RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

RM.----------------Nama

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Tgl.Lahir :
No RM

L/P

Ruangan:

PRE OPERATIF
Pengkajian
Jam :
1. Breathing
spontan dibantu
resp rate......xx/mnt
saturasi O2.......%
2. Blood
tekanan darah
mmHg
nadi x/mnt
0
suhu
C
canula intra vena
3. Brain
kesadaran
compos mentis apatis
delirium
somnolen
stupor
koma
Status emosi
cemas
tenang
Penilaian nyeri
akut
kronis
lokasi..
derajat

Masalah
Cemas.
Kurang pengetahuan
Gangguan integritas kulit.
Penurunan kesadaran
Risiko ganguan cairan
Nyeri
Resiko cedera
....................................
...................................

Rencana tindakan
laksanakan protap interaksi
sosial

Tindakan Keperawatan
Implementasi
perkenalan diri petugas ok ke
ya
pasien.

cek kelengkapan dokumen pre

op

operan pasien dan kelengkapan

dokumen.

lengkap

laksanakan orientasi pre op

pasien mengerti tidak.......

H.E prossedur tindakan

memberikan orientasi dan

informasi lingkungan dan proses
operasi

observasi vital sign dan keadaan

umum pasien

mengobservasi vital sign dan

keadaan umum pasien

stabil

tidak,

kolaborasi pemasangan cairan

intra vena
berikan posisi nyaman

memasang akses intra vena

lancar

tidak,

memberikan posisi yang

nyaman
menyiapkan mesin anestesi

supine lateral .......................

menyiapkan alat dan obat

anestesi
membantu pemberian
premedikasi dan mengobservasi
efeknya

siap

memonitor efek pemberian

pasien kooperatif

siapkan mesin anestesi

siapkan alat dan obat anestesi
kolaborasi pemberian
premedikasi.

monitor efek pemberian

siap

ya

Evaluasi
tidak

tidak......

tidak..
tidak.
tidak

4.

5.

6.

Bladder.
pakai dower kateter.
jumlah urine
cc
lainnya....................
Bowel
BB :
kg TB:
cm
puasa
distensi
mual muntah
sulit menelan
Bone
Integritas kulit: utuh
tidak
Tulang
patah
tidak

premedikasi
siapkan alat dan obat sesuai
pembedahan

premedikasi
menyiapkan alat dan obat sesuai
pembedahan

pasien gelisah
ya
tidak,.......

lakukan sign in

melakukan sign in

ya

kolaborasi pemberian antibiotika

..........................................
...........................................

memberikan antibiotika sesuai

instruksi dokter
..............................................
................................................

ya, jenis
dosis
tidak
.................................................
..................................................

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

tidak.....

RM.--------------------

INTRA OPERATIF
Pengkajian
Jam masuk OK:
Jam keluar OK:
Anestesi mulai jam :
Selesai jam:
Jenis GA RA LA
blok fleksus
Nama tindakan operasi :................
Mulai jam :
Selesai jam:
1. Breathing
spontan dibantu
resp rate......xx/mnt
saturasi O2.......%
............................
2. Blood

Masalah

resiko infeksi
resiko injury
resiko hipotermy
cemas
Gangguan integritas kulit.
kebersihan jalan nafas tidak
efektif.
resiko ganguan cairan
nyeri
....................................
...................................

Rencana tindakan
siapkan lingkungan kamar
operasi
pasang alas penghangat
siapkan pasien di meja operasi

observasi vital sign

siapkan instrumen dan linen

asistensi dokter anestesi untuk
GA/RA
posisikan pasien sesuaikan
pembedahan

Tindakan keperawatan
Implementasi
evaluasi
menyiapkan lingkungan kamar
siap
tidak.......
operasi.
memasang alas penghangat
ya
tidak,
menyiapkan pasien di meja
siap
tidak,
operasi
lengkap tidak,
memasang alat pantau vital sign TD:
mmHg
ND:
x/mnt
Resp rate :
x/mnt
o
Suhu:
C
Saturasi O2
%
menyiapkan instrumen dan linen ya
tidak
mengasistensi anaesthetist untuk ya
tidak
GA/RA
memposisikan pasien
terlentang
lithotomy
tengkurap
lateral kiri
lateral kanan ..............

3.

4.

5.

