Borang M.CTH

IDENTITAS BIDAN
1. Nama : Chantyant Fezona
2. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 17 Mei 1986
3. Alamat Rumah : Desa Cisalak RT 01 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
4. No. Telp : 0812 1561 5745
5. Tempat Kerja : UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
6. Alamat Kerja : JL. Raya Panimbang No. 158 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
7. No. KTA IBI Pusat : 3301.1800.0262
8. No STR Lama : 14 02 5 2 1 16-1222002
9. Masa Berlaku STR : 17 Mei 2021
10. Pend. Bidan Terakhir : D III Kebidanan
11. Tahun Lulus : 2013
Majenang, 2021
foto
CHANTYANT FEZONA, AM.Keb
Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Kabupaten / Kota Cilacap Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah Ketua PD IBI Prop. Jawa Tengah
Utami Puji Astuti, AMd. Keb ( ............................................) (………………………………………..)

IDENTITAS BIDAN
1. Nama : Chantyant Fezona
2. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 17 Mei 1986
3. No. KTA : 3301.1800.0262
4. Pendidikan dan Tahun Lulus : D3 Kebidanan / 2013
5. Tempat Praktek : JL. Raya Panimbang No. 158 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
6. No STR Lama : 14 02 5 2 1 16-1222002
7. Masa Berlaku STR : 17 Mei 2021
Majenang, 2021
foto
MURTI RAHAYU, AM.Keb
Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Kabupaten / Kota Cilacap Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah Ketua PD IBI Prop. Jawa Tengah
Utami Puji Astuti, AMd. Keb ............................................ Endang Suwartiningsih, AMd.Keb

FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI
Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting dan Cabang IBI Kabupaten Cilacap
Di -
Tempat
1. Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:
Nama di sertifikat : Chantyant Fezona
Nomor Anggota IBI : 3301.1800.0262
Tempat& tanggal lahir : Cilacap, 17 Mei 1986
No STR sebelumnya : 14 02 5 2 1 16-1222002
Alamat Koresponden : Desa Cisalak RT 01 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Telepon :-
HP : 0812 1561 5745
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopi Ijazah D3 sebanyak 2 lembar

2. Fotokopi Serkom sebanyak 1 lembar
3. Fotocopi KTP sebanyak 1 lembar
4. Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Bukti slip pembayaran biaya administrasi
6. Surat pengantar pengajuan STR dari PC IBI setempat
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Majenang, 2021
Pemohon,
CHANTYANT FEZONA
RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang di lampirkan dalam aplikasi
permohonan penilaian berkala, maka:
Nama : Chantyant Fezona

No Anggota IBI : 3301.1800.0262
Alamat : Desa Cisalak RT 01 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Periode penilaian : 2017 s/d 2021
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : …… SKP
Catatan Kasus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...............................................................................
2...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...............................................................................
3...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...............................................................................
Majenang, 2021
Ketua Pengurus IBI Ranting Majenang
Kabupaten Cilacap
Hj.NANI SUTIANI,Amd.Keb,S.KM,MM
HASIL PENILAIAN RESERTIFIKASI
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi
permohonan resertifikasi, maka :
No Anggota IBI : 3301.1800.0262
Periode penilaian : 2017 s/d 2021
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : …… SKP dinyatakan:
□ Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi

untuk memperoleh perpanjangan STR
□ Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah ini).
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1...........................................................................................................................................................................
.......................................
2...........................................................................................................................................................................
.......................................
3...........................................................................................................................................................................
.......................................
Cilacap, 2021
Ketua Pengurus Cabang IBI Cilacap
Kabupaten Cilacap
UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 17 Mei 1986
Dengan ini menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik profesi kebidanan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan STR.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.
Majenang, 2021
Yang menyatakan,
CHANTYANT FEZONA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Utami Puji Astuti,Amd.Keb
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Pengurus Cabang Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama : Chantyant Fezona, AM.Keb
No STR : 14 02 5 2 1 16-1222002
Unit Kerja : Puskesmas Cimanggu II
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KET
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK
Memberikan Pelayanan Pada Ibu
1. 235 PKM 3 BORANG
Hamil
2. Memberikan Pelayanan Pada BBL 55 PKM 3 BORANG
Memberikan Pelayanan Pada Ibu

3. 60 PKM 3 BORANG
Nifas
Memberikan Pelayanan KB
4. 110 PKM 6 BORANG
(Kunjungan Baru dan Ulangan)
Per 5
JUMLAH 560 - 15 -
tahun
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cilacap, 2021
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN CILACAP
KETUA

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2021
Nama : Utami Puji Astuti, Amd.Keb
Menyatakan bahwa :
Nama : Chantyant Fezona, AM.Keb
No STR : 14 02 5 2 1 16-1222002
TEMPAT NILAI KET/BUKTI

