PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No 1 Kel Dawi-dawi Kec. Pomalaa kab. Kolaka 93562

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (NON KAPITASI)

Unit Eselon IV : Puskesmas Pomalaa

Rencana Sumber Anggaran : BPJS Non Kapitasi

INDIKATOR KINERJA TOLAK UKUR KINERJA TARGET KINERJA

Capaian Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat 1 tahun

- Jasa Petugas pelayanan 245,237,291

- Biaya ATK    18,689,000

- Biaya BMHP 17,220,000

Masukan (Input) - Biaya Pengisian Oksigen 19,200,000

- Biaya Cetak 1,200,000

- Biaya Penggandaan 4,000,000

- Biaya Perjalanan Dalam Daerah (Rujukan ) 9,100,000

Keluaran (Output) Tersediana biaya pelayanan Non Kapitasi BPJS

100%
Hasil (Outcome) Meningkatnya Pelayanan kegiatan Non Kapitasi BPJS

Volume Kegiatan 1 Tahun

Pelaksana Kegiatan Puskesmas Pomalaa

A.        Latar Belakang

1.    Dasar Hukum

a) Peraturan Presiden Nomor. 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
b) Peraturan Presiden No.54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
2. Gambaran Umum Kegiatan
Pengadaan Pembiayaan Jasa Petugas dan biaya operasional Pelayanan Non Kapitasi BPJS di puskesmas Pomalaa

B.        Maksud dan Tujuan Kegiatan

1. Maksud Kegiatan
Tersedianya Jasa petugas pelayanan dan biaya operasional untuk kegiatan Non Kapitasi puskesmas pomalaa
2. Tujuan Kegiatan.
Agar pelayanan kegiatan non kapitasi BPJS berjalan dengan lancar

C.        Strategi Pencapaian Keluaran

a Metode Pelaksanaan Kegiatan
Pembayaran Jasa petugas dan penyediaan biaya operasional sesuai dengan Jenis Pelayanan Persalinan di Puskesmas
Pomalaa
b Tahapan dan Waktu Pelaksanaan Kegiatan
1. Tahapan Pelaksanaaan Kegiatan
 a) Membayarkan Jasa Petugas
b) Menyediakan biaya pembelian ATK
c) Menyediakan biaya pembelian BMHP
d) Menyediakan biaya Pengisian Oksigen
e) Menyediakan biaya pembelian barang pos (materai)
f) Menyediakan biaya Cetak dan penggandaan
g) Menyediakan biaya perjalanan dinas dalam daerah (Rujukan)
2. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada tahun 2020
3. Matriks Tahapan dan Waktu Pelaksanaan Kegiatan

WAKTU PELAKSANAAN (TAHUN 2020)

NO URAIAN KEGIATAN KET
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Jasa Sesuai dengan Jenis Pelayanan

2 Biaya pembelian ATK

3 Biaya pembelian BMHP

4 Biaya Pengisian Oksigen

5 Biaya Cetak dan penggandaan

Biaya perjalanan dinas dalam daerah

6
(Rujukan)

c Biaya

Anggaran yang diperlukan untuk membiayai kegiatan Non kapitasi program Upaya Kesehatan Masyarakat ini sebesar Rp. 315.646.291,-
(Tiga Ratus Lima Belas Juta Enam Ratus Empat Puluh Enam Ribu Dua Ratus Sembilan Piluh Satu Rupiah)

Kolaka, 9 Desember 2019

Mengetahui Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Kepala Puskesmas Pomalaa Puskesmas Pomalaa
   
   
   
dr. Kamrullah Hj. Syamsiah Nur, SKM
NIP. 19750703 200604 1 020 NIP. 19711020 199003 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

TELAAH ANALISIS KEBUTUHAN DANA BELANJA ALOKASI DANA NON KAPITASI KESEHATAN PUSKESMAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka

Tanggal : 2 Desember 2019
Nomor : 445 / 682c/ PKM / 2019
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) rangkap
Perihal : Belanja alokasi dana Non Kapitasi

I. MASALAH : Pelaksanaan kegiatan pelayanan di puskesmas Pomalaa membutuhkan penunjang

diantaranya BMHP, BHP, peralatan kantor serta operasional pelayanan lainnya.
Mengingat banyaknya kebutuhan tersebut maka perlu dialokasikan anggaran untuk
kebutuhan pelayanan secara skala prioritas dalam alokasi dana Non Kapitasi

II. Dasar Landasan Hukum : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004 tentang sistem
perencanaan pembangunan Nasional dan Pengelolaan Keuangan Negara

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Tehnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Bidang Kesehatan

8 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 21 Tahun 2016 tentang

Penggunaan dana JKN
III. Fakta-Fakta Yang Mempengaruhi : 1. Jumlah Penduduk : 35334
2 Jumlah Peserta JKN : 17,881
3 Jumlah tenaga Kesehatan : 162
4 Jumlah Pustu/Poskedes : 2
5 Jumlah Posyandu : 20
6 Jumlah Desa / Kel : 12

IV. Kesimpulan : Pelayanan kesehatan akan lebih berkwaliats , Apalabila di tunjang oleh sarana dan
prasarana yang memadai.
V. Saran : Berdasarkan uraian tersebut di atas, Kepala Puskesmas Pomalaa berharap mendapat
persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka dalam penentuan persentase
belanja dana Non Kapitasi di Puskesmas Pomalaa

Demikian telaah ini kami buat untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam rangka mengambil kebijakan dan atas persetujuan
Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa. 2 Desember 2019

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Nip : 19750703 200604 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SKALA PRIORITAS PEMBELANJAAN DANA NON KAPITASI 20%

PUSKESMAS POMALAA

NO NAMA KEGIATAN JUMLAH VOLUME JUMLAH DANA PRIORITAS KETERANGAN

Di perlukan sebagai pemenuhan kebutuhan

1 Belanja Alat Tulis Kantor 12 Kali Rp 18,689,000 Di Butuhkan pencatatan, pelaporan serta administrasi di
puskesmas

2 12 Kali Di Butuhkan Dan sangat Diperlukan sebagai alat penunjang diagnosa dokter
Belanja BMHP Rp 17,220,000
Mendesak dalam penanganan pasien di puskesmas

3 12 Kali Di Butuhkan Dan sangat Diperlukan sebagai pemenuhan kebutuhan

Belanja Pengisian Tabung Oksigen Rp 19,200,000
Mendesak ketersediaan Oksigen di puskesmas

4 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 12 Kali diperlukan sebagai transpor petugas pendampingan
Rp 9,100,000 Di Butuhkan
(Rujukan) rujukan di Puskesmas Pomalaa

5 12 kali Di perlukan sebagai bahan penunjang kegiatan

Belanja Cetak Rp 1,200,000 Di Butuhkan
pelayanan di Puskesmas

6 12 kali Di perlukan sebagai bahan penunjang kegiatan

Belanja Penggandaan Rp 4,000,000 Di Butuhkan
pelayanan di Puskesmas
7 12 kali Di perlukan sebagai bahan penunjang kegiatan
Belanja benda pos (materai) Rp 1,000,000 Di Butuhkan
pelayanan di Puskesmas

