-1-

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
KABUPATEN KUTAI BARAT

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00*

13.00 – 17.00*
PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia................tahun
Pendidikan : SD
SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA................(sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima :..................................(Poli Umum, KIA, dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

P *) P *)
4. Bagaimana
1. Bagaimana pendapat
pendapat Saudara
Saudara tentang
tentang kesesuaian
kewajaran 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
biaya/tarif
persyaratan dalam pelayanan
pelayanan dengan jenis pelayanannya. kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. a.Sangat SARAN.....................................................................................................
Tidakmahal
sesuai. 1 1 a. Tidak kompeten 1
b.b.Cukup mahal
Kurang sesuai. 2 2 :................................................................................................................
b. Kurang kompeten 2
c. c.Murah
Sesuai. 3 3 c. Kompeten 3
d. d.
Gratis
Sangat sesuai. 4 4 .................................................................................................................
d. Sangat kompeten 4
.................................................................................................................
5. Bagaimana
2. Bagaimana pemahaman
pendapat Saudara
Saudara tentang kesesuaian
tentang kemudahan 7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam
produk pelayanan
prosedur pelayanan antara yang tercantum dalam
di unit ini. .................................................................................................................
pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
standar
a. Tidakpelayanan
mudah. dengan hasil yang diberikan. 11 a. Tidak sopan dan ramah 1
a. b.Tidak sesuai 22 .................................................................................................................
Kurang mudah. b. Kurang sopan dan ramah 2
b.c.Kurang
Mudah.sesuai 33 .................................................................................................................
c. Sopan dan ramah 3
c. Sesuai. 4
d. Sangat mudah. 4 d. Sangat sopan dan ramah 4
d. Sangat sesuai
.................................................................................................................
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan dan prasarana
waktu dalam memberikan pelayanan. a. Buruk. 1
a. Tidak cepat. ..............................................................................................................................................................................................
1 b. Cukup. 2
b. Kurang cepat. 2 c. Baik 3
c. Cepat. ..............................................................................................................................................................................................
3 d. Sangat Baik 4
d. Sangat cepat. 4
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
pengaduan pengguna layanan
a. Tidak ada. 1
b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik. 4
-2-