PANDUAN PENINGKATAN

KEAMANAN OBAT YANG

PERLU
DIWASPADAI(HIGH-
ALERT MEDICATION)

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

Desa Curah Jeru RT II RW XI Kec. Panji,
Kab. Situbondo, Jawa Timur 68323
Mobile | +62 82333282112
No. Telp/Fax | (0338) 678141
Email | rumahsakitmitrasehatsitubondo@yahoo.com
Website |http://www.rsmitrasehatsitubondo.com

i
 PANDUAN PENINGKATAN KEAMANAN
OBAT YANG PERLU DIWASPADAI(HIGH-
ALERT MEDICATION)

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMENRUMAH SAKIT MITRA SEHAT

PanduanPeningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
( High- Alert Medication)

KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

2 JANUARI 2020
Ayu Safitri, Amd.keb PembuatDokumen

2 JANUARI 2020
Alim Alifi, S.Kep., Ners Authorized Person

2 JANUARI 2020
dr. Divi Mardiana Direktur

ii
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
NOMOR: /Per/Dir/RSMS/II/2020

TENTANG

PANDUAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT,

Menimban : a. Bahwa insiden (kejadian) pada keselamatan pasien sering terjadi karena
g kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga perlu upaya untuk
menjamin/melindungi keselamatan pasien di Rumah Sakit;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas perlu diatur dalam suatu
Panduan Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. UU Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Perundangan No. 84 Tahun 2000 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
6. Inpres RI Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perbaikan Dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Aparatur Kepada Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Mitra Sehat Situbondo Nomor
01/Per/Peng/YMSS/I/2020 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Mitra
Sehat;
9. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Mitra SehatSitubondo Nomor
02/Per/Peng/YMSS/II/2020 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Mitra Sehat;
10. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Mitra SehatSitubondo Nomor
426/Kep/Peng/YMSS/XII/2020 tentang Pengangkatan dr. Divi
Mardianasebagai Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PANDUAN PENINGKATAN
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
KEDUA : Panduan Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai di Rumah Sakit Mitra
Sehat sebagaimana Lampiran Peraturan ini;
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekurangan dan kekeliruan akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

iii
Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 2 Januari 2020

Rumah Sakit Mitra Sehat

Direktur,

dr. Divi Mardiana

iv
 KATA PENGANTAR

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat yang wajib diterapkan di semua rumah
sakit.Penyusunan sasaran ini mengacu pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS PERSI) dan Joint Commission International (JCI).
Sasaran Ketiga dari Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Peningkatan Keamanan Obat yang
Perlu Diwaspadai (High Alert Medication).Rumah sakit diharapkan mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high alert).Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan
manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan
yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang presentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadinya kesalahan/error atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula
obat yang tampak mirip/ucapan mirip. Kesalahan ini dapat terjadi bila staf tidak mendapatkan
orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan
sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat
darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian
tersebut adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Panduan ini dibuat agar seluruh staf pemberi pelayanan pasien dapat melakukan identifikasi
obat-obat yang perlu diwaspadai, penetapan unit kerja yang memerlukan ketersedian elektrolit
konsentrat, dan menetapkancara pemberian label yang jelas serta bagaimana penyimpanannya
di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang
tidak disengaja/kurang hati-hati.
Panduan ini diharapkan dapat dievaluasi secara berkala untuk meningkatkan proses dan tata
cara penggunaan obat-obatan yang perlu diwasapadai dalam pemberian pelayanan dan
pengobatan pasien yang menjamin keselamatan pasien.

