PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS - MOTOLOHU PUSKESMAS - MOTOLOHU
Jl. Trans Sulawesi Ds. Motolohu Kec. Randangan Jl. Trans Sulawesi Ds. Motolohu Kec. Randangan

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) PADA UNIT LAYANAN KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) PADA UNIT LAYANAN
PUSKESMAS MOTOLOHU KEC. RANDANGAN KAB. POHUWATO PUSKESMAS MOTOLOHU KEC. RANDANGAN KAB. POHUWATO

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00 Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00
13.00 – 17.00 13.00 – 17.00

I. PROFIL I. PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : ………. Tahun Jenis Kelamin : L P Usia : ………. Tahun
Pendidikan : SD SMP SMA SI S2 S3 Pendidikan : SD SMP SMA SI S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
Lainnya………..…..(sebutkan) Lainnya………..…………. (sebutkan)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkar/kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) (Lingkar/kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
No Pertanyaan P *) No Pertanyaan P *)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanananya? pelayanananya?
1 a. Tidak sesuai 1
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? 1 2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? 1
a. Tidak mudah 2 a. Tidak mudah 2
b. Kurang mudah b. Kurang mudah 3
3
c. Mudah c. Mudah
4 4
d. Sangat mudah d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? 1 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? 1
a. Tidak cepat 2 a. Tidak cepat 2
b. Kurang cepat b. Kurang cepat 3
3
c. Cepat c. Cepat
4 4
d. Sangat cepat d. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? 1 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? 1
a. Sangat mahal 2 a. Sangat mahal 2
b. Cukup mahal b. Cukup mahal 3
3
c. Murah c. Murah
4 4
d. Gratis d. Gratis
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum 1 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam 1
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? 2 standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? 2
a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai 3
3
b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
4 4
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?
a. Tidak kompeten 1
b. Kurang kompoten 2 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?
c. Kompeten a. Tidak kompeten
3 1
d. Sangat kompeten 4 b. Kurang kompoten 2
7. Bagaimana pendapat saudara tentang petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan c. Kompeten 3
keramahan d. Sangat kompeten 4
a. Tidak sopan dan ramah 7. Bagaimana pendapat saudara tentang petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
b. Kurang sopan dan ramah 1 keramahan
c. Sopan dan ramah 2
a. Tidak sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah 3 1
b. Kurang sopan dan ramah
4 2
c. Sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? d. Sangat sopan dan ramah 3
a. Buruk 4
1
b. Cukup 2 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?
c. Baik a. Buruk
3 1
d. Sangat baik 4 b. Cukup 2
9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan? c. Baik 3
a. Tidak ada d. Sangat baik 4
1
b. Ada tapi tidak berfungsi 2 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?
c. Berfungsi kurang maksimal a. Tidak ada
3 1
d. Dikelola dengan baik 4 b. Ada tapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4