KELOMPOK TANI

TRI LESTARI
DESA TRIDHARMA KECAMATAN PULUBALA
KABUPATEN GORONTALO

Tridharma, Juli 2020

Nomor : 001/Tri_Lestari/VII/2020
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Usulan Program Pekarangan Pangan Lestari (P2L)
Badan Ketahanan Pangan Kementrian Pertanian
Republik Indonesia

Kepada Yth :
Kepala Badan Ketahanan Pangan
Dan Perikanan
Di,-
Provinsi Gorontalo

Dengan Hormat,
Dengan ini kami kelompok Tani Tri Lestari Desa Tridharma Kecamatan Pulubala Kabupaten
Bandung menyampaikan usulan progam kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) di Badan
Ketahan Pangan Kementrian Pertanian Tahun Anggaran 2020. Bersama ini kami lampirkan Calon
Penerima dan Calon Lokasi (CPCL) kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L), Rencana Kegiatan
dan Kebutuhan Anggaran (RKKA) Kegiatan Pekarangan Lestari (P2L) dan SK Penetapan Kelompok
oleh Kepala Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon kepada Bapak/Ibu Kepala Badan Ketahanan
Pangan di Kabupaten Bandung untuk menetapkan melalui surat keputusan kepala badan pada
kegiatan yang kami usulkan.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

MENGETAHUI
KEPALA DESA TRIDHARMA KETUA KELOMPOK

SAMRAWATI HAMZAH
ATEN MOMIYO
DATA ANGGOTA KELOMPOK

CALON PENERIMA DAN CALON LOKASI

PROGRAM PEKARANGAN LESTARI BADAN KETAHANAN PANGAN KEMENTRIAN PERTANIAN
TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Kelompok : TRI LESTARI Titik Koordinat Demplot : ........................................

Desa : Tridharma
Kecamatan : Pulubala
Kabupaten : Gorontalo
Provinsi : Gorontalo
Nama Ketua Kelompok : SAMRAWATI HAMZAH
Nomor HP Ketua Kelompok : 0853 – 4193 – 4411
JENIS
JABATAN DI
NO NAMA KELAMIN NIK ALAMAT KETERANGAN
KELOMPOK
(P/L)
1 SAMRAWATI HAMZAH P KETUA 7501166611810001 DUSUN POLUMULA

2 ISWATI YUSUF P SEKRETARIS 7501165902940001 DUSUN POLUMULA

3 ROSMAWATI NTAU P BENDAHARA 7501165408780001 DUSUN POLUMULA

4 SARIPA KADIR P ANGGOTA 7501165003580004 DUSUN POLUMULA

5 ASNA MUSTAPA P ANGGOTA 7501164901690001 DUSUN POLUMULA

6 SULASTRI M. YASIN P ANGGOTA 7201044907730005 DUSUN POLUMULA

7 ULIN MOMIYO P ANGGOTA 7501165807770001 DUSUN POLUMULA

8 MASTIN NTAU P ANGGOTA 750116520260001 DUSUN POLUMULA

9 LIN YUNUS P ANGGOTA 7501164612790001 DUSUN POLUMULA

10 SUMIYATI DOU P ANGGOTA 7501165104810001 DUSUN POLUMULA

11 NONJE IBRAHIM P ANGGOTA 7501164802790002 DUSUN POLUMULA

12 SARTIN HARUN P ANGGOTA 7501164602870001 DUSUN POLUMULA

13 MARYAM MOHAMAD P ANGGOTA 7501164204040006 DUSUN POLUMULA

14 ASNA MAHAJANI P ANGGOTA 7501166601860001 DUSUN POLUMULA

15 HERLINA KASIM P ANGGOTA 7501165305900001 DUSUN POLUMULA

MENGETAHUI
KEPALA DESA TRIDHARMA KETUA KELOMPOK
TRI LESTARI

ATEN MOMIYO SAMRAWATI HAMZAH

 RENCANA ANGGARAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN (RKKA)
KEGIATAN PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L)
KELOMPOK TRI LESTARI
TAHAP PENUMBUHAN
WAKTU
ANGGARAN PELAKS
N
URAIAN ANAAN
O
SATUA HARGA
VOLUME JUMLAH (Rp)
N SATUAN (Rp)
A. Pembuatan Kebun Bibit

  1. Bangunan Fisik Kebun Bibit 20 m2 Rp. 700.000 Rp14.000.000  

2. Pembelian Aneka Benih
  20 Zak Rp. 100.000 Rp2.000.000  
Tanaman
3. Pengadaan Peralatan dan
  1 Ls Rp. 1.500.000 Rp1.500.000  
Media Tanam
B. Pembuatan Demplot
1. Pembelian Aneka Bibit
  1000 Btg Rp. 10.000 Rp10.000.000  
Tanaman
2. Peralatan Pengolahan
  1 Ls Rp2.000.000 Rp2.000.000  
Demplot
3. Peralatan Pengairan
  1 ls Rp2.000.000 Rp2.000.000  
Sederhana
  4. Pembelian Pupuk, Kompos 1000 Kg Rp1.000 Rp1.000.000  
5. Kebutuhan yang lain terkait
  1 Ls Rp1.000.000 Rp1.000.000  
Demplot
C. Pertanaman

