POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN NOTA DINAS

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : B /ND-161 /IX/2018/JANGUM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG TANGGAL : 17 September 2018

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengajuan perbaikan dan Perawatan AC milik

Rumkit Bhayangkara Lumajang maka bersama ini kami ajukan Rincian Anggaran Biaya tersebut
dengan rincian :
HARGA
NO URAIAN JML SATUAN JUMLAH
SATUAN
Cleaning servis AC
1 Poli Anak 1 unit 75,000 75,000
2 Gudang obat 1 unit 75,000 75,000
3 Laboratorium 2 unit 75,000 150,000
ISI FREON 0
4 Poli Anak 1 unit 265,000 265,000
5 Cek AC Gudang Obat 1 unit 50,000 50,000
6 Service pembuntuan Poli Anak 1 unit 75,000 75,000
7 1 unit 750,000 750,000
Overhoul dan Bongkar pasang R.Mawar 5
8 Dantape 2 unit 30,000 60,000
9 Kabel NYM 9 meter 13,500 121,500
10 Pipa set 1 PK 9 meter 150,000 1,350,000
11 Overload R.Anggrek 5 1 unit 300,000 300,000
12 ganti Capasitor 1 pk R.Anggrek 5 1 unit 300,000 300,000
JUMLAH 3,496,500
PPN 10% 349,650
TOTAL 3,846,150
TERBILANG : TIGA JUTA DELAPAN RATUS EMPAT PULUH ENAM RIBU SERATUS LIMA
PULUH RUPIAH

PENATA MUDA NIP 197507252014122001

YULIASTUTI PUSPITA.N
 
 
 
 
KAURJANGUM
Lumajang, 17 September 2018
 HARGA
NO URAIAN JML SATUAN JUMLAH
SATUAN

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
 Lumajang, Maret 2017 Mengetahui,
KAURJANGUM KASUBBIDJANGMEDUM
   
RUMAH S    
BIDANG    
PO    
AGUS WIYONO,Amd. Kep IDA ROCHANI,AMd Kep
PENDA NIP 197608141999031002 PENATA NIP 197502131998032001
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
SATUAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JUMLAH NO URAIAN JML SATUAN
HARGA POLRI DAERAH JAWA TIMUR
 DINAS
/JANGUM
er 2018
#REF! 1300000
#REF!

8,803,000

Rp 10,000
30% Rp 3,000
Rp 13,000

10% Rp 1,300
14,300
 8,803,000

1500000
10% 150000
1650000
 8,803,000

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
Lumajang, Oktober 2016
 INVOICE
NPWP : 01.646.374.7-625.000
PEKERJAAN : PERBAIKAN DAN PERAWATAN AC RS. BHAYANGKARA LUMAJANG

SATUA HARGA
NO URAIAN JML JUMLAH
N SATUAN
Cleaning servis AC
1 R. Dokpol 1 unit 65,000 65,000
2 Poli Kandungan 1 unit 65,000 65,000
3 Kamar Operasi OK 1 2 unit 65,000 130,000
4 Kamar Operasi OK 2 2 unit 65,000 130,000
5 IGD 1 unit 65,000 65,000
6 Ruang UPS 1 unit 65,000 65,000
7 Bems 1 unit 65,000 65,000
8 BPJS 1 unit 65,000 65,000
9 R. Anggrek 5 1 unit 65,000 65,000
10 Staf 3 unit 65,000 195,000
11 Aula 2 unit 65,000 130,000
12 Ruang KARUMKIT 1 unit 65,000 65,000
13 Ruang Perinatologi 1 unit 65,000 65,000
14 Ruang Melati4 1 unit 65,000 65,000
ISI FREON -
15 Poli Kandungan 1 unit 250,000 250,000
16 R. Dokpol 1 unit 250,000 250,000
17 Kamar operasi 1 2 unit 250,000 500,000
18 Kamar operasi 2 2 unit 250,000 500,000
19 IGD 1 unit 250,000 250,000
20 Bems 1 unit 250,000 250,000
21 Ruang UPS 1 unit 250,000 250,000
22 BPJS 1 unit 250,000 250,000
23 R. Aula 2 unit 250,000 500,000
24 R. Karumkit 1 unit 250,000 250,000
25 R. Anggrek 5 1 unit 250,000 250,000
26 Bongkar pasang Outdor AC Poli 1 unit 200,000 200,000
Kandungan
27 Bongkar pasang Outdor AC R. 1 unit 200,000 200,000
Dokpol
28 Las Sambung Pipa Poli 2 unit 80,000 160,000
kandungan Dan Dokpol
 SATUA HARGA
NO URAIAN JML JUMLAH
N SATUAN
29 Bongkar talang Indor OK 2 1 unit 80,000 80,000
30 Service pembuntuan IGD 1 unit 25,000 25,000
31 Bongkar pasang Indor R. USG 1 unit 200,000 200,000
32 Pasang AC 2 PK R.BEMS 1 unit 325,000 325,000
33 Bongkar pasang outdor R. BEMS 2 unit 200,000 400,000
dan UPS
34 Kabel NIM 9 meter 13,000 117,000
35 Pipa set 2pk 4 meter 130,000 520,000
36 Jak 1 buah 13,500 13,500
37 Breket 2pk 1 buah 150,000 150,000
38 Doble tape 3 buah 12,500 37,500
39 Dinabol 8 buah 5,000 40,000
40 Pipa set 1 PK 5 meter 130,000 650,000
41 Pasang TV dan Baut 1 unit 70,000 70,000
42 Pembuangan 4 meter 25,000 100,000
43 Service sancin kecil (pompa 1 unit 120,000 120,000
cuci ac)
44 Ganti sil (pompa cuci ac) 1 unit 50,000 50,000
45 Ganti Bearing (pompa cuci ac) 2 unit 50,000 100,000
46 2 unit 50,000 100,000
Ganti sil Oreng (pompa cuci ac)
47 Service pembuangan buntu R. 1 unit 25,000 25,000
BPJS
48 Bongkar pasang outdor dan 1 unit 470,000 470,000
service motor R. BPJS
49 Bongkar pasang dan service 1 unit 550,000 550,000
kondensor R. Aggrek 5
50 Servise Kompresor R. Anggrek 1 unit 420,000 420,000
5
51 ganti Capasitor R. Aula 1 unit 220,000 220,000
JUMLAH 10,078,000
PPN 10% 1,007,800
TOTAL 11,085,800
TOTAL : SEBELAS JUTA DELAPAN PULUH LIMA RIBU DELAPAN RATUS
RUPIAH
DIREKTUR
 KHOLIFAH
 

