirasakan klien, bertambah dari hari kemarin. Muntah warna
dengan akibat dari mual yang dirasakan , penyebab hijau pagi ini. Belum makan, belum bab,
peningkatan mual, obat obatan yang sudah diminum dan belum kentut. Sudah diadviskan dokter untuk
tekanan intra makan minuman yang sudah dikonsumsi duduk .
abdominal DO : Tampak sering menelan ludah, banyak
keringat , tampak gelisah menahan mual .
Tampak muntah berwarna hijau , sebanyak
kurang lebih 100cc

08.00  Melakukan evaluasi pemberian aromaterapi DS: Klien mengatakan lebih enak menghirup
peppermint melalui inhalasi untuk aroma mint.
mengendalikan lingkungan penyebab mual. DO : Klien tampak menghirup aroma terapi
mint inhalasi lebih sering.
08.30  Menganjurkan pasien untuk tetap tenang,
karena akan dilakukan evaluasi kembali dan DS: Klien berterima kasih
pemantauan dari petugas . DO: Klien minum air putih , sedikit sedikit,
tampak menahan muntah . gelisah .
 Melaporkan keadaan klien kepada dokter
penanggung jawab bedah dan anestesi .
09.00 DS:-
 Melakukan kolaborasi dengan dokter
 pemberian anti mual . ondansetron injeksi 8 DO: diberikan ondansetron 8mg/iv
mg /IV
09.10  Memberikan minum air putih sedikit sedikit DS: -
untuk mengurangi muntah DO: Minum air putih ,5x30cc dalam sehari.
 Melakukan kolaborasi dengan dokter anestesi DS: klien mengatakan semoga membaik
, untuk pemberian epidural injeksi . mualnya.
Advis dokter : Cek GDS , epidural inj tetap DO : GDS : 118mgDl, epidural injeksi masuk.
diberikan , metoclopramide 10 mg Metoclopramide 10mg IV.

5 05/10/ 2022 Nyeri akut  Melakukan observasi lokasi, karakteristik, DS: Nyeri berkurang , lebih baik dari
07.45 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, sebelumnya.
skala nyeri, faktor yang memperingan dan P: nyeri karena luka operasi perut.
memperberat nyeri, dan yang sudah Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
dilakukan apabila nyeri datang R: perut bawah pusar
S: skala 3
T: nyeri saat bergerak
08.45  Mengobservasi respon nyeri non verbal DO: -
DS:
DO: Klien tampak memegang perut ketika
ingin duduk.
 09.10  Melakukan kolaborasi pemberian analgetik DS: klien berterima kasih
epidural injeksi 10cc DO: epidural injeksi 10 cc. tampak selang
epiduran di punggung.
09.30  Memberikan terapi komplementer dengan
mendengarkan musik yang disukai untuk DS: -
mengurangi nyeri DO: Klien tampak mendengarkan musik
10.30 akustik kadang murotal.
 Melakukan evaluasi nyeri DS: nyeri berkurang daripada sebelum

6 05/10//2022 Resiko  Melakukan pemeriksaan dan observasi tanda DS: mengatakan masih mual, belum
09.00 Hipovolemia dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi diperbolehkan makan . mual bertambah .
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah DO : mukosa bibir kering , tampak lemas , eni
menurun, tekanan nadi menyempit,turgor sering minum air putih sedikit dan sering
kulit menurun, membrane mukosa kering, menelan ludah.
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
 Melakukan observasi intake dan output cairan DS: Klien mengatakan minum sedikit sedikit .
09.30 air putih, belum boleh makan
DO : Terpasang infuse RL : 20cc/jam eni
10.15  Menghitung balance cairan DO:
 Balance cairan dalam 6 jam :
Input : infus RL 20cc/mnt = 60cc/jam = 360
cc/6 jam
Minum =75cc/6jam
Output : Muntah 100cc
Urine : 250 cc
Iwl : 15x41,5/6 = 103,75 cc/6jam
Balance Cairan: -178