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. kamrullah
Nip : 19750703 200604 1 020
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA-SKPD
KABUPATEN KOLAKA 2.2.1
TAHUN 2020
Urusan Pemerintahan : 1 02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1 02 01 Dinas Kesehatan
Program : 1 02 01 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1 02 01 16 1 Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin di puskesmas dan Jaringannya
Waktu Pelaksanaan : 01 - 01 - 2018 sampai dengan 31 - 12 - 2018
Lokasi Kegiatan : Dinkes
Sumber Dana : Non Kapitasi
Jumlah Tahun 2018 :
Jumlah Tahun 2019 :
Jumlah Tahun 2020 : Rp 315,646,291
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Cakupan Penduduk Memiliki Jaminan Kesehatan 100%
Capaian Program
Cakupan Yankes Dasar Masyarakat 100%
Masukan Jumlah Dana
Keluaran Jumlah peserta BPJS yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Hasil Peningkatan Cakupan Pelayanan Dasar Peserta BPJS
Kelompok Sasaran Kegiatan Masyarakat Pesrta BPJS
Rincian Anggaran Belanja Langsung
Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rincian Perhitungan Jumlah
Uraian
Rekening Volume Satuan Harga Satuan ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 = (3x5)

5 2 BELANJA LANGSUNG 315,646,291

5 2 2 BELANJA BARANG & JASA 315,646,291

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis 61,309,000

5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) 18,689,000

Biaya ATK (Dana Non Kapitasi JKN BPJS ) 18,689,000

1 Puskesmas Pomalaa 1 Thn - 18,689,000
Kertas F4 70 gr 500 Lbr 80 Rim 75,000 6,000,000
Buku album folio isi 100 L 36 Buah 29,000 1,044,000
Buku album folio isi 250 L 36 Buah 66,000 2,376,000
Map Plastik Tulang 36 Buah 18,000 648,000
Map Order 8888 besar 24 Buah 47,000 1,128,000
Map Plastik Business file 384 Buah 6,000 2,304,000
Pulpen Snowman 61 Pak 35,000 2,135,000
Hekter kecil 24 Buah 29,000 696,000
Staples no. 10 62 Pak 5,000 310,000
Hekter sedang 20 Buah 58,000 1,160,000
Staples no. 24/6 36 Pak 7,000 252,000
Lakban Besar 6 Buah 27,000 162,000
Binder clip sedang 6 Buah 31,000 186,000
Correction Tape 24 Buah 12,000 288,000

5 2 2 01 Belanja Benda Pos - Materai dan Benda Pos Lainnya 1,000,000

5 2 2 01 01 Belanja Materai 1,000,000
1 Puskesmas Pomalaa
Belanja Materai 6000 100 Buah 10,000 1,000,000

5 2 2 01 17 Belanja Bahan Medis habis Pakai (BMHP) 17,220,000

Biaya Bahan Medis habis Pakai (BMHP) (Dana Non Kapitasi JKN BPJS ) 17,220,000
1 Puskesmas Pomalaa 1 Thn - 17,220,000
Gluco Protein Urine Strip 600 Buah 1,200 720,000
Strip HB easy touch 60 Kotak 170,000 10,200,000
Sarung Tangan Obgyn steril (Obgyn glove) (OneMed) 60 pasang 26,000 1,560,000
Masker plus 3 ply ear loop (Onemed) 48 Box 30,000 1,440,000
underpad 60 cm X 90 cm 60 lembar 55,000 3,300,000
-

Page 8
 Kode Rincian Perhitungan Jumlah
Uraian
Rekening Volume Satuan Harga Satuan ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 = (3x5)

-
-

5 2 2 01 09 Belanja Pengisian Tabung Oksigen 19,200,000

Biaya Pengisian Tabung Oksigen (Dana Non Kapitasi JKN BPJS ) 19,200,000
1 Puskesmas Pomalaa 1 Thn - 19,200,000
Pengisian Tabung 0ksigen 6m kubik 60 Unit 200,000 12,000,000
Pengisian Tabung O2 Ukuran 2 Kubik 72 Unit 100,000 7,200,000