 
 
CV. PRATAMA KARYA
 #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
NPWP :0 #REF!
PEKERJAAN : #REF!
RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Nama pekerjaan
Lokasi
Tahun : Perbaikan dan Perawatan AC
#REF! : RS. Bhayangkara Lumajang
#REF! : 2018
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! 250000
#REF! #REF! 75000

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF!
#REF!
Nomor : 78/PK/PEN/III/2018
Lampiran
Perihal : Perbaikan dan Perawatan AC

Kepada :
Yth. Pejabat Pengadaan Rumkit Bhayangkara Lumajang
Di
Lumajang

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Perbaikan dan Perawatan AC milik Rumkit Bhayangkara
Lumajang maka bersama ini kami ajukan Rincian Anggaran Biaya tersebut dengan rincian :
HARGA
NO URAIAN JML SAT JUMLAH
SATUAN
Cleaning servis AC
1 R. Dokpol 1 unit 68,000 68,000
2 Poli Kandungan 1 unit 68,000 68,000
3 Kamar Operasi OK 1 2 unit 68,000 136,000
4 Kamar Operasi OK 2 2 unit 68,000 136,000
5 IGD 1 unit 68,000 68,000
6 Ruang UPS 1 unit 68,000 68,000
7 Bems 1 unit 68,000 68,000
8 BPJS 1 unit 68,000 68,000
9 R. Anggrek 5 1 unit 68,000 68,000
10 Staf 3 unit 68,000 204,000
11 Aula 2 unit 68,000 136,000
12 Ruang KARUMKIT 1 unit 68,000 68,000
13 Ruang Perinatologi 1 unit 68,000 68,000
14 Ruang Melati4 1 unit 68,000 68,000
ISI FREON -
15 Poli Kandungan 1 unit 250,000 250,000
16 R. Dokpol 1 unit 250,000 250,000
17 Kamar operasi 1 2 unit 250,000 500,000
18 Kamar operasi 2 2 unit 250,000 500,000
19 IGD 1 unit 250,000 250,000
20 Bems 1 unit 250,000 250,000
21 Ruang UPS 1 unit 250,000 250,000
22 BPJS 1 unit 250,000 250,000
23 R. Aula 2 unit 250,000 500,000
24 R. Karumkit 1 unit 250,000 250,000
25 R. Anggrek 5 1 unit 250,000 250,000
 HARGA
NO URAIAN JML SAT JUMLAH
SATUAN
26 Bongkar pasang Outdor AC Poli Kandungan 1 unit 250,000 250,000
27 Bongkar pasang Outdor AC R. Dokpol 1 unit 250,000 250,000
28 Las Sambung Pipa Poli kandungan Dan Dokpol 2 unit 80,000 160,000
29 Bongkar talang Indor OK 2 1 unit 100,000 100,000
30 Service pembuntuan IGD 1 unit 25,000 25,000
31 Bongkar pasang Indor R. USG 1 unit 250,000 250,000
32 Pasang AC 2 PK R.BEMS 1 unit 400,000 400,000
33 Bongkar pasang outdor R. BEMS dan UPS 2 unit 400,000 800,000
34 Kabel NIM 9 meter 20,000 180,000
35 Pipa set 2pk 4 meter 150,000 600,000
36 Jak 1 buah 20,000 20,000
37 Breket 2pk 1 buah 150,000 150,000
38 Doble tape 3 buah 20,000 60,000
39 Dinabol 8 buah 5,000 40,000
40 Pipa set 1 PK 5 meter 150,000 750,000
41 Pasang TV dan Baut 1 unit 100,000 100,000
42 Pembuangan 4 meter 20,000 80,000
43 Service sancin kecil (pompa cuci ac) 1 unit 150,000 150,000
44 Ganti sil (pompa cuci ac) 1 unit 50,000 50,000
45 Ganti Bearing (pompa cuci ac) 2 unit 70,000 140,000
46 Ganti sil Oreng (pompa cuci ac) 2 unit 30,000 60,000
47 Service pembuangan buntu R. BPJS 1 unit 25,000 25,000
48 Bongkar pasang outdor dan service motor R. BPJS 1 unit 500,000 500,000
49 1 unit 550,000 550,000
Bongkar pasang dan service kondensor R. Aggrek 5
50 Servise Kompresor R. Anggrek 5 1 unit 450,000 450,000
51 ganti Capasitor R. Aula 1 unit 300,000 300,000
JUMLAH 11,232,000
PPN 10% 1,123,200
TOTAL 12,355,200
TERBILANG : DUA BELAS JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU DUA RATUS
RUPIAH

