PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
ALAMAT : Jln. Raya Bangun Galih Kec. Kramat kab. Tegal

DAFTAR RINCIAN BIAYA PASIEN JAMPERSAL

NAMA : Ny. Wasilah TANGGAL MASUK : 26/06/2018

UMUR : 28 tahun TANGGAL KELUAR : 27/06/2018
ALAMAT : Ds Maribaya Rt 01/02

A. TINDAKAN
1. PERSALINAN NORMAL
a. DENGAN BIDAN @ BIAYA Rp 700,000
b. DENGAN DOKTER @ BIAYA Rp -
2. PERSALINAN
2. PERSALINAN
DG TIND
DG PENYULIT
EMERGENSI DASAR @ BIAYA Rp
3. TINDAKAN PRA RUJUKAN @ BIAYA Rp -
4. PERAWATAN : ……. HARI @ BIAYA Rp -
5. PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN @ BIAYA Rp -

B. BIAYA PAKET RUJUKAN

1. MOBIL AMBULANCE
a. JARAK TEMPUH : KM @ 7,500 BIAYA

2. TRANSPORT
b. JASA
PENGANTAR
PARA MEDISRUJUKAN
a. BIDAN : @ 30,000 BIAYA
b. SOPIR
SOPIR : @ 30,000 BIAYA

TOTAL BIAYA Rp 700,000

Bangun Galih,27 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangun Galih Pengelola Jampersal Puskesmas

MAKMUR,SKM Rosidah,SST
NIP. 19751026 1995 1 003 NIP.19731011 199301 2002
 KETERANGAN BESARAN BIAYA JAMPERSAL DI PUSKESMAS

NO URAIAN BIAYA KETERANGAN

1 Biaya Persalinan
- Dengan Bidan Rp 700,000 / kasus
- Dengan Dokter Rp 800,000 / kasus
2 KB pasca persalinan Rp 100,000 IUD, Implant
Rp 15,000 Suntik
3 Persalinan dengan Tindakan Emergensi Rp 950,000 / kasus
4 Tindakan Pra Rujukan Rp 125,000 / kasus
5 Perawatan ( Rawat Inap ) Rp 150,000 / hari
6 Transoprt pengantar rujukan Rp 30,000 / orang
7 Biaya Pemakaian ambulance Rp 7,350 liter ( pertalite)
8 Biaya sewa mobil Rp 150,000 Wilayah I
Rp 200,000 Wilayah II
Rp 250,000 Wilayah III
Rp 300,000 Wilayah IV
9 Biaya sewa rumah untuk RTK lihat keterangan
10 Perawatan pasien di RTK Rp 100,000 / hari
11 Uang saku Tenaga Kesehatan di RTK Rp 50,000 / shift
12 Pembelian Kebutuhan Operasional di RTK Rp 200,000 / bulan
/ bulan (sesuai struk
13 Langganan Listrik Rp 200,000
pembayaran)
/ bulan ( sesuai struk
14 Langganan air Rp 100,000
pembayaran )
15 Honor petugas kebersihan di RTK Rp 40,000 / hari

Keterangan
1 Penghitungan jarak pemakaian ambulance sesuai dengan jarak pembagian wilayah puskesmas, yaitu :
a. Wilayah I ( > 3 KM s/d 10 KM ) : Slawi
b. Wilayah II ( > 10 KM s/d 20 KM ) : Dukuhwaru, Lebaksiu, Kambangan, Pangkah,
Penusupan, Adiwerna, Pagiyanten, Talang, Kaladawa
c. Wilayah III ( > 20 KM s/d 30 KM ) : Pagerbarang, Kedungbanteng, Tarub, Kesamiran, Kramat,
Bangungalih, Dukuhturi, Kupu, Balapulang, Kalibakung
d. Wilayah IV ( > 30 KM - 40 KM ) : Bumijawa, Bojong, Danasari, Margasari, Kesambi,
Suradadi, Jatibogor, Warureja, Jatinegara

2 Uang saku Petugas Jaga di RTK dibiayai jika ada pasien di Rumah Tunggu Kelahiran
3 Honor petugas kebersihan di RTK diberikan jika petugas tersebut melaksakan tugas membersihkan RTK
4 Biaya sewa rumah untuk RTK maksimal Rp 12.000.000,- / tahun dan ditambah pajak 10%
5 Paket biaya Perawatan di RTK meliputi : biaya pemantauan kesehatan, makan dan minum pasien dan penunggu
pasien diberikan 3 kali makan, 2 kali snack dan penunggu diberikan 1 kali makan, 1 kali snack
mas, yaitu :

Kaladawa
miran, Kramat,
g, Kalibakung
esambi,

ersihkan RTK

pasien dan penunggu

 CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PERSALINAN DI PUSKESMAS

Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas

Kelengkapan data pasien (F.C KTP, F.C KK)

Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa diketahui TKSK dan Camat

Fc. Buku KIA ( bag. Identitas dan lembar pemeriksaan )

Partograf, Lembar penapisan

Fc. Kartu KB ( untuk klaim KB pasca Persalinan )

Berkas Pendukung :

Bukti dilakukan tindakan emergency ( persalinan dengan tindakan emergency )

Rincian biaya pasien Jampersal

CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PAKET RUJUKAN DI PUSKESMAS

Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas

Daftar penerimaan transport

Surat Tugas

Surat rujukan pasien

Surat Bukti pelayanan Ambulance

Rincian biaya pasien Jampersal

CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PERAWATAN DI PUSKESMAS

Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas

Kelengkapan data pasien (F.C KTP, F.C KK)

Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa diketahui TKSK dan Camat

Fc. Buku KIA ( bag. Identitas dan lembar pemeriksaan )

Rincian biaya pasien Jampersal

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………
ALAMAT : …………………………………………

DAFTAR RINCIAN
BIAYA PASIEN DI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN

NAMA : ………………. TANGGAL MASUK : ……………….

UMUR : ………………. TANGGAL KELUAR : ……………….
ALAMAT : ……………….

Paket Perawatan Pasien di Rumah Tunggu Kelahiran

…….. HARI @ BIAYA Rp -

TOTAL BIAYA Rp -

………….., ………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………….. Pengelola Jampersal Puskesmas

…………………………….. ………………………….
NIP. ……………………… NIP. …………………….
DAFTAR REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL DI PUSKESMAS……………

BULAN NAMA PASIEN