PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Bangil (Kode Pos 67153)
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com
DATA UNIT PELAYANAN :
Unit Pelayanan : ............................................. diisi oleh petugas
Jenis pelayanan:.............................................
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) : Pekerjaan utama : PNS/ TNI/ POLRI, Pegawai Swasta,
Nomor Responden :......................................(diisi oleh petugas) Wiraswata/ Usahawan, Pelajar/
Tanggal survey :......../.........../................ (diisi oleh petugas) Mahasiswa, Lainnya.
Umur :...........th Suku Bangsa : Jawa, Madura, Sunda, Tionghoa,
Jenis Kelamin : Pria atau Wanita (diisi oleh petugas) Lainnya
Pendidikan terakhir : SD kebawah, SLTP, SLTA, D1, D2, D3, D4, S-1
atau S-2 keatas.

1. Bagaimana tentang kejelasan informasi pelayanan di Puskesmas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan
Bangil? petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak Jelas, alasan........................................ a. Tidak Sopan
b. Kurang Jelas, alasan...................................... b. Kurang Sopan
c. Jelas c. Sopan
d. Sangat Jelas d. Sangat Sopan

2. Apakah petugas memberikan informasi sesuai dengan yang

anda butuhkan? 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan
a. Tidak Sesuai, alasan......................................... petugas dalam memberikan pelayanan ?
b. Kurang Sesuai, alasan........................................ a. Tidak Ramah
c. Sesuai b. Kurang Ramah
d. Sangat Sesuai c. Ramah
d. Sangat Ramah
3. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur
mendapatkan pelayanan di Puskesmas Bangil ?
a. Tidak Mudah, alasan.........................................
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran
b. Kurang Mudah, alasan..............................
biaya untuk mendapatkan pelayanan ?
c. Mudah
a. Sangat Mahal
d. Sangat Mudah
b. Mahal
c. Murah
d. Sangat Murah
4. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai
dengan persyaratan masing-masing jenis pelayananannya? 13. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan
a. Tidak Sesuai, alasan......................................... biaya yang telah ditetapkan?
b. Kurang Sesuai, alasan........................................ a. Tidak sesuai,
c. Sesuai alasan....................................................
d. Sangat Sesuai b. Kurang sesuai,
alasan...................................................
c. Sesuai
5. Bagaimana pendapat saudara mengenai keberadaan petugas d. Sangat sesuai
yang melayani di tiap tahapan pelayanan?
a. Tidak Ada 14. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan sesuai
2. Ada dengan jadwal yang telah ditetapkan?
a. Selalu tidak tepat/sesuai
b. Kadang-kadang tepat/sesuai
c. Banyak tepatnya/sesuainya
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas
d. Selalu tepat/sesuai
dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak Disiplin
b. Kurang Disiplin 15. Bagaimana pendapat Saudara tentang
c. Disiplin kenyamanan di lingkungan unit pelayanan ?
a. Tidak Nyaman,
 d. Sangat Disiplin alasan................................................
b. Kurang Nyaman,
alasan................................................
c. Nyaman
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas
d. Sangat Nyaman
dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak Mampu
b. Kurang Mampu 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan
c. Mampu pelayanan di unit ini ?
d. Sangat Mampu a. Tidak Aman
b. Kurang Aman
c. Aman
d. Sangat Aman
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di
unit ini ? (sesuai dengan waktu yang telah ditentukan)
17. Saran....................................................................
a. Tidak Cepat
.............................................................................
b. Kurang Cepat
...................................................................
c. Cepat
d. Sangat Cepat

9. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan

pelayanan ?
a. Tidak Adil
b. Kurang Adil
c. Adil
d. Sangat Adil