  1. Pembeliat pot, Polibag 300 Kg Rp20.000 Rp6.000.000  

  2. Peralatan 1 Ls Rp1.000.000 Rp1.000.000  

  3. Aneka Bibit Tanaman 1000 Btg Rp10.000 Rp10.000.000  

  4. Pupuk, Kompos 1000 Kg Rp1.000 Rp1.000.000  

5. Kebutuhan yang lain terkait
  1 Ls Rp1.500.000 Rp1.500.000  
pemanfaatan pekarangan
D. Pasca Panen dan Pemanfaatan

  1. Kemasan 10 Kg Rp10.000 Rp100.000  

2. Biaya Transportasi
  1 Ls Rp700.000 Rp700.000  
Pemasaran
  JUMLAH ( A+B+C+D) Rp 53.800.000  
 SURAT PERJANJIAN PENGGUNAAN LAHAN

Pada hari ini Senin tanggal 06 bulan Juli tahun 2020 dibuat dan ditandatangani surat perjanjian
penggunaan lahan oleh dan antara :

1. SAMRAWATI HAMZAH : Atas nama pemilik lahan yang berkedudukan di Dusun Polumula
Desa Tridharma Kecamatan Pulubala Kabupaten Gorontalo dalam
hal ini bertindak untuk Pemilik lahan yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2. SAMRAWATI HAMZAH : Ketua Kelompok P2L TRI LESTARI berkedudukan di Desa

Tridharma Kecamatan Pulubala Kabupaten dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian penggunaan lahan
yang selanjutnya disebut PARA PIHAK dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 Bahwa PIHAK KESATU adalah pemilik sah dari sebidang tanah seluas 100 m2 yang
terletak di Dusun Polumula Desa Tridharma Kecamatan Pulubala Kabupaten Gorontalo.
 Bahwa PIHAK KEDUA menggunakan lahan tersebut untuk kebun bibit dan demplot.
 Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjam pakaikan lahan tersebut kepada PIHAK
KEDUA selama 5 (lima) tahun.

Selanjutnya PARA PIHAK sepakat mengikatkan dirinya dalam pinjam pakai lahan dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal l
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian pinjam pakai lahan ini berlangsung selama 5 (lima) tahun, terhitung sejak tanggal 06
Juli 2020 dan berakhir pada tanggal 06 Juli 2025.
2. Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang waktu pinjam pakai lahan, maka
dilakukan kesepakatan 3 (tiga) bulan sebelum berakhir perjanjian pinjam pakai lahan ini.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA wajib memelihara dan menjaga apa yang dipinjam pakaikan dalam perjanjian ini
dengan sebaik-baiknya atas biaya PIHAK KEDUA, dan menyerahkan apa yang dinjam pakaikan
dengan Perjanjian ini setelah Perjanjian ini berakhir kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
JAMINAN
PIHAK KEDUA berjanji tehadap PIHAK KESATU bahwa apa vag dipinjam pakaikan dengan
Perjanjian ini hanya akan dipergunakan sebagi kebun bibit dan demplot.

Pasal 4
LARANGAN
PIHAK KEDUA tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan /atau menyerahkan dengan
cara apapun, atau dengan dalih apa pun yang dipinjam pakaikan dengan perjanjian ini kepada orang
lain atau pihak lain, baik untu seluruhnya maupun sebagian.

Pasal 5
HAL-HAL LAIN
Mengenai Perjanjian Pinjam Pakai lahan ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak sepakat
mengesampingkan dengan tegas ketentuan pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, karena hubungan
hukum antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA bukan sewa-menyewa.

Pasal 6
PENYELESAIAN SENGKETA
Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK
akan menyelesaikan dengan jalan musyawarah. Dan, apabila dengan jalan musyawarah tidak
tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk memilih domisili hukum yang umum dan tetap pada
Kantor Panitera Pengadilan Bale Bandung.

Pasal 7
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Perjanjian ini
dibuat dalam rangkap dua untuk masing-msing pihak yang keduanya mempunyai kekuatan hukum
yang sarna.

Tridharma, Juli 2020

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SAMRAWATI HAMZAH SAMRAWATI HAMZAH

SAKSI 1 SAKSI 2 SAKSI 3

..................................... ..................................... .....................................

.

PAKTA INTERGRITAS KELOMPOK

PELAKSANAAN KEGIATAN PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L)
TAHAP PENUMBUHAN
Nomor : /Tri_Lestari/VII/2020

Dalarna rangka memperlancar Kegiatan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) yang bertujuan untuk
meningkatkan ketersediaan, aksesibilitas dan penafaatan pangan yang beragam begizi seimbang
ditingkat rumah tangga dan peningkatan pendapatan rumah tangga, karnl yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SAMRAWATI HAMZAH
Kelompok : TRI LESTARI
Alamat : Dusun Polumula Desa Tridharma Kec. Pulubala Kab. Gorontalo
Atas Nama Kelompok TRI LESTARI menyatakan :
1. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan P2l di Desa
Mekarlaksana Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung yang terdiri dari pembuatan kebun
bibit, demplot, pertanaman dan penanganan pasca panen dan pemasaran.
2. Mampu menyediakan lahan untuk kebun bibit dan demplot (bukan menyewa) yang dapat
digunakan minimal selama 5 tahun.
3. Mengelola dan memanfaatkan dana belanja bantuan pemerintah dengan baik dan benar sesuai
ketentuan yang ada serta membuat administrasi keuangan dengan baik dan benar.
4. Dalam hal kami melakukan pelanggaran dalam pemanfaatan dan P2L, maka akan
ditanggung oleh seluruh anggota kelompok.

Tridharma, Juli 2020

TIM TEKNIS KETUA KELOMPOK
TRI LESTARI

SAMRAWATI HAMZAH
...............................

Disaksikan Oleh:

KEPALA DESA TRIDHARMA

ATEN MOMIYO