BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akhir-akhir ini begitu banyak jenis cedera medis yang dialami oleh pasien
sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien, baik kejadian nyaris cedera sampai
kejadian sentinel yang merugikan pasien dan keluarganya. Berbagai bentuk kesalahan
identifikasi pasien dapat dijumpai dalam pelayanan, seperti :
1. Pemberian obat yang benar pada pasien yang salah
2. Pembedahan dilakukan pada salah pasien (wrong-person surgery).
3. Pembedahan pada sisi yang salah (wrong–site surgery ), misal operasi pada ginjal
yang sehat, amputasi pada tungkai yang sehat
4. Penyerahan hasil patologi anatomi pada pasien yang salah
5. Pemeriksaan imaging pada pasien yang salah
6. Pemberian transfusi darah pada pasien yang salah
7. Pengambilan spesimen (darah, dsb) pada orang yang salah
8. Menyerahkan bayi pada orang tua yang salah
9. Penyerahan jenazah pada keluarga pasien yang salah

Meskipun kesalahan identifikasi pasien relatif tidak terlalu sering terjadi, tetapi
dampak yang ditimbulkan seringkali berakibat fatal–cacat seumur hidup atau bahkan
sampai mengakibatkan kematian. Kesalahan identifikasi dimungkinkan oleh beberapa
faktor, seperti: kompleksitas dalam pelayanan dan keterbatasan petugas (baik fisik
maupun mental). Di laboratorium petugas harus melakukan pemeriksaan spesimen, baik
pada fase preanalitik (pengambilan, penandaan, pengumpulan, interpretasi permintaan),
analitik (pemrosesan sampel) maupun post analitik. Sedangkan petugas seperti perawat,
petugas radiologi, petugas farmasi memerlukan interaksi antara petugas dan pasien
dalam proses pelayanan kesehatan. Petugas kesehatan mengisi lembar permintaan
pemeriksaan (laboratorium, radiologi/ imaging, resep obat).
Komunikasi yang terjadi antara dokter – dokter, dokter dengan perawat, dokter –
pasien, perawat dan petugas kesehatan lainnya dengan pasien. Semua proses demi proses
tersebut sangat memungkinkan untuk terjadinya suatu kesalahan (human error)-
kesalahan identifikasi salah satu di antaranya. Melihat betapa kompleksnya persoalan di
atas, maka akhirnya WHO Collaborating Centre for Patient Safety memasukkan
identifikasi pasien sebagai salah satu dari ”Sembilan Solusi Life Saving Keselamatan
Pasien ” (Nine Life Saving Patient Safety Solutions).

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Memberikan pelayanan yang aman dan nyaman kepada pasien dengan cara
mengidentifikasi pasien secara benar.

2. Tujuan Khusus :
a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan.
b. Menyesuaikan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
c. Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan kesalahan
identifikasi pasien.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

A. DEFINISI
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Proses identifikasi pasien dapat
terjadi di rawat inap dan rawat jalan. Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf
RS yang terkait dalam memberi layanan kepada pasien. Ketepatan mengidentifikasi pasien
harus dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien dan itu merupakan tanggung jawab
semua staf RS Juliana.

B. RUANG LINGKUP KEGIATAN

1. Sasaran
2. Tempat
3. Pelaksana
4. Kewajiban dan Tanggung Jawab
a. Seluruh staf Rumah Sakit
b. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
c. Perawat UGD (Ruang Penerimaan pasien )
d. Bidan penerima Bayi Baru Lahir di Kamar Bersalin/ Kamar Bedah
e. Petugas Kamar Bayi/ Peristi
f. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang
g. Manajer
h. Direksi
5. Identifikasi Pasien
6. Warna pada Gelang Pengenal
7. Proses Identifikasi
8. Edukasi kepada Pasien dan Kelaurga

