PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAMPEL
Jalan Raya Cikonju Desa Kutapohaci Kecamatan Ciampel
Email : pkm_ciampel15@karawangkab.go.id

Karawang, 19 Oktober 2021

Nomor : 445/196/UPTD Puskesmas

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan
Barang/Jasa

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
PUSKESMAS CIAMPEL
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pengadaan Langsung

untuk Paket Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan Dokumen Lingkungan
Hidup di Puskesmas Ciampel Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun
Anggaran 2021, maka dengan ini disampaikan permohonan untuk
melaksanakan proses Pengadaan Langsung untuk paket pekerjaan dimaksud
sesuai dengan peraturan yang belaku dengan mempertimbangkan rencana
jadwal pengadaan bulan Oktober 2021
Sebagai bahan pelaksanaan dari permohonan tersebut, bersama ini kami
dilampirkan :
1. Kerangka Acuan Kerja;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan
3. Berita Acara Penetapan HPS

Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pemimpin BLUD Puskesmas Ciampel

selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

ASEP SUNARYA, SKM

NIP. 19730314 199403 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAMPEL
Jalan Raya Cikonju Desa Kutapohaci Kecamatan Ciampel
Email : pkm_ciampel15@karawangkab.go.id

BERITA ACARA PENETAPAN

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Nomor : 440/ 195/ UPTD Puskesmas

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di  Puskesmas Ciampel dengan memperhatikan ketentuan dalam
Peraturan Bupati Karawang Nomor 101 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Badan Layanan Umum Daerah pada Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan telah
ditetapkan Harga Perkiraan Sendiri / Owner’s Estimate (HPS / OE) untuk pekerjaan Jasa
Konsultasi Perencanaan Dokumen Lingkungan Hidup Puskesmas Ciampel Kabupaten
Karawang sebesar Rp. 19.900.000,00 (Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
termasuk pajak.

HPS tersebut di atas telah disusun dengan mempertimbangkan :

1. RAB;
2. Kemampuan dana yang tersedia dalam DPA/RBA Puskesmas Ciampel Tahun Anggaran
2021

Demikian Berita Acara Penetapan HPS ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai
acuan dalam proses pengadaan langsung pekerjaan Jasa Konsultasi Perencanaan Dokumen
Lingkungan Puskesmas Ciampel Tahun 2021

Pemimpin BLUD Puskesmas Ciampel

selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

ASEP SUNARYA, SKM

NIP. 19730314 199403 1 004
Lampiran : Berita Acara Penetapan HPS
Paket Pekerjaan Jasa Konsultasi Perencanaan Dokumen Lingkungan Hidup
Nomor : Nomor : 440/ 195/ UPTD Puskesmas
Tanggal : 19 Oktober 2021

Harga Jumlah
No. Uraian Volume Satuan
Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
I Biaya Langsung Personil 13.400.000
- Tenaga ahli (1 orang x 2 bulan) 2 OB 5.200.000 10.400.000
- Operator komputer (1 orang x 1 bulan) 1 OB 3.000.000 3.000.000
II Biaya Langsung Non Personil
A Biaya Kantor dan Laboratorium 2.400.000
- Pengujian Laboratorium 1 paket 2.030.000 2.030.000
- Alat Tulis Kantor 1 paket 370.000 370.000
B Pelaporan 4.200.000
- Asistensi Draft Laporan (DPLH, Rincian
Teknis Pembuangan Air Limbah, Penyimpanan
4 paket 775.000 3.100.000
Sementara Limbah B3 dan Depo Pengumpulan
Limbah Medis)
- Laporan Akhir 4 buku 250.000 1.000.000
Jumlah 19.900.000

Pemimpin BLUD Puskesmas Ciampel

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

ASEP SUNARYA, SKM

NIP. 19730314 199403 1 004
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Harga Jumlah
No. Uraian Volume Satuan
Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
I Biaya Langsung Personil 13.400.000
- Tenaga ahli (1 orang x 2 bulan) 2 OB 5.200.000 10.400.000
- Operator komputer (1 orang x 1 bulan) 1 OB 3.000.000 3.000.000
II Biaya Langsung Non Personil
A Biaya Kantor dan Laboratorium 2.400.000
- Pengujian Laboratorium 1 paket 2.030.000 2.030.000
- Alat Tulis Kantor 1 paket 370.000 370.000
B Pelaporan 4.200.000
- Asistensi Draft Laporan (DPLH, Rincian
Teknis Pembuangan Air Limbah, Penyimpanan
4 paket 775.000 3.100.000
Sementara Limbah B3 dan Depo Pengumpulan
Limbah Medis)
- Laporan Akhir 4 buku 250.000 1.000.000
Jumlah 19.900.000

Pemimpin BLUD Puskesmas Ciampel

selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

ASEP SUNARYA, SKM

NIP. 19730314 199403 1 004