Situbondo, 2 Januari 2020

v
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................................ v
DAFTAR ISI........................................................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................................... 1
A. DEFINISI.................................................................................................................................................................... 1
B. TUJUAN...................................................................................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................................... 2
A. PETUGAS................................................................................................................................................................... 2
B. INSTALASI................................................................................................................................................................ 2
BAB III TATA LAKSANA.................................................................................................................... 3
A. DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI............................................................................................... 3
B. IDENTIFIKASI AREA YANG MEMBUTUHKAN ELEKTROLIT KONSENTRAT.................................3
C. PERESEPAN DAN INSTRUKSI MEDIS............................................................................................................ 3
D. PENYIMPANAN...................................................................................................................................................... 3
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................................................................... 7
A. DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI............................................................................................... 7
B. DAFTAR PEMBERIAN OBAT............................................................................................................................. 7

vi
 Lampiran
Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat
Nomor : /Per/Dir/RSMS/II/2020
Tanggal : 2 Januari 2020

BAB I PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Obat yang perlu diwaspadai ( High-Alert Medication)adalah sejumlah obat-obatan yang
memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak
digunakan secara tepat.
2. Obat yang perlu diwaspadai merupakan obat yang presentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadinya kesalahan /kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampakyang tidak diinginkan ( adverse outcome)termasuk
obat-obat yang tampak mirip (nama obat, rupa dan ucapan mirip/NORUM, atau Look-
Alike Sound-Alike/ LASA), termasuk pula elektrolite konsentrasi tinggi.

B. TUJUAN
1. Memberikan panduan dalam manajemen dan pemberian obat yang perlu diwaspadai
( High-Alert Medication)sesuai dengan standar pelayanan farmasi dan keselamatan
pasien rumah sakit
2. Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit
3. Mencegah terjadinya sentinel event atau adverse outcome
4. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pelayanan obat yang perlu diwaspadai kepada
pasien
5. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

1
 BAB II RUANG LINGKUP

A. PETUGAS
1. Dokter, bertanggungjawab dalam penulisan resep dan pemberian obat
2. Perawat, bertanggungjawab pada pemberian obat kepada pasien rawat inap dan
penyimpanan di ruang rawat inap
3. Petugas farmasi
4. Perawat kamar operasi

B. INSTALASI
1. Unit Rawat inap
2. Unit Farmasi
3. Unit Kamar operasi

2
 BAB III TATA LAKSANA

A. DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Obat yang perlu diwaspadai dapat dibedakan menjadi:
1. Kelompok obat yang memiliki rupa mirip(Look-Alike)
2. Kelompok obat yang memiliki nama mirip (Sound-Alike)
3. Kelompok obat konsentrasi tinggi

B. IDENTIFIKASI AREA YANG MEMBUTUHKAN ELEKTROLIT KONSENTRAT

Berdasarkan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien maka unit yang dinilai
membutuhkan penempatan elektrolit konsentrat tinggi di ruang bersalin/VK. Elektrolit
konsentrat tidak boleh berada di ruang perawatan kecuali di ruang bersalin/VK menyimpan
MgsO4. Dengan syarat penyimpanan di tempat terpisah, akses terbatasjumlah terbatas dan
diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.Peresepan,
penyiapan, penyimpanan, pemberian elektrolit konsentrat di ruangan tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku tentang menejemen obat yang perlu diwaspadai.

C. PERESEPAN DAN INSTRUKSI MEDIS

Penulisan resep untuk obat yang perlu diwaspadai harus sesuai dengan ketentuan penulisan
resep yang baku serta beberapa hal yang penting berikut:
1. Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep: penulisan resep, indikasi,
ketepatan obat, dosis, rute pemberian
2. Penulisan obat yang termasuk kelompok LASA harus menggunakan huruf capital semua
serta mencantumkan dengan jelas dosis dan satuan obat. Contoh: IR 15 IU, seharusnya
IR 15 International Unit
3. Instruksi lisan hendaknya dihindari, jika sangat terpaksa diperbolehkan dalam keadaan
emergensi yang diatur sesuai dengan panduan komunikasi efektif denganteknik SBAR.
4. Apoteker atau asisten apoteker yang menerima resep, harus melakukan konfirmasi jika
terdapat penulisan yang tidak sesuai ( nama obat/sediaan, satuan, dll )
5. Penulisan resep elektrolit konsentrat harus jelas dan benar

