DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS SUNGAI TURAK

KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA Sungai Turak No. 1 Kode Pos 71471

No. : 441 / / PKM-ST / 2013

Lampiran :
Perihal : Pengajuan Klaim Pelayanan Amuntai Sehat

Kepada Yth.

Direktur Rumah Sakit Umum

Pambalah Batung

Di – Amuntai

Sehubungan dengan rekapitulasi hasil pelayanan kunjungan rawat jalan peserta / pemegang
Kartu Amuntai Sehat di Puskesmas Sungai Turak, bersama ini kami mengajukan klaim jasa
pelayanan tersebut dengan rincian :
● Kunjungan Rawat Jalan : 83 Kunjg X Rp.5.000,- = Rp. 415.000,-
● Pelayanan Rujukan : 8 Ruj X Rp.5.000,- = Rp. 40.000,-
● Tindakan / Poli Gigi
(Tump Tetap) : 1 Tind X Rp.20.000,- = Rp. 20.000,-
● Tind. Poli Umum : 0 Tind X Rp.15.000,- = 0
● Laboratorium - Gula Darah Dgtl : 6 Tind X Rp. 15.000,- = Rp. 90.000,-
- Widal : 1 Tind X Rp. 15.000,- = Rp. 15.000,-
- HB : 1 Tind X Rp. 5.000,- = Rp. 5.000,-

Jumlah Rp. 585.000,-

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.

Sungai Turak, 30 September 2013

Pimpinan Puskesmas Sungai Turak

= dr. Ernawati =
NIP. 19770218 200501 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS SUNGAI TURAK

KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA Sungai Turak No. 1 Kode Pos 71471

No. : 441 / / PKM-ST / 2012

Lampiran :
Perihal : Pengajuan Klaim Pelayanan Amuntai Sehat

Kepada Yth.

Direktur Rumah Sakit Umum

Pambalah Batung

Di – Amuntai

Sehubungan dengan rekapitulasi hasil pelayanan kunjungan rawat jalan peserta / pemegang
Kartu Amuntai Sehat di Puskesmas Sungai Turak, bersama ini kami mengajukan klaim jasa
pelayanan tersebut dengan rincian :
● Kunjungan Rawat Jalan : 43 Kunjg X Rp.5.000,- = Rp. 215.000,-
● Pelayanan Rujukan : 5 Ruj X Rp.5.000,- = Rp. 25.000,-
● Tindakan / Poli Gigi
(Tump Tetap) : 0 Tind X Rp.5.000,- = -
● Tind. Poli Umum - Prwtan Luka : 1 Tind X Rp.15.000,- = Rp. 5.000, -
● Laboratorium - Gula Darah Dgtl : 4 Tind X Rp.15.000,- = Rp. 60.000,-
- Leukosit Widal : 1 Tind X Rp. 17.000,- = Rp. 17.000,-

Jumlah Rp. 322.000,-

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.

Sungai Turak, 31 Nopember 2012

Pimpinan Puskesmas Sungai Turak

= dr. Ernawati =
NIP. 19770218 200501 2 008
UNIT KERJA : PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN : AMUNTAI UTARA
KAB/KOTA : HULU SUNGAI UTARA

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

No. 441 / 886 / PUSK-ST / 2013

Bendaharawan khusus penerima ( pembantu pemegang kas ) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai
Utara telah menerima uang Rp. 1.674.000,- ( Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah )

Dari : Puskesmas Sungai Turak

Nama : Sri Wahyuna, S.Kep
Alamat : Puskesmas Sungai Turak Kec. Amuntai Utara
Alat Pembayaran : Hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan masyarakat dengan
Kartu KS.Amuntai di Wilayah Puskesmas Sungai Turak
Bulan : April – Juni 2013

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
BESAR TARIF
NO. URAIAN PENERIMAAN KUNJUNGAN PENERIMAAN
( Rp )
( ORANG ) DISETOR
RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan Poliklinik 216 Rp. 5.000,- Rp. 1.080.000,-

2. Tindakan Poli Gigi

- Tump. Tetap 1 Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-

3. Laboratorium
- Gula Darah Digital 20 Rp.15.000,- Rp. 300.000,-
- HB 1 Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
- Kolesterol+As. Urat 1 Rp. 30.000,- Rp. 30.000,-
- Urine Rutin 1 Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
- HB+Widal 1 Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-
\ - Gol.Drh+Gula Drh Dgtl 1 Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-
- Reduksi+Prot. Urine 1 Rp. 4.000,- Rp. 4.000,-

4. Rujukan 37 Rp. 5.000,- Rp. 185.000,-

TOTAL PENERIMAAN Rp. 1.674.000,-

TOTAL Rp. 1.674.000,-

Uang tersebut diterima tanggal : …………………….. Sungai Turak, 2013

Bendahara Khusus Penerima Yang Menyetor,
( Pembantu Pemegang Kas )
Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara

Napisah Sri Wahyuna, S.Kep

NIP.19781222 200701 2 011 NIP.19830512 200604 2 008
DAFTAR TANDA TERIMA PENGEMBALIAN RETRIBUSI KARTU KS.AMUNTAI

PUSKESMAS : SUNGAI TURAK

KECAMATAN : AMUNTAI UTARA
BULAN : APRIL – JUNI 2013

JUMLAH TANDA
NO URAIAN NAMA PETUGAS
DITERIMA TANGAN

1. Jasa Medis dr. Ernawati Rp. 286.254,- 1………………

2. Jasa Paramedis Istikamah, AMK Rp. 1.054.620,- 2………………

3. Jasa Administrasi Mahdatir Rasidah, Am. Far Rp. 150.660,- 3………………

JUMLAH Rp. 1.491.534,-

Sungai Turak, 17 Juli 2013

Pimpinan Puskesmas Sungai Turak

dr. Ernawati
NIP. 19770218 200501 2 008
UNIT KERJA : PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN : AMUNTAI UTARA
KAB/KOTA : HULU SUNGAI UTARA

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

No. 441 / / PUSK-ST / 2012

Bendaharawan khusus penerima ( pembantu pemegang kas ) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai
Utara telah menerima uang Rp. 210.000,- ( Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah )

Dari : Puskesmas Sungai Turak

Nama : Yuniati, S.Kep,Ns
Alamat : Puskesmas Sungai Turak Kec. Amuntai Utara
Alat Pembayaran : Hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan masyarakat dengan
Kartu KS.Amuntai di Wilayah Puskesmas Sungai Turak
Bulan : April 2012

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
BESAR TARIF
NO. URAIAN PENERIMAAN KUNJUNGAN PENERIMAAN
( Rp )
( ORANG ) DISETOR
RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan Poliklinik 24 Rp. 5.000,- Rp. 120.000,-

2. Tindakan Poli Gigi

- Pencabutan Gigi Tetap 0 Rp.10.000,- 0
- Pencabutan Gigi Sulung 0 Rp. 5.000,- 0

3. Laboratorium
- Darah + Urin Rutin 1 Rp.20.000,- Rp. 20.000,-
- Gula Darah 2 Rp.15.000,- Rp. 30.000,-

4. Rujukan 8 Rp.5.000,- Rp. 40.000,-

TOTAL PENERIMAAN Rp. 210.000,-

Total Rp. 210.000,-

Uang tersebut diterima tanggal : …………………….. Sungai Turak, 2012

Bendahara Khusus Penerima Yang Menyetor,
( Pembantu Pemegang Kas )
Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara

Napisah Yuniati, S.Kep.Ns

NIP.19781222 200701 2 011 NIP.1982