TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA

UPT PUSKESMAS CIMANGGU I

BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/1/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Lina Hasanah Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/2/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Widiyaningsih Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/3/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Nani Kuswianti Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/4/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Setio Harmoko Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/5/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Suyitno Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/6/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Afifudin Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/7/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Alin Apriyani Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/8/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Wasirah Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/9/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Susi Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN DESEMBER 2013

Nama Sopir Jarak

No Tanggal Nama Pendamping KM Tujuan Tanda Terima Tanda tangan
BBM

1 12/10/2013 Muslich 20 Km RSUD Majenang Rp 30,000 1

2 Tatang Hermawan Rp 30,000 2

3 BBM Rp 22,000 3. Terlampir

Jumlah Rp 82,000

Mengetahui Pembantu Bendahara

Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes TRI WAHYUNI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19721105 199503 2 003
 TANDA TERIMA RUJUKAN PENDERITA
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN JULI 2011

No Nama NIP Tujuan KM Tgl. Dirujuk Tanda Terima Tanda tangan

1 Muslich 19700312 199103 1 008 RSUD Majenang 20 Km 5/7/2011 Rp 25,000 1

2 Setyo Harmoko Rp 15,000 2

3 BBM Rp 40,000 3

Jumlah Rp 80,000

Cilacap, 30 Juli 2011

Mengetahui Pembantu Bendahara
Pejabat Pelaksana Tekhnis
Kegiatan ( PPTK )

H.M. TJIPTO WALUYO,S.KM.M.Kes WURNIYATI

NIP. 19580307 198103 1 011 NIP. 19690308 198903 2 008
 total
pagi 45000 67500 112,500
sore 56250 67500 123,750
malam 67500 67500 135,000

sopir 30
pendmpng 30
bbm sisa