Penulisan instruksi terapi oleh dokter dan perawat di rekam medis pasien (catatan
terintegrasi) juga sesuai dengan penulisan resep, yaitu:
1. Ditulis dengan huruf kapital
2. Satuan tertentu harus ditulis lengkap
3. Dosis dan rute pemberian harus ditulis jelas
4. Pemberian elektrolit konsentrat hendaknya memberikan penjelasan untuk
mengingatkan perawat tentang dosis dan cara pemberiannya

D. PENYIMPANAN
1. Lokasi penyimpanan obat yang perlu diwaspadai berada di farmasi.Khusus untuk
elektrolit konsentrat terdapat juga di ruang VK/ kamar bersalindalam jumlah yang
terbatas.Obat disimpan sesuai dengan kriteria penyimpanan perbekalan farmasi,
utamanya dengan memperhatikan jenis sediaan obat (rak/kotak penyimpanan, lemari
pendingin).System FIFO dan FEFO serta ditempatkan sesuai ketentuan obat High Alert.
2. Penyimpanan elektrolit konsentrasi tinggi
a. Asisten apoteker yang menerima obat segera memisahkan obat yang termasuk High
Alert sesuai dengan daftar obat
b. Tempelkan stiker merah bertuliskan High Alert pada setiap kemasan obat High Alert
c. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obatHigh Alertyang
terpisah dari obat lain

3
3. Penyimpanan Obat LASA (Look-Alike Sound-Alike)
a. LASA merupakan sebuah peringatan (warning)untuk keselamatan pasien: obat-
obatan yang bentuk/rupanya mirip dan pengucapannya / namanya mirip TIDAK
BOLEH diletakkan berdekatan
b. Walaupun terletak pada kelompok abjad yang sama harus diselingi dengan minimal
1(satu) obat dengan kategori LASA diantara atau ditengahnya
c. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi/menerima
instruksi
4. Pemberian Label
Label untuk obat yang perlu diwaspadai dapat dibedakan menjadi dua jenis:
a. “HIGH ALERT “ untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus tertentu,
misalnya: heparin, insulin. Penandaan obat High alert dilakukan dengan stiker “High
Alert Double Check” pada obat.
b. LASA untuk obat – obat yang termasuk kelompok LASA:
1) Obat kategori Look Alike Sound Alike (LASA) diberikan penanda dengan stiker
LASA pada tempat penyimpanan obat.
2) Apabila obat dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien, maka diberikan
tanda LASA pada kemasan primer obat.
5. Penyiapan Obat High Alert
a. Apoteker/ asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Farmasipada penanganan High Alert
b. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah
c. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat high alert dapat
didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan
d. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum obat
diserahkan kepada perawat
e. Petugas farmasi pertama dan kedua, membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di
bagian belakang resep sebagai bukti telah dilakukan double check
f. Obat diserahkan kepada perawat/ pasien disertai dengan informasi yang memadai
dan menendatangani buku serah terima obat rawat inap (buku ekspedisi)
6. Pemberian Obat Perlu Diwaspadai
a. Penyiapan Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert) di ruang Perawatan
Penyiapan dan pemberian obat kepada pasien yang perlu diwaspadai termasuk
elektrolit konsentrasi tinggi harus diperhatikan:
1) Setiap pemberian obat menerapkan prinsip 5 benar
2) Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan penggunaan label
khusus
3) Pastikan pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang
kompeten
4) Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA
5) Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan
6) Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi / menerima
instruksi
7. Cara Pengenceran Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert) di Ruang Perawatan
a. KCL 7.46% injeksi (konsentrasi sediaan yang ada adalah 1mEq=1mL harus
diencerkan sebelum digunakan dengan perbandingan 1mL KCL:10mL pelarut
(water for injection/ NaCl 0.9%). Konsentrasi dalam larutan maksimum adalah 10
mEQ/100mL.pemberian KCL melalui perifer diberikan secara perlahan – lahan
dengan kecepatan infus 10mEq/jam ( atau 10mEqKCL dalam 100mL pelarut / jam).
Pemberian obat KCL melalui central line (vena sentral) konsentrasi maksimum
adalah 20mEq/100mL, kecepatan infus maksimum 20mEq KCL dalam 100mL
pelarut/jam

