FORMAT VERIFIKASI PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

BULAN MARET 2013 UPT PUSKESMAS CIMANGGU I

1. VERIFIKASI TERHADAP TAGIHAN UP YA TIDAK

a. Pembelian ATK/ Penggandaan
1. Kuaitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
a. Diisi dengan benar dan lengkap
b. Ditandatangani oleh yang berhak
c. Tidak ada kesalahan dalam pengetikan angka dan huruf
d. Tidak ada coretan, tipex
e. Bertanggal, bulan dan tahun
f. Ada faktur barang/ tanda penerimaan barang
g. Ada Surat Setoran Pajak untuk pembelian yang dikenai pajak
h. Diketahui oleh atasan langsung
b. Transport
1. Kuaitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
a. Diisi dengan benar dan lengkap
b. Ditandatangani oleh yang berhak
c. Tidak ada kesalahan dalam pengetikan angka dan huruf
d. Tidak ada coretan, tipex
e. Bertanggal, bulan dan tahun
f. Diketahui oleh atasan langsung
2. Surat Tugas
3. Laporan Dinas

2. HASIL VERIFIKASI
Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen :
No. Bukti Sesuai/ Tidak (v / - ) Catatan

10

11

12

13

14
 15

No. Bukti Sesuai/ Tidak (v / - ) Catatan

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan
peraturan dan prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan
untuk proses selanjutnya.

Cilacap, ................................................2013

Petugas Verifikator,

NIP.