3
 BAB III
KEBIJAKAN

SASARAN 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien

1. Setiap pasien di Rumah Sakit, baik rawat jalan atau rawat inap harus diidentifikasi
2. Setiap pasien mempunyai satu nomer Rekam Medik terdiri dari enam kombinasi angka
yang menunjukkan identitas pasien tersebut
3. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkankan gelang identitas pasien yang
memuat data nama lengkap pasien, tanggal lahir pasien, alamat pasien, dan nomor rekam
medis
4. Nomor kamar dan nomor bed tidak boleh digunakan untuk identifikasi
5. Setiap formulir rekam medik harus diberi identitas dengan menggunakan stiker identitas
pasien
6. Prosedur identifikasi pasien rawat inap di identifikasi dengan menyebutkan 2 identitas
yaitu dengan menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir yang harus dijawab
oleh pasien dan dicocokkan dengan gelang identitas pasien
7. Identifikasi bisa dilakukan secara verbal yaitu dengan menanyakan nama lengkap pasien
dan tanggal lahir pasien
8. Identifikasi visual dilakukan dengan melihat Gelang Identitas kemudian dicocokkan
dengan dengan rekam medis
9. Identifikasi campuran adalah identifikasi secara verbal dikombinasi dengan identifikasi
visual
10. Identifikasi campuran dilakukan kepada pasien dalam keadaan sadar dan bisa
berkomunikasi. Prosedur identifikasi pasien harus menggunakan pertanyaan
aktif/pertanyaan terbuka
11. Jika pasien tidak bisa menyebutkan tanggal lahirnya akan ditanyakan alamatnya, jika
tidak bisa menyebutkan alamatnya akan ditanyakan nomer telepon, jika tidak bisa
menyebutkan akan ditanyakan nama keluarga terdekatnya
12. Dalam keadaan pasien tidak bisa menjawab pertanyaan karena kondisinya saat petugas
identifikasi dan tidak ada pendampingan dari keluarga, maka sebelum melakukan suatu
prosedur petugas melakukan identifikasi secara visual
13. Prosedur identifikasi rawat jalan dengan menggunakan nama dan tanggal lahir
dicocokkan dengan rekam medis
14. Pasien yang baru lahir (bayi) diberi gelang identitas sementara yaitu menggunakan stiker
identitas ibu, dipasangkan di kaki kanan sedangkan gelang identitas bayi miliknya sendiri
akan dipasangkan di tangan kanan.
15. Bayi harus sudah mengenakan gelang identitas sebelum dilakukan inisiasi menyusui dini
16. Pasien rawat jalan dengan kasus khusus seperti, pasien bedah, dan pasien periksa
radiologi dengan kontras, dipasangkan gelang identitas pasien
17. Identifikasi pasien dilakukan pada saat:
4
 a. Pasien masuk rawat inap
b. Pasien masuk rawat jalan
c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
d. Perpindahan pasien antar unit
e. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
h. Sebelum transfusi darah
i. Penyerahan organ tubuh
j. Identifikasi bayi baru lahir
k. Pembagian makanan
l. Penyerahan obat
m. Pelayanan administrasi
n. Terjadi bencana / KLB
o. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
p. Penitipan dan penyerahan kembali barang milik pasien
18. RS Juliana menggunakan gelang identifikasi warna merah muda untuk pasien wanita,
biru muda untuk pasien pria, gelang warna kuning untuk pasien risiko jatuh, dan gelang
merah untuk allergi, tulis jenis alergi pada gelang dan rekam medis
19. Pasien dengan nama sama atau mirip tidak ditempatkan dalam satu ruang yang sama,
dilakukan prosedur identifikasi dengan lebih teliti.
20. Kesalahan identifikasi harus dilaporkan dalam pelaporan insiden
21. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang /keluar dari rumah sakit/ dirujuk,
alergi terhadap gelang, atau pasien menolak memakai gelang, dengan diberikan
penjelasan.
22. Pada pasien meninggal gelang tetap dipasang atau tidak dilepas sebelum dilakukan serah
terima dengan keluarga sebelum Jenazah dibawa pulang.
23. Jika gelang longgar, rusak, atau mengganggu suatu prosedur, terjadi perubahan identitas,
akan dilepas sementara dan digantikan dengan Gelang Identitas pasien yang baru, sesuai
dengan data pasien yang benar.
24. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawat-daruratan
pasien di IGD, ICU dan Kamar Operasi, petugas tetap harus memperhatikan data pada
gelang identitas pasien
25. Identifikasi pasien pada bencana dilakukan dengan memberikan kartu triase yang
bertuliskan nama pasien yaitu Tn X untuk pasien dewasa laki laki, Ny Y untuk pasien
dewasa wanita, An. Y untuk anak perempuan, An. X untuk anak laki laki, By. Y untuk
bayi perempuan,By. X untuk bayi laki laki, tulis klasifikasi triase dipasangkan pada
pergelangan tangan kiri pasien dengan menggunakan karet gelang
26. Identifikasi pasien tidak dikenal dilakukan dengan memberi nama pasien Ny.Y untuk
pasien dewasa wanita, Tn X untuk pasien dewasa laki-laki, An X untuk pasien anak laki-
laki, An.Y untuk anak wanita, By X untuk bayi laki-laki dan By Y untuk bayi wanita
5
 dengan jenis kelamin, tanggal lahir ditulis tanggal masuk ke rumah sakit, jika pasien
lebih dari 1 maka identifikasi pasien tidak dikenal dicantumkan angka.
27. Pelabelan spesimen dilakukan dengan cara, memasukkan data identitas rekam medis
pasien ke dalam data pemeriksaan laboratorium dengan no urut laboratorium beserta data
jenis pemeriksaan yang diminta, kemudian akan diprint out untuk pengambilan sample.
label ditempel di tabung spesimen sesuai dengan jenis pemeriksaan.
28. Petugas radiologi melakukan identifikasi sesuai prosedur, pemeriksaan foto dilakukan
sesuai dengan permintaan pada formulir. Menuliskan identifikasi pada hasil foto yaitu
data identitas pasien, tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan.
29. Identifikasi makanan pasien dengan cara memberi label pada makanan pasien yaitu
menempel stiker identitas pasien, label jenis diet yang berisikan: jenis diet dan tanggal
produksi makanan. Memberikan diet pasien dengan melakukan identifikasi pasien dan
identifikasi jenis diet

BAB III
TATA LAKSANA

A. Sasaran
Semua pasien yang akan diberi pelayanan di rumah sakit, pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
B. Tempat
Semua tempat pelayanan pasien di rumah sakit dari pasien masuk rumah sakit sampai
keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.
C. Pelaksana
Semua tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan, analis kesehatan, radiographer, ahli gizi
dll) staf administrasi dan staf pendukung pelayaan kesehatan lainnya.
D. Kewajiban dan Tanggung Jawab
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau
produk darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian
pengobatan atau tindakan yang lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien.
d. Melaporkan dan menggantikan segera jika tidak menemukan Gelang Identitas
pasien pada pasien Rawat Inap.
2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.

6
 3. Perawat UGD (Ruang Penerimaan pasien)
a. Bertanggungjawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang untuk pasien rawat inap.
b. Memastikan Gelang Identitas Pasien terpasang dengan baik.
c. Meminta penggantian Gelang Identitas Pasien pada petugas (Tempat
pendaftaran pasien rawat Inap) apabila terdapat kesalahan data.
4. Bidan penerima Bayi Baru Lahir di Kamar Bersalin/ Kamar Bedah
Bertanggung jawab memakaikan Gelang Identitas Pasien sementara pada Bayi
Baru Lahir, dengan stiker nama ibu bayi sebelum bayi mendapatkan nomor rekam
medis sendiri.
5. Petugas Kamar Bayi
Bertanggung jawab memakaikan Gelang Identitas Pasien dan memastikan
kebenaran data di gelang dari rekam medis dan Gelang Identitas sementara.
6. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.
7. Manager
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala Ruang Perawatan.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
8. Direksi
Menetapkan kebijakan Keselamatan Pasien dengan salah satu sasaran adalah
Identifikasi Pasien.
E. Identifikasi Pasien
Secara umum, seluruh ruangan/ bagian klinis (keperawatan, penunjang medik, gizi,
unit khusus) maupun non-klinis (registrasi, tempat pendaftaran pasien, keuangan)
melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 (dua) macam cara, yaitu:
1. Aktif (verbal) dengan menggunakan pertanyaan terbuka kepada pasien yaitu:
a. Nama lengkap (sesuai KTP/ paspor/ SIM).
b. Tanggal lahir.
Atau apabila terdapat kesamaan/ ketidakjelasan identitas nama lengkap & tanggal
lahir, dapat dipergunakan identitas tambahan berupa :
a. Alamat tempat tinggal pasien.
b. Nomor Telepon.
c. Keluarga terdekat pasien.
Catatan : Nomor kamar pasien atau lokasi tidak lagi digunakan untuk identifikasi.
Identifikasi secara aktif digunakan pada pasien rawat jalan yang kompeten, (atau
didampingi oleh keluarga / petugas yang mengantar), secara khusus digunakan oleh
7
 bagian: UGD non-observasi, Laboratorium, Radiologi, Poliklinik, Farmasi Rawat
Jalan, Rawat Inap.
2. Pasif (visual) dengan menggunakan alat bantu sebagai berikut:
a. Pada pasien Rawat Inap: menggunakan gelang identitas pasien.
b. Pada pasien Rawat Jalan: menggunakan nota rawat jalan pasien.
Identifikasi secara pasif digunakan pada pasien rawat inap/ rawat yang tidak
kompeten seperti pada pasien tidak sadar, anak <5 th, geriatri, disfasia, pasien ICU,
pasien tanpa ada pendamping keluarga/ petugas yang mengantar, pasien tidak
dikenal.
3. Aktif dan pasif (campuran) dengan menanyakan pertanyaan terbuka dan
mencocokkan dengan data yang ada seperti rekam medis, gelang pengenal.
Digunakan pada pasien rawat inap/ rawat jalan misalnya pada proses pembagian
obat, akan melakukan tindakan/ prosedur tertentu.
4. Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb. :
a. Gangguan jiwa
b. Gangguan kesadaran
c. Retardasi mental
d. Hambatan berbicara (disartria)
e. Hambatan bahasa
f. Anak < 5 th
g. Geriatri > 80 th
h. Tuna rungu
