FORM KOMUNIKASI "HAND OFF"

RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

(TOOL KOMUNIKASI : IRSAF)
HARI / TANGGAL
:
WAKTU
:
HARI PERAWATAN KE :
TEMPAT TIDUR
:

TIMBANG TERIMA ANTARA

RUANGAN
CARA BAYAR

IDENTITAS

Nama Pasien
Umur

:
:

No. RM
Jenis Kelamin

RIWAYAT

Diagnosa

Riwayat
1. R. Penyakit dahulu

:
:

2. Obat yang telah dikonsumsi :

SITUASI SAAT INI

ASSESMENT

FOLLOW UP

Catatan :

3. Riwayat Alergi

B1 = Breathing

B2 = Bleeding

B3 = Brain

B4 = Bladder

B5 = Bowel

B6 = Bone

Terapi/obat

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diet Pasien

Keadaan Umum

Resiko yang dapat terjadi

Instruksi Dokter

Konsul

Rencana Pemeriksaan

Observasi Akhir

Rencana Tindakan

:
:
:

MUNIKASI "HAND OFF"

N SUDIROHUSODO MAKASSAR
KOMUNIKASI : IRSAF)
TIMBANG TERIMA ANTARA
RUANGAN
CARA BAYAR
:
:

:
:
: