KLAIM-JK-III

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : AGUSTUS 2011
KAB : CILACAP PUSKESMAS : CIMANGGU I

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Cilacap
di-Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. KARTU PESERTA No. SURAT UMUR JENIS TOTAL BIAYA RUJUKAN

No NAMA PASIEN JAMKESMAS RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)

(L/P)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Iwan 0001372861116 049 / 1651 / VIII / 2011 39 L RSUD MAJENANG Rp 80,000

2 Purnomo 0001372853913 049 / 1652 / VIII / 2011 53 L RSUD MAJENANG Rp 80,000

3 Asep Supriyadi 000372862979 049 / 1653 / VIII / 2011 19 L RSUD MAJENANG Rp 80,000

JUMLAH TOTAL Rp 240,000

MENGETAHUI Cimanggu , 26 Agustus 2011

Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I Pj. Pelayanan UPT Puskesmas Cimanggu I

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes dr. SUPATMI

Penata Tk I NIP. 19800525 200906 2 001
NIP.19580307 198103 1 011

Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesmas Kabupaten Cilacap

SARTONO,SKM AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

NIP.19561224 197706 1 003 NIP.19690318 199203 1 005
 KLAIM-JK-III
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : SEPTEMBER 2011
KAB : CILACAP PUSKESMAS : CIMANGGU I

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Cilacap
di-Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. KARTU PESERTA No. SURAT UMUR JENIS TOTAL BIAYA RUJUKAN
No NAMA PASIEN JAMKESMAS RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Indri Marini 0001373054321 049 / 1654 / IX / 2011 18 P RSUD MAJENANG Rp 80,000
2 Munginah 0001373037636 049 / 1655 / IX / 2011 31 P RSUD MAJENANG Rp 80,000
3 Sireng 0001373368588 049 / 1656 / IX / 2011 65 P RSUD MAJENANG Rp 80,000
4 Jakaria 0001372808788 049 / 1657 / IX / 2011 40 L RSUD MAJENANG Rp 80,000
5 Rasimin 0001372923955 049 / 1658 / IX / 2011 43 L RSUD MAJENANG Rp 80,000
6 Hanifah 0001372832638 049 / 1659 / IX / 2011 16 P RSUD MAJENANG Rp 80,000
7 Musyati 0001373074514 049 / 1660 / IX / 2011 25 P RSUD MAJENANG Rp 80,000
8 Ridah 0001372758761 049 / 1661 / IX / 2011 41 P RSUD MAJENANG Rp 80,000
9 Waslim 0001372780765 049 / 1662 / IX / 2011 38 L RSUD MAJENANG Rp 80,000
JUMLAH TOTAL Rp 720,000

MENGETAHUI Cimanggu , 30 September 2011

Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I Pj. Pelayanan UPT Puskesmas Cimanggu I

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes dr. SUPATMI

Penata Tk I NIP. 19800525 200906 2 001
NIP.19580307 198103 1 011

Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesmas Kabupaten Cilacap

SARTONO,SKM AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

NIP.19561224 197706 1 003 NIP.19690318 199203 1 005
 KLAIM-JK-III
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : OKTOBER 2011
KAB : CILACAP PUSKESMAS : CIMANGGU I

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Cilacap
di-Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. KARTU PESERTA No. SURAT UMUR JENIS TOTAL BIAYA RUJUKAN
No NAMA PASIEN JAMKESMAS RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Saminiarti 0001372570964 049 / 1663 / X / 2011 23 P RSUD MAJENANG Rp 80,000

JUMLAH TOTAL Rp 80,000

MENGETAHUI Cimanggu , 31 Oktober 2011

Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I Pj. Pelayanan UPT Puskesmas Cimanggu I

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes dr. SUPATMI

Penata Tk I NIP. 19800525 200906 2 001
NIP.19580307 198103 1 011

Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesmas Kabupaten Cilacap

SARTONO,SKM AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

NIP.19561224 197706 1 003 NIP.19690318 199203 1 005
 KLAIM-JK-III
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : NOPEMBER 2011
KAB : CILACAP PUSKESMAS : CIMANGGU I

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Cilacap
di-Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. KARTU PESERTA No. SURAT UMUR JENIS TOTAL BIAYA RUJUKAN
No NAMA PASIEN JAMKESMAS RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Muhamad Azis P 0001372849108 049 / 295/ XI / 2011 7 L RSUD MAJENANG Rp 80,000

2 Muryati 0001372859627 049 / 321 / XI / 2011 27 P RSUD MAJENANG Rp 80,000

JUMLAH TOTAL Rp 160,000

MENGETAHUI Cimanggu , 30 Nopember 2011

Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I Pj. Pelayanan UPT Puskesmas Cimanggu I

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011

Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesmas Kabupaten Cilacap

SARTONO,SKM AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

NIP.19561224 197706 1 003 NIP.19690318 199203 1 005
 KLAIM-JK-III
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : DESEMBER 2011
KAB : CILACAP PUSKESMAS : CIMANGGU I

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Cilacap
di-Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. KARTU PESERTA No. SURAT UMUR JENIS TOTAL BIAYA RUJUKAN
No NAMA PASIEN JAMKESMAS RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sinta Ayu 0001372842292 049 / 532 / XII / 2011 15 P RSUD MAJENANG Rp 80,000

JUMLAH TOTAL Rp 80,000

MENGETAHUI Cimanggu , 8 Desember 2011

Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I Pj. Pelayanan UPT Puskesmas Cimanggu I

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011

Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesmas Kabupaten Cilacap
 SARTONO,SKM AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes
NIP.19561224 197706 1 003 NIP.19690318 199203 1 005