Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses
keperawatan diperlukan pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah
klien agar dapat memberikan arah kepada tindakan keperawatan.
Keberhasilan keperawatan sangat tergantung kepada kecermatan dan
ketelitian dalam pengkajian.Tahap pengkajian ini terdiri dari empat
komponen antara lain: pengelompokan data, analisadata, perumusan
diagnosa keperawatan.
Data dasar pengkajian klien:
 Aktivitas istirahat
Gejala: kelemahan dan keletihan
 Sirkulasi
Gejala: palpitasi ,nyeri,dada pada pengarahan kerja. Kebiasaan:
perubahan pada TD
 Integritas ego
Gejala: alopesia, lesi cacat pembedahan. Tanda: menyangkal, menarik
diri dan marah
 Eliminasi
Gejala : perubahan pada pola defekasi misalnya : darah pada feces,
nyeri pada defekasi. Perubahan eliminasi urunarius misalnya nyeri atau
rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, seringberkemih.
Tanda: perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
 Makanan/cairan
Gejala : kebiasaan diet buruk ( rendah serat, tinggi lemak, aditif bahan
pengawet). Anoreksisa, mual/muntah. Intoleransi makanan. Perubahan
pada berat badan, penurunan berat badan hebat, berkuranganya massa
otot.
Tanda: perubahan pada kelembapan/tugor kulit, edema.
 Neuro sensori
Gejala: pusing, sinkope.
  Nyeri/kenyamanan
Gejala : tidak ada nyeri atau derajat bervariasi misalnya
ketidaknyamanan ringan sampai berat(dihubungkan dengan proses
penyakit)
 Pernafasan
Gejala: merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan sesorang yang
merokok), Pemajanan asbes.
 Keamanan
Gejala : pemajanan bahan kimia toksik. Karsinogen pemajanan
matahari lama/berlebihan.
Tanda: demam, ruamkulit, ulserasi.
 Seksualitas
Gejala : masalah seksualitas misalnya dampak pada hubungan
perubahan pada tingkat kepuasan. Nuligravida lebih besar dari usia 30
tahun. Multigravida, pasangan seksmiltifel, aktivitas seksual dini.
 Interaksi sosial
Gejala: ketidakadekuatan/ kelemahan sistem pendukung. Riwayat
perkawinan (berkenaan dengan kepuasan dirumah dukungan,atau
bantuan).
B. Diagnosis
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga, dan komunitas terhadap situansi yang berkaitan dengan
kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Pada penelitian ini penulis
menjabarkan diagnosis keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fiologis
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
1.Mengeluh nyeri
Objektif:
 1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berfikir terganggu
5) Menarik hati
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan keenggangan untuk makan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
1) Berat badan menurum minimal 10% di bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram/nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
Objektif:
1) Bising usus hiperaktif
2) Otot pengunyah lemah
3) Otot menelan lemah
4) Membran mukosa pucat
 5) Sariawan
6) Serum albumin turun
7) Rambut rontok berlebihan
8) Diare
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada abdomen
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
1) Mengeluh sulit tidur
2) Mengeluh sering terjaga
3) Mengeluh tidak puas tidur
4) Mengeluh pola tidur berubah
5) Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif:
(Tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
1) Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
Objektif:
(Tidak tersedia)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
1) Mengeluh lelah
Objektif:
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
1) Dispnea saat /setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3) Merasa lemah
Objektif:
1) Tekanan darah berubah > 20% dari kondisi istirahat
 2) Gambaran ekg menunjukkan Aritmia saat/setelah aktivitas
3) Gambaran ekg menunjukkan iskemia
4) Sianosis
C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
Tujuan:
Tingkat nyeri menurun.
Intervensi: MANAJEMEN NYERI
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing. kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika pertu
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan keenggangan untuk makan
Tujuan :
Status nutrisi membaik.
Intervensi : MANAJEMEN NUTRISI
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada abdomen
Tujuan
Pola tidur membaik
Intervensi: MANAJEMEN ENERGI
Observasi
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis.
kopi, teh, alkohol, makanan mendekati waktu tidur, minum banyak
air sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
 Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi, terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
  Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. psikologis:gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas.
Tujuan:
Toleransi aktivitas meningkat
Intervensi: MANAJEMEN ENERGI
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis.cahaya,suara,kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi menenangkan
 Fasilitasi duduk di tempat tidur,jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kesalahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
D. Implementasi keperawatan
 Implementasi adalah fase tindakan atau melakukan proses keperawatan,
dimana perawat melakukan intervensi yang telah direncanakan.
Pengkajian lanjutan pada pasien sebelum, selama dan setelah intervensi
adalah komponen dasar dalam implementasi keperawatan (Lemone, 2018).

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada
respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Evaluasi dapat dibagi menjadi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif
dilakukan setiap selesai tindakan keperawatan, dan evaluasi hasil atau
sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan
khusus dan umum yang telah ditentukan (Nursalam, 2011). Perumusan
evaluasi formatif meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil
pemeriksaan), analisa data (pembandingan data dengan teori), planning
(perencanaan).