6.

tekanan darah
mmHg
nadi x/mnt
0
suhu
C
canula intra vena
stabil
tidak
Brain
kesadaran
copos mentis apatis
delirium
somnolen
stupor
koma
Status emosi
cemas
tenang
Penilaian nyeri
akut
kronis
lokasi..
derajat

Bladder.
pakai dower kateter.
jumlah urine
cc
lainnya....................
Bowel
mual/ muntah
distensi
Bone
Integritas kulit: utuh
tidak
Tulang
patah
tidak

laksanakan standard precaution

pembedahan
lakukan penghitungan awal
instrumen, gaas dan
kelengkapannya
observasi pemasangan packing
ditenggorokan.
observasi pemakaian tourniquet

melakukan standard precaution

pembedahan ( scrubing,
gawning, gloving )
melakukan penghitungan awal
instrumen, gaas dan
kelengkapan lainnya
meng observasi pemakaian
packing ditenggorokan
mengobservasi pemakaian
tourniquet

pasang diatermy dan awasi

kondisi kulit tempat
pemasangan

memasang diatermy dan

mengobservasi nya

lakukan skin preparation

melakukan skin preparation

lakukan time out

monitor intake out put

melakukan time out

memonitor intake out put

cuci luka
lakukan penghitungan akhir

mencuci luka

ya

lengkap

tidak,

tidak,.

ya
tidak
Jam dikeluarkan :
Lokasi
lengan kanan
lengan kiri
kaki kanan
kaki kiri
Jam mulai :
Jam selesai :
Tekanan
:
monopolar
bipolar
Posisi diatermy :
lengan kanan
lengan kiri
paha kanan
paha kiri
lainnya................
Kondisi kulit post pemasangan
diatermy:
utuh
tidak
povidine iodine alkohol
lainnya................................
ya
tidak,
Intake
kristaloid.......
cc
koloid
cc
darah
cc
lainnya
cc
Out put
perdarahan
cc
urine
cc
lainnya
cc
normal saline
povidne iodine

instrumen, gaas dan

kelengkapannya
lakukan sign out
rawat luka
asistensi pengakhiran anestesi
rapikan alat anestesi
cek bahan specimen
..........................................
...........................................

melakukan penghitungan akhir

instrumen, gaas dan
kelengkapan lainnya*
melakukan sign out
merawat luka
mengasistensi pengakhiran
anestesi
merapikan peralatan anestesi
mengecek bahan spesimen

lainnya.
lengkap tidak,
X- Ray dilakukan
Insiden report
ya
tidak,..........
tulle grass
wound dress
lainnya...............................
ya
tidak,
ya
tidak
ada, .............................
tidak

................................................

*PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

JENIS YANG
DIHITUNG

Penghitungan
awal

Penambahan selama operasi

Total

Penghitungan
kedua

Gausa kecil
Gausa Besar
Kacang
Gausa raytec
Scalpel Blade
Needles
Atraumatik
Needle ordenary
Siringe needle
Arteri klem

Penambahan

Total

Penghitungan
Terakhir

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

RM.----------------------------

POSTOPERATIF
Pengkajian
Masuk ruang pemulihan
Tgl :
jam :
Keluar ruang pemulihan :
Tgl :
jam :
1. Breathing
spontan dibantu
resp rate......xx/mnt
saturasi O2.......%
2. Blood
tekanan darah
mmHg
nadi x/mnt
0
suhu
C
3. Brain
kesadaran
compos mentis apatis
delirium
somnolen
stupor
koma
Status emosi
cemas
tenang
Penilaian nyeri
akut
kronis
lokasi..
derajat

4.

Bladder.
pakai dower kateter.
jumlah urine
cc

Masalah
nyeri
kebersihan jalan nafas tidak
efektif
resiko injury
resiko hipotermy
cemas
Gangguan integritas kulit.
resiko ganguan cairan
....................................
...................................

Rencana tindakan

Tindakan keperawatan

kaji skala nyeri

Implementasi
mengkaji skala nyeri

observasi vital sign

mengobservasi vital sign

beri posisi nyaman

memposisikan pasien

observasi kondisi luka operasi

mengobservasi kondisi luka

operasi

TD:
mmHg
ND:
x/mnt
Resp rate :
x/mnt
o
Suhu:
C
Saturasi O2
%
terlentang
lithotomy
tengkurap
lateral kiri
lateral kanan
Perdarahan
ya
tidak

beri selimut hangat

memberi selimut hangat

menggigil

observasi intake out put

mengukur intake out put

Intake
kristaloid.......
koloid
darah
lainnya
Out put
perdarahan
urine
lainnya
nasal kanula
lainnya
ya

kolaborasi pemberian therapi O2

melakukan kolaborasi pemberian

O2

Evaluasi

tidak

cc
cc
cc
cc
cc
cc
cc
masker
tidak

5.

6.

lainnya....................
Bowel
puasa
distensi
mual muntah
sulit menelan
Bone
Integritas kulit: utuh
tidak
Tulang
patah
tidak

kolaborasi pemberian analgetik

serah terima dengan petugas
ruangan.
.................................................
.................................................

melakukan kolaborasi pemberian

analgetik
melakukan serah terima dengan
petugas ruangan
..................................................
...................................................

ya

tidak

ya

tidak

FASE
Petugas
Nama perawat

Pre Operatif

Intra Operatif
Instrumen

Cirkulating

Tanda Tangan

Post Operatif
Perawat anestesi