4
 b. Natrium Bicarbonat (Meylon vial 8.4%) injeksi, harus diencerkan sebelum
digunakan. Untuk penggunaan bolus, diencerkan dengan perbandingan 1mL Na
Bicarbonat 1mL pelarut water for injection, untuk pemberian bolus dengan
kecepatan maksimum 10mEq/menit. Untuk penggunaan infus drip, diencerkan
dengan perbandingan 0.5mL Na bicarbonate : 1 mL Dextrose 5%, pemberian drip
infus dilakukan dengan kecepatan maksimum 1mLEq/kg BB/jam
c. Magnesium sulfate (Mgso4 20% / Mgso4 40%) injeksi, harus diencerkan sebelum
digunakan. dosis bolus  MgSO4 dosis 4 gram selama 5 – 10 menit, dilanjutkan
dengan dosis pemeliharaan 1-2 g/jam selama 24 jam post partum atau setelah
kejang terakhir. Pemberian ulang 2 gram bolus dapat dilakukan apabila terjadi
kejang berulang.
8. Cek 5 (Lima) Benar Obat Pasien
Setiap penyerahan obat kepada pasien dilakukan verifikasi 5 (lima) benar untuk
mencapai medication safety:
a. Benar obat
b. Benar waktu dan frekuensi pemberian
c. Benar dosis
d. Benar rute pemberian
e. Benar identitas pasien
1) Kebenaran nama lengkap pasien
2) Kebenaran nomor rekam medis pasien
3) Kebenaran umur/tanggal lahir pasien
4) Nama DPJP
9. Pemberian Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert) di Ruang Perawatan
a. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain
harus melakukan pemeriksaan kembali (double check) secara independen:
1) Kesesuaian antara obat dengan rekam medic/instruksi dokter
2) Ketepatan perhitungan dosis obat
3) Identitas pasien
b. Obat high alert infus harus dipastikan
1) Ketepatan kecepatan pompa infus (Infuse pump)
2) Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada syringe pump dan di
setiap ujung jalur selang
3) Obat high alert elektrolit konsentrat tinggi harus diberikan sesuai perhitungan
standar yang telah baku, yang berlaku di semua ruang perawatan
4) Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada
perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert, dan
menyerahkan formulir pencatatan obat
5) Dalam keadaan emergency yang dapat menyebabkan pelabelan dan tindakan
pencegahan terjadinya kesalahan obat high alert dapat mengakibatkan
tertundanya pemberian terapi dan memberikan dampak yang buruk pada
pasien, maka dokter dan perawat harus memastikan terlebih dahulu keadaan
klinis pasien yang membutuhkan terapi segera (cito) sehingga double check
dapat tidak dilakukan, namun sesaat sebelum memberikan obat, perawat harus
menyebutkan secara lantang semua jenis obat yang diberikan kepada pasien
sehingga diketahui dan didokumentasikan dengan baik oleh perawat yang
lainnya.
10. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan
a. Depo farmasi, ruang rawatharus memiliki daftar obat high alert
b. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat high
alert

5
c. Prosedur peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dilakukan mulai dari
peresepan, penyimpanan, penyiapan di farmasi dan ruang perawatan dan
pemberian obat
d. Obat high alert disimpan ditempat terpisah, akses terbatas, diberi label high alert
(double check)
e. Pengecekan dengan 2 (dua) orang petugas yang berbeda untuk menjamin
kebenaran obat high alert yang digunakan
f. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan

6
 BAB IV DOKUMENTASI

A. DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

B. DAFTAR PEMBERIAN OBAT

Rumah Sakit Mitra Sehat

Direktur,

dr. Divi Mardiana