i. Tuna wicara
j. Dalam kondisi tersedasi
k. Meninggal dunia
5. Informasi yang tertera pada label gelang identitas/ struk pendaftaran pasien
meliputi:
a. Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/ SIM/ paspor).
b. Tanggal lahir jika tidak tahu tanggal lahir maka dituliskan tanggal kedatangan
pasien ke RS sampai diketahui tanggal lahir sebenarnya.
c. Alamat Pasien.
d. Nomor rekam medis.
6. Identitas tambahan pada struk pendaftaran pasien dapat berupa poliklinik yang dituju
& nama dokter konsulen, alamat rumah.
7. Identitas tambahan pada pemeriksaan laboratorium (blanko permintaan dan label
spesimen) berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan, nomor spesimen
laboratorium.
8. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi berupa STIKER pendaftaran
permintaan radiologi.
9. Identitas tambahan untuk rekam medik berupa jenis kelamin, pekerjaan, nomer yang
bisa dihubungi, dan lain–lain.
8
F. Warna pada Gelang Pengenal
Warna gelang Identitas Pasien sesuai jenis kelamin pasien, yaitu merah muda
untuk perempuan, biru muda untuk laki laki. Pada kondisi khusus ditambahkan.
1. Dilakukan assesmen alergi pada semua pasien, jika terdapat alergi dipasang gelang
warna merah dengan tulisan jenis alergi baik obat, makanan, atau lainnya pada
gelang dengan menggunakan spidol marker.
2. Pada pasien resiko jatuh di pasang gelang warna kuning.
G. Proses Identifikasi
Proses identifikasi dilakukan pada saat :
1. Administrasi rawat inap
2. Registrasi rawat jalan
3. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
4. Perpindahan pasien antar unit
5. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
6. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
7. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
8. Sebelum transfusi darah/ produk darah
9. Identifikasi bayi baru lahir
10. Pembagian makanan
11. Penyerahan obat
12. Pelayanan administrasi
13. Terjadi bencana/ KLB
14. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
H. Edukasi kepada Pasien dan Kelaurga
World Health Organization (WHO, 2007) menekankan pentingnya peran pasien
dan keluarga sebagai barrier di dalam gerakan keselamatan pasien. Pasien dan keluarga
pasien harus dilibatkan secara aktif dalam proses identifikasi dan menerima edukasi
mengenai pentingnya ketepatan identifikasi pasien.
WHO menyarankan materi edukasi standar untuk pasien dan keluarga meliputi hal-
hal sebagai berikut :
1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis,
atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan
yang mereka terima.
Pada saat perawatan, perawat melakukan edukasi pemasangan gelang identitas mengenai
:
1. Tujuan pemasangan gelang.
2. Resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
9
 3. Partisipasi pasien dan keluarga untuk turut memastikan ketepatan identitasnya.
4. Macam-macam warna gelang .
5. Lokasi pemasangan gelang.
6. Cara perawatan gelang.
7. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis
atau obat-obatan sebelum diberikan.
8. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan
yang mereka terima.
9. Kapan gelang bisa dilepas.

BAB IV
DOKUMENTASI

A. KEBIJAKAN
SK/ Dir/ RS-J/ VII/ 2017 tentang .......
B. PROSEDUR
1. SPO Identifikasi
2. SPO Pemasangan Gelang
3. SPO Pelepasan Gelang
4. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
5. SPO Identifikasi Bayi Kembar
6. SPO Identifikasi Pasien dalam Keadaan Bencana
7. SPO Identifikasi Jenasah
8. SPO Serah Terima Jenazah
9. Seluruh SPO Tindakan Di Rumah Sakit Juliana :
10. SPO di rawat jalan, meliputi :
a. SPO Pelayanan Rawat Jalan
b. SPO Manajemen resiko jatuh pasien rawat jalan
c. SPOIdentifikasi dan specimen pasien rawat jalan
d. SPO Pemindahan pasien dari rawat jalan ke RPP, ODC, OK

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal
Direktur,

10
Dr. Wiwik Widiastuti

11