PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jl.Raya Pantai Karang Bolong Km.139 Kecamatan Cinangka Kode Pos 42167
Telp. (0254) 6530598 Email :puskesmascinangka@gmail.com

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

Tanggal Survei: Jam Survei: 08:00 - 12:00

PROFIL

Jenis Kelamin : L P

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRASWASTA

LAINNYA.......................... (Sebutkan)

Jenis layanan yang diteima:............................................(misal : Poli Umum, KIA, MTBS dll)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(lingkari huruf sesuai jawaban masyarakat / responden)

1. Bagaimana pendapat saudara P*) 6. Bagaimana pendapat saudara tentang P

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompentensi / kemampuan petugas *)
jenis pelayanannya. pelayanan.
a. tidak sesuai a. tidak kompeten
b. kurang sesuai 1 b. kurang kompeten 1
c. sesuai 2 c. kompeten 2
d. sangat sesuai 3 d. sangat kompeten 3
4 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara prilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. petugas dalam pelayanan terkait?
a. tidak mudah a. tidak sopan&ramah 1
b. kurang mudah 1 b. kurang sopan&ramah 2
c. mudah 2 c. sopan&ramah 3
d. sangat mudah 3 d. sangat cepat sopan&ramah 4
4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan kualitas sarana dan prasarana?.
pelayanan. a. buruk 1
a. tidak cepat 1 b. cukup 2
b. kurang cepat 2 c. baik 3
c. cepat 3 d. sangat baik 4
d. sangat cepat 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat saudara penanganan
kewajaran tarif/biaya pelayanan. pengaduan pengguna layanan.
a. tidak cepat 1 a. tidak ada 1
b. kurang cepat 2 b. ada tapi tidak berfungsi 2
c. cepat 3 c. berfungsi kurang maksimal 3
d. sangat cepat 4 d. dikelola dengan baik 4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang Saran:
tercantum dalam standar pelayanan ......................................................................
dengan hasil yang diterima
......................................................................
a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2 .....................................................................
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4