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP FISIK
1. Mengikuti Kegiatan
simposium/seminar
(kognitif) :
1. Peran bidan dalam Purwokerto, Peserta
mengoptimalkan tumbuh 2 24 Maret 2019 2 Sertifikat
kembang anak pada 1000 hari
pertama kehidupan.
2. Implementasi penggunaan
buku KIA tahun 2020 oleh 2 Cilacap 2
tenaga kesehatan sebagai 4 Agustus 2020 Peserta Sertifikat
pedoman skriningantenatal.
3. Penanganan preeklamsia di
era pandemic covid-19 2 2
20 Juni 2020 Peserta Sertifikat
2. Mengikuti Kegitan pelatihan

atau workshop :
Cilacap
1.Midwifery Update. 2 8-9 Desember Peserta 2 Sertifikat
2018
JUMLAH 6 6 Sertifikat
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Cilacap, 2021
KETUA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE TAHUN 2021
Nama : Utami Pujiastuti, Amd.Keb
Menyatakan bahwa :
No STR : 14 02 5 2 1 16-1222002
KEGIATAN
TEMPAT NILAI
NO PENGABDIANPADA BENTUK TANGGAL KET
INSTITUSI SKP
MASYARAKAT
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Cilacap, 2021
KETUA

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE TAHUN 2021
Menyatakan bahwa :
No STR : 14 02 5 2 1 16-1222002
KEGIATAN
TEMPAT NILAI
NO PENGABDIANPADA BENTUK TANGGAL KET
INSTITUSI SKP
MASYARAKAT
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Cilacap, 2021
KETUA

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE TAHUN 2021

Menyatakan bahwa :
No STR : 14 02 5 2 1 16-1222002
KEGIATAN
KET/ BUKTI
NO PENGEMBANGAN JUMLAH TEMPAT TANGGAL NILAI SKP
FISIK
KEPROFESIAN
1.
2.
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, 2021
KETUA

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE TAHUN 2021

Nama : Utami Puji Astuti, Amd.Keb
Menyatakan bahwa :
No STR : 14 02 5 2 1 16-1222002
KEGIATAN PUBLIKASI KET/ BUKTI

NO SKALA PERAN NILAI SKP
ILMIAH FISIK
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, 2021
KETUA

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Nama Anggota IBI : Chantyant Fezona, AM.Keb
No Anggota IBI : 3301.1800.0262
SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan profesi 0 15 15 15
Kegiatan pendidikan
B 5 10 0 0
berkelanjutan
Kognitif :
Seminar, workshop, 2 8 6 6
simposium
Pelatihan Klinis wajib

2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya

(pilihan):
-PPGDON
2 4 2 2
-APN
-PELTHAN IUD
-Dll
Pelatihan non klinis,

kepemimpinan/manajerial 0 0 0 0
dll
Kegiatan pengabdian
C 0 0 0 0
Masyarakat/profesi
Kegiatan pengembangan
D 0 0 0 0
profesi
E Publikasi ilmiah 0 0 0 0
JUMLAH 11 35 25 25
Cilacap, 2021
KETUA
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI : Chantyant Fezona, AM.Keb
No Anggota IBI : 3301.1800.0262
No. STR Lama : 14 02 5 2 1 16-1222002
SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan profesi 0 15 15 15
Kegiatan pendidikan
B 6 20 0 0
berkelanjutan
Kognitif :
Seminar, workshop, 2 8 6 6
simposium
Pelatihan Klinis wajib

2 2 0 0
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya

(pilihan):
-PPGDON
2 6 2 2
-APN
-PELTHAN IUD
-Dll
Pelatihan non klinis,

kepemimpinan/manajerial 0 4 0 0
dll
Kegiatan pengabdian
C 0 12 2 2
Masyarakat/profesi
Kegiatan pengembangan
D 0 10 0 0
profesi
E Publikasi ilmiah 0 5 0 0
JUMLAH 25
Cilacap, 2021
KETUA
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT KETERANGAN
NO :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj Nani Sutiani,Amd.Keb,S.KM,MM
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Majenang
IBI Ranting : Majenang
Alamat IBI Ranting Majenang : Jl Dr Soetomo No 54 Majenang Kab.Cilacap
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CHANTYANT FEZONA

Alamat Rumah : Desa Cisalak RT 01 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Adalah benar melakukan Praktek Bidan di wilayah Majenang Ranting IBI Majenang.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin, dan bayi baru lahir, ibu nifas, imunisasi,
dan pelayanan KB yang telah di layani oleh yang bersangkutan selama 5 tahun terakhir sebagai berikut :
Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayana Pelayanan

Tahun Pelayanan KB
Ibu Hamil Ibu Bersalin Ibu Nifas n BBL Imunisasi
2017 106 - 27 20 - 26
2018 14 - 11 10 - 20
2019 60 - 11 11 - 38
2020 55 - 11 14 - 26
2021 - - - - - -
JUMLAH 235 - 60 55 - 110
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Regritasi.
Majenang, 2021
Ketua Pengurus IBI Ranting Majenang
Kabupaten Cilacap
HJ.NANI SUTIANI, Amd.Keb, S.KM, MM
PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA
REKOMENDASI PERPANJANGAN STR
Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi re-registrasi,
maka;
No. Anggota IBI : 3301.1800.0262
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cimanggu II
Periode Penilaian : 2017 s/d 2021
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ………. SKP dinyatakan :
Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapatkan rekomendasi perpanjangan STR.
Cilacap, ………………………………..2021
Ketua Pengurus Cabang IBI