5 2 2 03 28 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 245,237,291

Biaya Jasa Petugas (Dana Non Kapitasi JKN BPJS ) 245,237,291

1 Puskesmas Pomalaa 1 Thn 245,237,291 245,237,291
Pen
5 2 2 06 Belanja Cetak DanggaPenggandaan 5,200,000
5 2 2 03 01 Belanja Cetak nda 1,200,000
an
Buk
Biaya Cetak
u / (Dana Non Kapitasi JKN BPJS) 1,200,000
1 ForPuskesmas Pomalaa 1 Thn 1,200,000
mul
Cetak Spanduk/Baliho 30 mtr 40,000 1,200,000
ir
dan
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
seb 4,000,000
agai
nya
Biaya Penggandaan (Dana Non Kapitasi JKN BPJS ) 4,000,000
:
1 Foli
Puskesmas Pomalaa 1 Thn - 4,000,000
o 10000 Hal 400 4,000,000
HVS
,2
5 2 2 15 Belanja Perjalananmuk
Dinas 9,100,000
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanana Dinas
70 Dalam daerah 9,100,000
gra
1) Biaya Rujukan m(Dana Non Kapitasi JKN BPJS ) 9,100,000
(Opl
1 ah Puskesmas Pomalaa 1 Thn - 9,100,000
Biaya Rujukan dalam daerah
200 182 Km 50,000 9,100,000
-
100 Jumlah 315,646,291
0
Hal
ama
n) Pomalaa, 17 september 2019
Ka. Puskesmas Pomalaa

( dr.Kamrullah )
Nip : 19750703 200604 1 020

Page 9
PAGU 315,646,614
315,646,291
323
RUJ : 5 KASUS X 12 BLN = 60 9,100,000
306,546,614
80% 245,237,291
20% 49,047,458

323

18,689,323

Page 10
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Po
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
PUSKESMAS POMALAA TAHUN 2020

UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN
JKN NON KAPITASI

1 Belanja jasa pelayanan kesehatan Tercapainya peningkatan kinerja pegawai Staf Puskesmas 100%

2 Belanja Alat Tulis Kantor Untuk memenuhi kebutuhan Alat Tulis

Puskesmas 100%
Kantor

3 Belanja pengisian tabung oksigen Untuk memenuhi kebutuhan pengisian Tabung oksigen
100%
tabung oksigen puskesmas

4 Belanja Benda Pos (Materai) Untuk memenuhi kebutuhan Manajemen

Puskesmas 100%
Laporan

5 Belanja Bahan Habis pakai Untuk memenuhi kebutuhan Bahan Habis

Puskesmas 100%
Kesehatan pakai Kesehatan

6 Belanja Cetak Untuk memenuhi kebutuhan Cetak Puskesmas 100%

7 Belanja Penggandaan Untuk memenuhi kebutuhan Penggandaan

Puskesmas 100%
Laporan Persalinan

8 Belanja perjalanan dinas dalam Untuk memenuhi kebutuhan perjalanan

RSBG 100%
daerah - biaya rujukan dinas dalam daerah - biaya rujukan
UPATEN KOLAKA
EHATAN
POMALAA
i Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
malaa123@gmail.com Kode Pos 93562
IATAN (RUK)
TAHUN 2020

KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER

DANA ALAT TENAGA KEBERHASILAN PEMBIAYAAN

Peningkatan kinerja
Rp 245,237,291 ATK Bendahara JKN
pegawai

Kebutuhan Alat Tulis

Rp 18,689,000 ATK Bendahara JKN
Kantor

Kebutuhan pengisian
Rp 19,200,000 Tabung Oksigen Bendahara JKN
tabung oksigen

Rp 1,000,000 Materai Bendahara Kebutuhan Benda Pos JKN

Kebutuhan BMHP
Rp 17,220,000 BMHP Bendahara JKN
Puskesmas

Rp 1,200,000 Bahan cetak Bendahara Kebutuhan Cetak JKN

Kebutuhan
Rp 4,000,000 Penggandan Bendahara JKN
Penggandaan

kebutuhan perjalanan
Ambulans, blangko
Rp 9,100,000 Bendahara dinas dalam daerah - JKN
rujukan
biaya rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Nip. 19750703 200604 1 020