TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M
Umur : 53 Th
Alamat : Cimanggu 03/05 Cmg
Pekerjaan : Buruh
Status : Kawin
Status Kesehatan Saat Ini
I. Keluhan Utama :
Tanggal 2 Juli 2012 jam 11.10 WIB
Pasien datang ke PKM dg keluhan : nyeri
tenggorokan , untuk menelan sakit , tak ada
nafsu makan , mual , Batuk kering , BAB
normal, BAK Normal. Keluhan ini dirasakan
sudah 1 minggu.
II.Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Kesadran CM , lemah

2. Vital sign : Tensi : 100/60 mmhg, Nadi 86
x/mnt, Respirasi : 22 x/mnt, Suhu 37,9’C
3. Kepala : Bentuk mesocephal , rambut ikal,
bersih
4. Mata : conjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, reflek pupil baik
5. Telinga : simetris , bersih tidak ada serumen
6. Hidung : Simetris , rongga hidung bersih.
7. Mulut dan tenggorokan : bibir simetris ,
rongga mulut kotor
8. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan
kelenjar limfe.
9. Dada : Normal , tidak ada refraksi dada,
tidak ada bising jantung , dan tidak ada
whezing paru.
10. Pernafasan : Normal
11.Lain –lain dalam batas normal.
II.Data Penunjang
 Tidak dilakukan pemeriksaan
III.Pengobatan
Tanggal 2/7/2012
Infus RL 20 tts/mnt
Inj Dexametasone 3x1 amp
Inj Vicillin 3x1 amp
Paracetamol X 3x1 tab
Vit C X 3x1 tab
Diazepam 2 mgVI 2x1 tab
Ambroxol X 3x1 tab
Tanggal 7 /7/2012
 Terapi lain lanjutkan
 Obat oral : FG troches 3 x 1 tab

Pervita X 3x1 cap

Dextromethorphan HBr 3x 1 cth
Tanggal 8 / 7/2012
Nyeri tenggorokan berkurang
Batuk berkurang
Klien diperbolehkan pulang
DX : Nasopharingitis
Tanggal 10 Juli 2012
 Pasien datang lagi ke PKM dengan keluhan
nyeri tenggorokan , tak bisa minum , mual ,
batuk , lemah
 Pemeriksaan fisik

KU : Lemah , Kesadaran : Compos mentis ,

Kepala : mesocephal, mata : conjungtiva
anemis , sklera tidak ikterik , thorax : cor
dbn, thorax : ronkhi +
Abdomen : datar , nyeri tekan , peristaltik +
Ekstremitas : Dbn
Tensi : 120/80 mmhg, Nadi 86 x/mnt,
Respirasi : 22 x/mnt , Suhu 38,8 ‘C
Data Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 8 gr /dl AL : 17.000 mm3
 GDS : 152 mg/dl
 Widal : H 1/80 , O - 0
 BBS : I. 78 mm , II . 104 mm

 Dx : Nasopharingitis
Terapi
 Infus RL 20 tts/mnt
 Inj Vicillin 3x1 gr iv

 Inj Dexametasone 3x1 amp iv

 Ambroxol X 3x1 tab

 FG Troches X 3x1 tab

Tanggal 18 Juli 2012

- Keluhan : tenggorokan masih agak sakit ,
makan sedikit sedikit,minum mau.
Obat tambahan : Amoxillin 500 mg 3x1 tab, Vit
C X 3x1 tab , Ambroxol X 3x1 tab
Klien pulang paksa.
Tanggal 21 Juli 2012
 Pasien datang ke PKM kembali dengan
keluhan : badan terasa lemes, batuk ,nyeri
telan, tak ada nafsu makan , tenggorokan
masih sakit , pucat.
 Pemeriksaan fisik :

KU : lemah , Kesadaran compos mentis,

Kepala : mesocephal , Thorax : Cor dbn,
Pulmo ronkhi + , Abdomen : datar nyeri tekan
, peristaltik + , extremitas tidak oedema
Tensi : 120/80 mmgh, respirasi : 20 x/mnt,
nadi : 86 x/mnt, suhu : 38,8 ‘C
Terapi
 Inf Rl 20 tts / mnt
 Inj Cefriaxon 2x1 gr iv
 Inj Ranitidin 2x1 amp iv
 Inj dexametasone 3x1 amp
 Antasida syr 3x2 sendok makan
 Vidabion X 2x1 cap
 Vit C x 3x1 tab
 Ambroxol x 3x1 tab
 Diet bubur saring
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan BTA :
Sputum BTA , sediaan dahak pagi hasil
positif ++ (pos 2), sediaan dahak sewaktu
kedua positif ++ (pos 2 )
Terapi lanjutan
 OAT dimulai minum tanggal 24 Juli 2012 ,
OAT FDC kategori I :
- 56 dosis fase awal intensif
- 48 dosis fase lanjutan

Dx : TB Paru
 Tanggal 28 Juli 2012
 Keluhan : batuk berkurang , makan sedikit ,

aktivitas sudah seperti biasanya.

 Klien dinyatakan pulang :

- OAT diteruskan
- kontrol bila ada keluhan