FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Basuki Rahmat,SKM.MM 1 Nama Emi Astuti,Amd.Keb
2 NIP 19670705 199503 1 005 2 NIP 19750414 200312 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III D 3 Pangkat/Gol. Penata Muda /IIIA
4 Jabatan Kepala Puskesmas II Sumpiuh 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas II Sumpiuh 5 Unit Kerja Puskesmas II Sumpiuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,003 / keg ) ### 0.36 120 keg 100% 12 bln

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis

2 ### 2.34 180 klien 100% 12 bln
bermasalah ( 0,013/ keg )

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

3 ### 0.024 24 klien 100% 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

4 ### 0.84 120 klien 100% 12 bln
fisiologis bermasalah (0,007 / keg )

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

5 ### 0.024 24 klien 100% 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )

Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan

6 pengambilan sediaan/ bahan laboratorium dengan melakukan ### 0.0144 24 klien 100% 12 bln
pengambilan darah vena.(0.006/10 klien)

Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan

7 pengambilan sediaan/ bahan laboratorium dengan melakukan ### 0.0108 18 klien 100% 12 bln
pengambilan darah air ketuban.(0.006/10 klien)

Pemeriksaan labolatorium sederhana dengan melakukan

8 ### 0.036 60 klien 100% 12 bln
pemeriksaan golongan darah (0.006/10 klien)

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian

9 ### 1.26 18 klien 100% 12 bln
pada kasus fisiologis bermasalah (0,07 / keg )

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian

10 ### 0.024 24 klien 100% 12 bln
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )

Melakukan kolaborasi dangan tim kesehatan lain pada kasus

11 ### 0.72 12 klien 100% 12 bln
fisiologis bermasalah (0,06 / keg )

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus

12 ### 0.012 12 klien 100% 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

13 ### 0.144 24 lap 100% 12 bln
fisiologis bermasalah (0,006 / keg )

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

14 ### 0.048 24 keg 100% 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (0,02 /10 keg )

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

15 ### 0.096 24 keg 100% 12 bln
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I (0,004/ keg)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

16 ### 0.096 24 keg 100% 12 bln
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II(0,004/ keg)

Melaksanakan asuhan kebidana pada klien/pasien kasus

17 ### 0.096 24 keg 100% 12 bln
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala III (0,004 /keg)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

18 ### 0.096 24 keg 100% 12 bln
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV (0,004/ keg)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

19 ### 0.025 5 keg 100% 12 bln
fisiologis bermasalah pada persalinan kala I (0,005/keg)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

20 ### 0.025 5 keg 100% 12 bln
fisiologis bermasalah pada persalinan kala II (0,005 /keg)
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksankan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

21 ### 0.025 5 keg 100% 12 bln
fisiologis bermasalah pada persalinan kala III (0,005/ keg )

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

22 ### 0.025 5 keg 100% 12 bln
fisiologis bermasalah pada persalinan kala IV (0,005/ keg)

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada

23 ### 1.2 24 keg 100% 12 bln
klien/pasien dengan kasus fisiologis bermasalah ( 0,05 / keg )

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada

24 klien/pasien dengan kasus kegawatdaruratan kebidanan ( 0,02 / ### 0.072 36 lap 100% 12 bln
10 keg )

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah

25 ### 0.96 24 keg 100% 12 bln
( 0,04 /keg )

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus kegawatdaruratan

26 ### 0.048 24 keg 100% 12 bln
kebidanan (0,02 / 10 keg )

Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus

27 fisiologis bermasalah pada kesehatan reproduksi remaja dan ### 0.24 120 keg 100% 12 bln
menopause,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR(0.002/klien)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan

28 ### 0.12 24 keg 100% 12 bln
kasus kegawatdaruratan kebidanan (0.005/ klien)

29 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok ( 0,025 / keg ) ### 1.85 74 keg 100% 12 bln

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologi tanpa

30 ### 0.3 300 keg 100% 12 bln
masalah (0.001/ keg)

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

31 ### 0.12 24 keg 100% 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (0.005/ keg)

Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.006/10

32 ### 0.072 120 keg 100% 12 bln
klien)

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien

33 ### 0.108 36 keg 100% 12 bln
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0.003/keg)

Melakukan dokumntasi pada asuhan kebidanan pada kasus

34 ### 0.036 36 keg 100% 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (0.001/keg)

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga (0.001/ keg) ### 0.06 60 keg 100% 12 bln

Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma

36 ### 0.72 36 keg 100% 12 bln
(0.02/keg)

Melaksanakan kegiatan dalam membuat rencana kegiatan,

37 memonitor kegiatan, membina tugas dan mengevaluasi 0.01 0.156 12 keg 100% 12 bln
keberhasilan rencana kegiatan di bagian KIA Puskesmas

12.4032

Sumpiuh,3 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Basuki Rahmat,SKM.MM Emi Astuti,Amd.Keb

19670705 199503 1 005 19750414 200312 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,003 / keg ) 0.36 120 keg 1 12 bln 0 0 keg bln - 0.00

0.00

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

2 2.34 180 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
fisiologis bermasalah ( 0,013/ keg )
0.00

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

3 0.024 24 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )
0.00

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

4 0.84 120 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
kasus fisiologis bermasalah (0,007 / keg )
0.00

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

5 0.024 24 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )
0.00

Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan

melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
6 0.0144 24 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
dengan melakukan pengambilan darah vena.(0.006/10
klien)
0.00

Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan

melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
7 0.0108 18 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
dengan melakukan pengambilan darah air ketuban.
(0.006/10 klien)
0.00

Pemeriksaan labolatorium sederhana dengan

8 0.036 60 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
melakukan pemeriksaan golongan darah (0.006/10 klien)
0.00
 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
9 pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah (0,07 / keg 1.26 18 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
)
0.00

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

10 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.024 24 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
(0,01 / 10 keg )
0.00

Melakukan kolaborasi dangan tim kesehatan lain pada

11 0.72 12 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
kasus fisiologis bermasalah (0,06 / keg )
0.00

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

12 0.012 12 klien 1 12 bln 0 0 klien bln - 0.00
kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,01 / 10 keg )
0.00

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada

13 0.144 24 lap 1 12 bln 0 0 lap bln - 0.00
kasus fisiologis bermasalah (0,006 / keg )
0.00

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada

14 0.048 24 keg 1 12 bln 0 0 keg bln - 0.00
kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,02 /10 keg )
0.00

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

15 pada klien/pasien dengan kasus fisiologis bermasalah 1.2 24 keg 1 12 bln 0 0 keg bln - 0.00
( 0,05 / keg )
0.00

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

16 pada klien/pasien dengan kasus kegawatdaruratan 0.072 36 lap 1 12 bln 0 0 lap bln - 0.00
kebidanan ( 0,02 / 10 keg )
0.00

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis

17 0.96 24 keg 1 12 bln 0 0 keg bln - 0.00
bermasalah ( 0,04 /keg )
0.00

Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga (0.001/

18 0.06 60 keg 1 12 bln 0 0 keg bln - 0.00
keg)
0.00
 Melaksanakan kegiatan dalam membuat rencana
kegiatan, memonitor kegiatan, membina tugas dan
19 0.156 12 keg 1 12 bln 0 0 keg bln - 0.00
mengevaluasi keberhasilan rencana kegiatan di bagian
KIA Puskesmas
0.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Basuki Rahmat,SKM.MM
19670705 199503 1 005