LEMBAR

INSIDEN MAHASISWA
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN

ENI SULISTIYOWATI 22.0604.0093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2022
 FORM LAPORAN INSIDEN MAHASISWA
RAHASIA, DILAPORKAN KEPADA PERSEPTOR
INSIDEN KNC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

A. Data Pasien
Nama : Ny. Prkj
Umur : 65 tahun
Diagnosa Medis : Dispnoe
Masuk Rumah Sakit : 19 September 2022, 15.43
No. Rekam Medis : 326xxx

B. Rincian Kejadian
1) Tanggal dan Waktu Insiden
Kamis 22/10/2022, jam 16.00 WIB
2) Insiden
Insiden pada sasaran keselamatan pasien
3) Kronologi Insiden
Pada saat akan memberikan injeksi intravena, Mahasiswa mengecek
gelang identitas dengan nama pada obat yang akan diberikan. Setelah
meminta ibu untuk memperlihatkan gelang identitas, ternyata gelang
identitas terlepas . Karena identitas klien ditempelkan pada gelang
identitas.
4) Jenis Insiden
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
5) Orang pertama yang melaporkan insiden :
Mahasiswa praktik
6) Insiden yang terjadi pada :
Terjadi pada pasien
7) Tempat Insiden
Bangsal Flamboyan
8) Kasus Penyakit
 Dispnoe dengan PPOK
9) Akibat insiden terhadap pasien
Tidak cedera
10) Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya
Selanjutnya, mahasiswa mencari identitas yang hilang. Ditemukan di kasur
tempat tidur pasien, kemudian diberikan pelapis plester bening untuk
melekatkan gelang supaya tidak terlepas dan namanya tidak hilang.
11) Tindakan dilakukan oleh :
Nama Terang : Saudari En
Tanda Tangan :-
Tanggal : 22/10/2022
Jam : 16.30

Magelang, 22/09/2022

Mahasiswa Perseptor

(Eni Sulistiyowati)