Utami Puji Astuti, AMd.Keb
SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 17 Mei 1986
Alamat Rumah : Desa Cisalak RT 01 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Asal Perguruan Tinggi : STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto
Tahun Lulus : 2013
No. Sertifikat Kompetensi : 14 02 5 2 1 16-1222002
Dengan ini menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi bidan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode
etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.
Cimanggu, ………………………………..2021
Yang membuat pernyataan
Chantyant Fezona
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Jl. Dr. Soetomo No.54 Telp. (0280) 621012 Fax. (0280) 621519 Majenang

IURAN WAJIB
TAHUN : 2019
NO BULAN TANGGAL JUMLAH TANDA TANGAN BENDAHARA

1 JANUARI 1
2 FEBRUARI 2
3 MARET 3
4 APRIL 4
5 MEI 5
6 JUNI 6
7 JULI 7
8 AGUSTUS 8
9 SEPTEMBER 9
10 OKTOBER 10
11 NOVEMBER 11
12 DESEMBER 12
IBI RANTING MAJENANG
Ketua, Bendahara,
Hj.NANI SUTIANI, Amd.Keb, S.KM, MM NURHAYATI, Amd.Keb
PENGURUS RANTING IKATAN BIDANINDONESIA
MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Jl. Dr. Soetomo No.54 Telp. (0280) 621012 Fax. (0280) 621519 Majenang

IURAN WAJIB
TAHUN : 2020
NO BULAN TANGGAL JUMLAH TANDA TANGAN BENDAHARA

1 JANUARI 1
2 FEBRUARI 2
3 MARET 3
4 APRIL 4
5 MEI 5
6 JUNI 6
7 JULI 7
8 AGUSTUS 8
9 SEPTEMBER 9
10 OKTOBER 10
11 NOVEMBER 11
12 DESEMBER 12
IBI RANTING MAJENANG
Ketua, Bendahara,
Hj.NANI SUTIANI, Amd. Keb, S.KM, MM NURHAYATI, Amd.Keb
BERKAS SYARAT
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN
PENGURUS CABANG CILACAP

LAMPIRAN-LAMPIRAN
LOG BOOK
PELAYANAN
IBU BERSALIN
PELAYANAN
IBU HAMIL
PELAYANAN
PADA BBL
PELAYANAN
PADA IBU NIFAS
PELAYANAN
PADA KELUARGA
BERENCANA
PELAYANAN IMUNISASI
PADA BAYI
SERTIFIKAT
BERKAS SYARAT
PENYUSUN : CHANTYANT FEZONA

PENGURUS RANTING MAJENANG
BERKAS SYARAT

2021
PORTO FOLIO
PENYUSUN : CHANTYANT FEZONA

KABUPATEN CILACAP
BERKAS SYARAT
PENGURUS CABANG CILACAP

2021

Borang M.CTH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang M.CTH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTITAS BIDAN

1. Nama : Chantyant Fezona

2. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 17 Mei 1986

3. Alamat Rumah : Desa Cisalak RT 01 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap

4. No. Telp : 0812 1561 5745

5. Tempat Kerja : UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II

7. No. KTA IBI Pusat : 3301.1800.0262

8. No STR Lama : 14 02 5 2 1 16-1222002

9. Masa Berlaku STR : 17 Mei 2021

10. Pend. Bidan Terakhir : D III Kebidanan

11. Tahun Lulus : 2013

CHANTYANT FEZONA, AM.Keb

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Utami Puji Astuti, AMd. Keb ( ............................................) (………………………………………..)

1. Nama : Chantyant Fezona

2. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 17 Mei 1986

3. No. KTA : 3301.1800.0262

4. Pendidikan dan Tahun Lulus : D3 Kebidanan / 2013

6. No STR Lama : 14 02 5 2 1 16-1222002

7. Masa Berlaku STR : 17 Mei 2021

MURTI RAHAYU, AM.Keb

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Utami Puji Astuti, AMd. Keb ............................................ Endang Suwartiningsih, AMd.Keb

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopi Ijazah D3 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Nama : Chantyant Fezona

□ Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi

UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Chantyant Fezona

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

2. Memberikan Pelayanan Pada BBL 55 PKM 3 BORANG

Memberikan Pelayanan Pada Ibu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

TEMPAT NILAI KET/BUKTI

2. Mengikuti Kegitan pelatihan

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

KEGIATAN PUBLIKASI KET/ BUKTI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

UTAMI PUJI ASTUTI,Amd.Keb

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

Pelatihan Klinis wajib

Pelatihan Klinis lainnya

Pelatihan non klinis,

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

No Anggota IBI : 3301.1800.0262