BUKTI PENERIMAAN BERKAS

VERIFIKASI SKP

Nama Lengkap : Apik Caturestriyanto, Amd. Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 08 Agustus 1995
NIRA PPNI aktif : 36040389741
No. STR Lama : 110151117-2032990
Tgl/Bln/Thn. STR : 08 Agustus 2022
Alamat Rumah : Kp. Gudang Kopi Utara RT 003/006 Desa Anyar Kec.
Anyar
No. Telp yang mudah dihubungi : 087880284944
Nama dan alamat tempat kerja : Jalan Semang Raya Cilegon Banten – Indonesia 42435
No. Telp/Fax tempat kerja : Tel: +62-254-396333, 372121, Fax: +62-254-391972,
372051

Hasil
Pemeriksaan
No Kelengkapan
Tidak
Ada
ada
1 Surat Permohonan
Bukti Transfer Verifikasi DPD Rp. 25.000 (BJB No.Rek. 0071689999.100)
2 Bukti Transfer Verifikasi DPW Rp. 42.500 (Mandiri No.Rek 163.0000743750)
Pastikan sudah di copy
Sertifikat Asli sebagai bukti (Praktik Profesional, Kegiatan Ilmiah,
3
Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Pengabdian Masyarakat)
PKB Online melalui akun di SIMK PPNI pada ranah :
a. Kegiatan Praktik Profesional
4 b. Kegiatan Ilmiah
c. Pengembangan Ilmu Pengetahuan
d. Pengabdian Masyarakat

.........................,..............20…
Petugas DPK Penerima Berkas

(______________________)

DPD PPNI Kota Cilegon - Rev. 2020