KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT - SEMESTER II .............................................................. ..............................................................

DI PUSKESMAS KOTARATU KABUPATEN ENDE / KOTA ENDE 5. Apakah waktu pelayanan di apotek 6. Apakah waktu pelayanan di laboratorium
sesuai dengan yang distandarkan? sesuai dengan yang distandarkan?
a. Sangat sesuai a. Sangat sesuai
Tanggal Survey : …………………….. Jam Survei : 08.00 – 14.00 WIB b. Sesuai 4 b. Sesuai 4
c. Kurang sesuai 3 c. Kurang sesuai 3
PROFIL d. Tidak sesuai 2 d. Tidak sesuai 2
Saran : ................................................. 1 Saran : .................................................... 1
Jenis Kelamin : L P Usia : ……….. Tahun .............................................................. .............................................................
Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMA ............................................................ . .......... .............................................
.....
Sarjana 7. Apakah penarikan tarif retribusi 8. Apakah pelayanan yang diberikan
diloket sesuai perda? sesuai dengan jenis pelayanan yang
Pekerjaan : Pegawai Negeri Swasta Wiraswasta Ojek
a. Sangat sesuai ditetapkan oleh Puskesmas Kota Ratu?
Petani IRT Penenun Nelayan b. Sesuai 4 a. Sangat sesuai 4
c. Kurang sesuai 3 b. Sesuai 3
Lainnya …………….(sebutkan) d. Tidak sesuai 2 c. Kurang sesuai 2
Jenis layanan yang diterima : Loket / Poli Umum / Poli MTBS / Poli Gigi / Poli KIA- Saran : ................................................. 1 d. Tidak sesuai 1
.............................................................. Saran : .................................................
KB / Ruang Tindakan / Laboratorium / Apotek / Tata .............................................................. ..............................................................
..............................................................
Usaha / Lainnya ……………….. (sebutkan) *coret yang 9. Bagaimana pendapat anda tentang 10. Bagaimana pendapat anda tentang
tidak perlu kemampuan pemberi pelayanan di perilaku petugas di tempat pelayanan
Puskesmas Kota Ratu? Puskesmas Kota Ratu?
Kartu BPJS/KIS : Ada Tidak ada No. BPJS/KIS : a. Sangat mampu 4 a. Sangat ramah 4
b. Mampu 3 b. Ramah 3
(Lingkari kode huruf sesuai pilihan anda)
c. Kurang mampu 2 c. Kurang ramah 2
1. Apakah anda memahami persyaratan 2. Apakah anda mengetahui alur atau tata d. Tidak mampu 1 d. Tidak ramah 1
pendaftaran di Puskesmas Kota Ratu? cara apabila ingin memberikan kritik dan Saran : ................................................. Saran : .................................................
a. Sangat paham saran di Puskesmas Kotaratu? .............................................................. ..............................................................
b. Paham 4 a. Sangat tahu 4 .............................................................. ..............................................................
c. Kurang paham 3 b. Tahu 3 11. Bagaimana pendapat saudara tentang 12. Bagaimana pendapat saudara tentang
d. Tidak paham 2 c. Kurang tahu 2 penanganan pengaduan pengguna kualitas sarana dan prasarana di
Saran : ................................................. 1 d. Tidak tahu 1 layanan di Puskesmas Kota Ratu? Puskesmas Kota Ratu?
.............................................................. Saran : ................................................. a. Dikelola dengan baik 4 a. Sangat baik 4
.............................................................. .............................................................. b. Berfungsi kurang maksimal 3 b. Baik 3
.............................................................. c. Ada tetapi tidak berfungsi 2 c. Cukup 2
3. Apakah anda memahami alur 4. Apakah waktu pelayanan di loket d. Tidak ada 1 d. Buruk 1
pelayanan di Puskesmas Kota Ratu? pendaftaran sesuai dengan yang Saran : ................................................. Saran : .................................................
a. Sangat paham distandarkan? .............................................................. ..............................................................
b. Paham 4 a. Sangat sesuai 4 .............................................................. ..............................................................
c. Kurang paham 3 b. Sesuai 3
d. Tidak paham 2 c. Kurang sesuai 2
Saran : ................................................. 1 d. Tidak sesuai 1
TERIMAKASIH atas kesediaan anda mengisi kuisioner Survey Kepuasan
.............................................................. Saran : ................................................. Masyarakat di Puskesmas Kota Ratu 
No.Resp.: ..........