DIREKTUR
 KHOLIFAH
 

 
 
CV. PRATAMA KARYA
Lumajang, 27 Juni 2018
 HARGA
NO URAIAN JML SAT JUMLAH
SATUAN

1 Cleaning sevis AC
IGD 2 unit 66,500 133,000
ICU 2 unit 66,500 133,000
MELATI 6 1 unit 66,500 66,500
Ruang Staf 3 unit 66,500 199,500
2 ISI Freon -
Ruang Karumkit 1 unit 260,000 250,000
Ruang Staf 3 unit 260,000 780,000
Ruang Mawar 4 1 unit 260,000 260,000
Ruang Tribrata 1 1 unit 260,000 260,000
Ruang Tribata 2 1 unit 260,000 260,000
3 Bongkar pasang AC IGD 1 unit 420,000 420,000
4 Pipa set 2PK IGD 2 unit 135,000 270,000
5 Broket 2pk IGD 1 unit 105,000 105,000
6 Dantape IGD 1 unit 15,500 15,500
7 Kabel NYM IGD 3 meter 13,000 39,000
8 Steker IGD 1 buah 15,500 15,500
9 Kabel NYM R. Tribata 1 dan 2 6 meter 13,000 78,000
10 Pipa set 2 PK tebal R. Tribrata 1, 2 5 meter 135,000 675,000
11 Dantape R.Tribata 1,2 3 unit 15,500 46,500
12 Bongkar pasang dan set instalasi AC 1,5 PK R. 2 unit 460,000 920,000
Tribrata 1,2
13 Bongkar pasang Instalasi R. Tribata 1,2 2 unit 210,000 420,000
14 Bongkar pasang R.Mawar 6 1 unit 410,000 410,000
15 Pipa set R. Mawar 6 5 meter 135,000 675,000
16 Dantape R. Mawar 6 1 unit 15,500 15,500
17 Kabel NYM R.Mawar 6 7 meter 13,000 91,000
 HARGA
NO URAIAN JML SAT JUMLAH
SATUAN
18 Ganti Capasitor dobel R. Karumkit 1 unit 330,000 330,000
19 Pasang Ac baru 2 PK R. HD 1 unit 330,000 330,000
20 Pipa set R. HD 2 meter 135,000 270,000
21 Kabel NYM R. HD 7 meter 13,000 91,000
22 Steker R.HD 1 buah 15,500 15,500
23 Dantape R.HD 1 unit 15,500 15,500
24 Braket R.HD 1 unit 105,000 105,000
25 Selang Pembuangan R.HD 2 meter 16,000 32,000
26 Pasang AC Baru IGD 1 unit 330,000 330,000
27 Dantape R.IGD 2 unit 15,500 31,000
28 Jek R. IGD 1 unit 15,500 15,500
29 Motor Fan R. Staf dan pemasangan 1 unit 410,000 410,000
30 Pipa set R. Bersalin 2 meter 135,000 270,000
31 Pasang AC 1/2 Pk R.Bersalin 1 unit 330,000 330,000
32 Pipa set R. Bersalin 2 meter 135,000 270,000
33 Braket R. Bersalin 1 unit 105,000 105,000
34 Dantape R. Bersalin 1 unit 15,500 15,500
35 Kabel NYM R. Bersalin 5 meter 15,500 77,500
36 Jek R.bersalin 1 buah 15,500 15,500
37 Selang Pipa pembuangan 2 meter 16,000 32,000
JUMLAH 9,629,000
PPN 10% 962,900
TOTAL 10,591,900
 2%

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
 2%
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

CV. P
Lumaj