Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Identitas Bidan

    Diunggah oleh

    tri
    143 tayangan3 halaman
    syarat perpanjangan str

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    syarat perpanjangan str

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    143 tayangan3 halaman

    Identitas Bidan

    Diunggah oleh

    tri
    syarat perpanjangan str

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    IDENTITAS BIDAN

    1. Nama : Sari Nurrhayati


    2. Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 27 Februari 1985
    3. No KTA : 11.22.0708
    4. Pendidikan & Tahun lulus : D3 Kebidananan – Lulus Tahun 2006
    5. Tempat praktek : Napel Rt 01 Rw 03 Ds.Cisalak
    Kec: Cimanggu Kab: Cilacap- Jawa Tengah – 53256
    6. No STR lama : 14 02 5 2 1 12-0445535
    7. Masa berlaku STR : 27 Februari 2017

    Cilacap, ....................................

    ( Sari Nurhayati )

    Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh


    Kab/ Kota Cilacap Tim PD IBI Prof. Jawa Tengah Ketua
    PD IBI Provinsi Jawa Tengah

    Utami Puji Astuti,AMd.keb . ....................... Endang Suwartiningsih,AMd.keb


    FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

    Kepada Yth,
    Ketua Pengurus daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
    Cq Ketua Pengurus Ranting atau Cabang Kabupaten/Kota IBI Clacap
    Di
    Tempat

    Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:
    Nama di sertifikat : Sari Nurhayati
    Nomor anggota IBI : 11.22.0708
    Tempat & Tanggal lahir : Jakarta, 27 Februari 1985
    Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0445535
    Alamat korespondensi : Napel Rt 01 Rw 03, Ds.Cisalak
    Kec: Cimanggu Kab: Cilacap
    Jawa Tengah- 53256
    Telepon/ Fax :
    HP : 081804702268
    Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
    1. Fotokopi kartu anggota IBI
    2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya
    3. Bukti fisik kinerja
    4. Resume hasil pencapaian SKP sementara dari Tim Sertifikasi
    5. Pas Foto 4x6 lembar sebanyak 4 lembar
    6. Bukti pembayaran biaya administrasi
    Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

    Cilacap,.........................................
    Pemohon

    Sari nurhayati

    Anda mungkin juga menyukai