PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

NOTA DINAS
Kepada :Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas selaku
KPA Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas.
Dari : Kepala Seksi Keperawatan dan penunjang selaku PPTK Anggaran
APBD.
Tanggal :
Nomor :
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang/Jasa Tahun 2019

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan

DPA Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Tahun 2019 untuk
pelaksanaan :
1. Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan
Perorangan
2. Kegiatan : 1.02.08.001 Peningkatan Layanan Umum
Daerah
3. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran
Anastesi
4. Pagu Anggaran : Rp ………………………………………
5. DPA SKPD/UKPD : 5.2.2.34.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD
5.2.3.33.01 Belanja Modal BLUD
6. Tahun Anggaran : 2019

Bersama ini kami ajukan kebutuhan Barang/Jasa sebagai

berikut :

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang/Jasa Vol Satuan
(Rp) (Rp)

1 Pengisian tabung Oksigen kap.6 m3 122 Tabung Rp. 50.000 Rp. 6.100.000
periode Oktober 2019

Harga Dasar Rp. 6.100.000

Terbilang : “Enam Juta Tujuh Ratus Sepuluh Ribu
Rupiah” PPN 10 % Rp. 610.000

Total Harga Rp. 6.710.000

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Demikian kami sampaikan , atas perkenannya, kami ucapkan

terima kasih.

PPTK APBD

Yulfiatry Yubhar, M.Si

NIP:196809141991032009
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

NOTA DINAS
Kepada :Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas selaku
KPA Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas.
Dari : Kepala Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan selaku PPTK
Anggaran BLUD.
Tanggal :
Nomor :
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang/Jasa Tahun 2020

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan

DPA Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Tahun 2020 untuk
pelaksanaan :
1. Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan
Perorangan
2. Kegiatan : 1.02.08.001 Peningkatan Layanan Umum
Daerah
3. Pekerjaan : Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat
CardioTocoGraphy (CTG)
4. Pagu Anggaran : Rp.7.095.000
5. DPA SKPD/UKPD : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Belanja Modal BLUD
6. Tahun Anggaran : 2020

Bersama ini kami ajukan kebutuhan Barang/Jasa sebagai

berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Barang Vol Harga Satuan Jumlah

1 Remote Even Phillips 1 Unit Rp.6.450.000 Rp.6.450.000

Marker for
Avalon FM30

Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Puluh Lima Ribu Total Rp.6.450.000

Rupiah.
PPn 10 % Rp.645.000
Jumlah Total Rp.7.095.000
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Demikian kami sampaikan , atas perkenannya, kami ucapkan

terima kasih.

PPTK BLUD

Ely Yuliah
NIP:197006181992032005