POLRI DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV CIANJUR
Jl. Suroso No. 21 Cianjur 43214 Telp. 0263 285299

SURVEI KEPUASAN LAYANAN KESEHATAN DAN KEDOKTERAN KEPOLISIAN

PADA UNIT LAYANAN .....................................KABUPATEN/KOTA....................................
TANGGAL SURVEI : JAM SURVEI : 07.00 – 14.00
14.00 – 21.00
21.00 – 07.00
PROFIL
NAMA :.............................................
JENIS KELAMIN : L P USIA :...........Tahun.
PENIDIDIKAN : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3
PEKERJAAN : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA (SEBUTKAN) :....................................
NO TELP :...............................................
JENIS LAYANAN YANG DITERIMA :......................................................................

1. Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagaimana pendapat saudara tentang

persyaratan administrasi untuk tentang kemampuan petugas dalam
mendapatkan pelayanan. pelayanan.
a.Tidak mudah 1 a.Tidak kompeten 1
b.Kurang mudah 2 b.Kurang kompeten 2
c. Mudah 3 c. Kompeten 3
d.Sangat mudah 4 d.Sangat kompeten 4

2. Bagaimana pendapat saudara

tentangkemudahan prosedur pelayanan 7. Bagaimana pendapat saudara respon
di unit ini. petugasdalam memberikan pelayanan
a.Tidak mudah 1 a.Buruk 1
b.Kurang mudah 2 b.Cukup 2
c. Mudah 3 c. Baik 3
d.Sangat mudah 4 d.Sangat baik 4

3. Bagaimana tentang saudara tentang 8. Bagaimana penapat saudara tentang

kecepatan waktu dalam memberikan kualitas sarana dan prasana.
pelayanan. a.Buruk 1
a.Tidak cepat 1 b.Cukup 2
b.Kurang cepat 2 c. Baik 3
c. Cepat 3 d.Sangat baik 4
d.Sangat Cepat 4

9. Bagaimana pendapat saudara tentang

4. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang penanganan pengaduan
kewajiban biaya/tarif/dalam pelayanan
pelayanan.
a.Tidak terjangkau/mahal 1
a.Buruk 1
b.Terjangkau/Cukup 2
b.Cukup 2
c. murah 3
c. Baik 3
d.Gratis 4
d.Sangat baik 4

Kritik dan Saran :

5. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang pelayanan yang diberikan.
a.Tidak sesuai 1
b.Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d.Sangat sesuai 4