PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA ENDE
Jl. Kokos Raya-Perumnas Ende.Email:puskotende@gmail.com Telp: (0381) 22343 / Hotline Center : 081236009236

Tanggal : ...... /...... / 20...... Jam : ...... : ...... KUESIONER

KEPUASAN
Petunjuk Pengisian :
▪ Identitas Responden akan dirahasiakan
▪ Jawablah pertanyaan-pertayaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

IDENTITAS RESPONDEN
1 Umur : ...........................................................................
2 Jenis Kelamin : L/P
3 Alamat : ...........................................................................
4 Pekerjaan : ...........................................................................
Petani PNS Ibu Rumah Tangga Lain-lain : .................................
Pedagang TNI/POLRI Swasta .................................................
5 Pendidikan Terakhir : .................................................
Tidak Sekolah Tamat SD SLTA Sarjana
Tidak tamat SD SLTP D1-D3
6 Kepemilikan Kartu KIS/BPJS :
Ya Tidak
JENIS PELAYANAN YANG DITERIMA : ( Loket, Poli Umum, Poli KIA/KB, Poli GIGI, Poli TB, Apotek,
Poli MTBS, Poli Remaja,Laboratorium, Pelayanan Imunisasi, Pelayanan Could, Pelayanan Pojok Laktasi,
UGD, Rawat Inap, Tata Usaha)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

1) Apakah anda mengetahui persyaratan P)* 2) Apakah anda sudah mengetahui tata cara P)*
yang harus dibawah saat mendaftar dalam memberikan kritik dan saran
di loket ? mengenai pelayanan di Puskesmas ?
a. Tidak tahu b. Kurang tahu 1 a. Tidak tahu b. Kurang tahu 1
c. Tahu d. Sangat tahu 2 c. Tahu d. Sangat tahu 2
saran :.................................................... 3 saran :............................................................. 3
.............................................................. 4 ....................................................................... 4
.............................................................. .......................................................................
.............................................................. .......................................................................
3) Menurut anda apakah waktu pelayanan 4) Menurut anda apakah waktu pelayanan
di loket pendaftaran sudah sesuai di Apotik sudah sesuai seperti yang ?
seperti yang telah di standarkan ? di standarkan ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1 a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1
c. Sesuai d. Sangat sesuai 2 c. Sesuai d. Sangat sesuai 2
saran :.................................................... 3 saran :............................................................. 3
.............................................................. 4 ....................................................................... 4
.............................................................. .......................................................................
 .............................................................. .......................................................................

5) Menurut anda apakah waktu pelayanan P)* 6) Apakah biaya yang dibebankan/ditarik P)*
di laboratorium sudah sesuai seperti petugas kepada anda sudah sesuai tarif
yang distandarkan ? PERDA yang berlaku ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1 a. Tidak sesuai PERDA b. Kurang sesuai PERDA 1
c. Sesuai d. Sangat sesuai 2 c. Sesuai Perda d. Sangat sesuai PERDA 2
saran :.................................................... 3 saran :............................................................. 3
.............................................................. 4 ....................................................................... 4
.............................................................. .......................................................................
.............................................................. .......................................................................
7) Apakah anda mendapatkan pelayanan 8) Menurut anda, bagaimana pengetahuan
sesuai yang tercantum pada jenis-jenis (Kompetensi) dan keterampilan petugas
pelayanan Puskesmas ? kesehatan yang melayani anda ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai a. Tidak kompeten b. Kurang kompeten 1
c. Sesuai d. Sangat sesuai dan tidak terampil dan kurang terampil 2
saran :.................................................... c. Kompeten dan d. Sangat kompeten 3
.............................................................. Terampil dan terampil 4
.............................................................. saran :.............................................................
.............................................................. .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
9) Bagaimana pendapat saudara tentang 10) Bagaimana pendapat saudara tentang
keramahan dan kesopanan petugas penyediaan sarana dan prasarana
dalam memberi pelayanan ? di puskesmas ?
a. Tidak sopan dan b. Kurang sopan 1 a. Buruk b. Cukup 1
tidak ramah dan kurang ramah 2 c. Baik d. Sangat Baik 2
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan 3 saran :............................................................. 3
dan sangat ramah 4 ....................................................................... 4
saran :.................................................... .......................................................................
.............................................................. .......................................................................
..............................................................
..............................................................
11) Bagaimana tanggapan anda mengenai
penaganan puskesmas terhadap kritik
dan saran yang anda berikan ?
a. Tidak ada b. Ada dan tidak 1
berfungsi 2
c. Berfungsi kurang c. Dikelola dengan 3
maksimal baik 4