PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes
Telp. (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.co.id

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Disi oleh Petugas
(Lingkari kode angka jawaban masyarakat/responder)

Nama Responden ………………….....

Umur …………………..... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2

1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pedawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/Data lain

III. PENDATAAN RESPONDEN TENTANG KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKATTERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

1. Apakah lokasi Puskesmas mudah dijangkau dengan 7. Apakah petugas pemberi pelayanan sudah sesuai dengan
sarana transportasi : kompetensinya
a. Tidak mudah a. Tidak sesuai
b. Kurang mudah b. kurang sesuai
c. Mudah c. Sesuai
d. Sangat mudah d. Sangat sesuai

2. Bagaimanakah penataan/penempatan ruang pelayanan 8. Apakah jenis pelayanan yang ada di puskesmas sudah
sesuai dengan alur pelayanan yang ditetapkan: sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai a. Sangat sesuai

3. Apakah penempatan ruang pelayanan memudahkan 9. Kalau tidak atau kurang sesuai, jenis pelayanan apa saja
akses untuk dijangkau yang seharusnya disediakan oleh Puskesmas (sebutkan):
a. Tidak mudah a. ......................................................................................
b. Kurang mudah b. ......................................................................................
c. Mudah c. ......................................................................................
a. Sangat mudah d. ......................................................................................
e. .......................................................................................
4. Apakah waktu pelayanan di puskesmas sudah sesuai f. .......................................................................................
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat:
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
b. Sangat sesuai

5. Kalau waktu pelayanan tidak atau kurang sesuai, jam 10. Harapan yang akan datang terhadap pelayanan di
berapa seharusnya pelayanan di Puskesmas: Puskesmas Wanasari.
a. Jam 07.00 s/d !2.00 a. ......................................................................................
b. Jam 08.00 s/d 13.00 b. ......................................................................................
c. Jam 7.30 s/d 13.00 c. ......................................................................................
d. Jam 08.00 s/d 14.00 d. ......................................................................................
e. .......................................................................................
6. Apakah jumlah petugas pemberi pelayanan sudah f. .......................................................................................
cukup untuk melayani pasien setiap hari di puskesmas:
a. Tidak cukup
b. Kurang
c. Cukup
c. Lebih dari ckup