10.35  Mengatur tetesan infuse DO:Tetesan infuse RL : 20Tpm

I. EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. Kh Diagnosa Medis : Post Laparatomi Eksplorasi

No Rekam Medis : 366249 Bangsal : Flamboyan

Tanggal Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Paraf
dan Jam (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 05/10/2022 Nausea berhubungan dengan S: Klien mengatakan mual dan muntah lebih
18.30 peningkatan tekanan intra berkurang dari kemarin.belum kentut dan bab,
abdominal Belum bab dan belum flatus. Klien sulit tidur , mual
sewaktu-waktu belum minum obat, sudah diberikan Eni
obat suntikan, tetepi tidak tahu namanya. Belum
boleh makan , dank lien tidak nafsu makan. boleh
minum air putih . mulut masih terasa pahit
O : Tampak sering menelan ludah, banyak
keringat , tampak gelisah menahan mual,
A: Masalah Nausea teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi yang sudah dilakukan.
Tambahkan intevensi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
2. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback, hipnosis,
 relaksasi, terapi musik, akupresur)
2 05/10/2022 Nyeri akut berhubungan dengan S:
18.30 Agen pencedera fisik: post Klien mengatakan masih nyeri, tetapi lebih
operasi dibuktikan dengan berkurang dari kemarin. ( skala 3)
gelisah, mengeluh nyeri, P: nyeri karena luka operasi perut. Eni
meringis, menghindari sumber Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
nyeri , sulit tidur R: perut bawah pusar
S: skala nyeri 4
O:
Klien tampak memegang perut ketika bergerak
miring kanan atau kiri. Tampak berhati hati jika
bergerak.
Klien mendengarkan musik akustik.
Klien mampu melakukan teknik napas dalam.
Sudah diberikan injeksi ketorolac 20 mg diberikan
secara IV
A. Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi .
3 05/10/2022 Risiko hipovolemia dibuktikan S:
18.30 dengan muntah , susah menelan mengatakan masih mual, belum diperbolehkan
karena pahit makan . mual bertambah .
 O: eni
mukosa bibir kering , tampak lemas , sering minum
air putih sedikit dan sering menelan ludah.
Terpasang infuse RL : 20cc/jam, dengan minum
5x30 cc dalam sehari.
Balance cairan -348,7cc
A. Masalah resiko hipovolemia tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi .

4 05/10/2022 Nausea berhubungan dengan S: Klien mengatakan mual dan muntah dari
11.00 peningkatan tekanan intra kemarin.belum kentut dan bab, Belum bab dan
abdominal belum flatus. Klien sulit tidur , mual sewaktu-waktu
belum minum obat, sudah diberikan obat suntikan, Eni
tetepi tidak tahu namanya. Belum boleh makan ,
dank lien tidak nafsu makan. boleh minum air
putih . mulut masih terasa pahit
O : Tampak sering menelan ludah, banyak
keringat , tampak gelisah menahan mual,
GDS : 118 mgDL.
Injeksi ondansetron 8mg/iv
Injeksi metoclopramide 10 g/iv
 A: Masalah Nausea teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi yang sudah dilakukan.
Tambahkan intevensi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

5 04/10/2022 Nyeri akut berhubungan dengan S:

18.30 Agen pencedera fisik: post Klien mengatakan masih nyeri, tetapi lebih
operasi dibuktikan dengan berkurang dari kemarin. ( skala 3)
gelisah, mengeluh nyeri, P: nyeri karena luka operasi perut.
meringis, menghindari sumber Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
nyeri , sulit tidur R: perut bawah pusar
S: skala nyeri 3
O: Eni
Klien tampak memegang perut ketika bergerak
miring kanan atau kiri. Tampak berhati hati jika
bergerak.
Klien mendengarkan musik akustik.
Klien mampu melakukan teknik napas dalam.
Sudah diberikan injeksi ketorolac 20 mg diberikan
secara IV, epidural 10cc
A. Masalah nyeri teratasi sebagian
 P: Lanjut intervensi .
6 05/10/2022 Risiko hipovolemia dibuktikan S:
10.30 dengan muntah , susah menelan mengatakan masih mual, belum diperbolehkan
karena pahit makan . mual bertambah . Eni
O:
mukosa bibir kering , tampak lemas , sering minum
air putih sedikit dan sering menelan ludah.
Terpasang infuse RL : 20cc/jam, dengan minum
5x30 cc dalam sehari.
Balance cairan -178
A. Masalah resiko hipovolemia tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi .