PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Rizky Kandy Mituhu, S.Pd.

NIP : 198807012020122015
Tempat Tugas : SDN Gedong 03
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Aditia Isnaini, S. Pd

NIP : 199103162020122024
Tempat Tugas : SDN Cijantung 05
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Tri Widiastuti, S. Pd

NIP : 199306062020122036
Tempat Tugas : SDN Cijantung 05
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Ade Kurniati, S. Pd

NIP : 199506142020122019
Tempat Tugas : SDN Cijantung 07 Pagi
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Yayuk Oktavia Rohwi, S. Pd

NIP : 199610182020122027
Tempat Tugas : SDN Cijantung 07 Pagi
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Dinovita Nurfajrina, S. Pd

NIP : 199009102020122026
Tempat Tugas : SDN Gedong 08
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Badriyah, S.Pd.I

NIP : 198802012020122013
Tempat Tugas : SDN Gedong 05
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Maya Ayu Christya, S.Pd.I

NIP : 198708102020122012
Tempat Tugas : SDN Cijantung 02
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
 DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jend. Gatot Subroto Kav, 40-41 Kuningan – Jakarta Selatan
Faximile : 5263223

Instrumen Evaluasi Laporan Dokumen PIGP

Nama : Qomariatun, S.Pd.I

NIP : 199506042020122022
Tempat Tugas : SDN Gedong 01
Kecamatan : Pasar Rebo
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Ketersediaan Dokumen
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepesertaan dari kepala
sekolah
2 Surat Keterangan dari kepala sekolah
tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari kepala sekolah tentang
tugas membimbing
4 Biodata peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS
Provinsi DKI Jakarta
6 Ijasah/sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua :
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi
(Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan hasil nilai bimbingan
(rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan
(program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan,
penilaian, silabus, RPP, KKM)

D. Dokumen pelaksanaan bimbingan

10 Penilaian
11 Pelaporan

Kesimpulan : dapat diberikan nilai …………………………………………

Saran : agar melengkapi poin no …………………………………….

Tim Evaluasi

(Ngadijanta, S.Pd. M. M.)

NIP 196201071985031005