A ASSESMEN PENERAPAN K3 DI PUSKESMAS

Lampiran 1

TIM ASESMEN

Ketua :

Anggota : -

Tanggal pelaksanaan :

DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas :

Alamat :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Jumlah SDM yang ada :

Lampiran 2

MANAJEMEN K3

No. Elemen Skor Keterangan Usul/saran/

rekomendasi
1. Terdapat pengelola K3
2. Terdapat struktur organisasi
K3
3. Terdapat tugas dan
tanggungjawab K3
4. Tersedia SDM yang
terdidik/terlatih K3
Tersedia sarana dan
prasarana K3
5.
a. Tersedia untuk
Kesehatan kerja
b. Tersedia untuk
Keselamatan kerja
c. Tersedia alat lingkungan
kerja
6. Tersedia anggaran untuk K3

7. Terdapat perencanaan
program K3
8. Ada indikator kinerja K3

9. Ada jadwal kegiatan

10. Dilakukan monitoring

pelaksanaan kegiatan
11 Terdapat dokumen kegiatan K3

12 Terdapat pelaporan kegiatan K3 di

fasyankes

a. Laporan bulanan

b. Laporan per semester

c. Laporan tahunan

13 Terdapat prosedur dan form

pencatatan pelaporan insiden
kecelakaan kerja, keduratan
medis, kerusakan
sarana dan prasarana,
kondisi tidak aman

a. Terdapat SOP
pencatatan pelaporan
 b. Terdapat form pencatatan
pelaporan
14. Terdapat pertemuan evaluasi
15. Dilakukan tinjauan dan
peningkatan kinerja

Total score
Score maksimum
%
Lampiran 3

STANDAR K3

No Elemen Skor Keterangan Usul/Saran/

Rekomendasi
1. Pengenalan potensi bahaya
dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a. Dilakukan identifikasi
potensi bahaya
b. Dilakukan sosialisasi
potensi bahaya yang ada
kepada semua SDM

c. Dilakukan penilaian risiko

d. Dilakukan
pengendalian risiko K3

2. Penerapan kewaspadaan
standar
a. Kebersihan tangan
1) Tersedia fasilitas
untuk cuci tangan
2) Ada SOP cuci tangan

b. Pengunaan APD
1) Terdapat SOP
pengunaan APD
sesuai pajanan
2) Terdapat pemantauan
pengunaan APD
sesuai standar

c. Terdapat
pengelolaan
peralatan medis
1) Ada penanggung
jawab
2) Terdapat data
inventaris
peralatan
3) Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan
peralatan medis
 4) Terdapat prosedur
pengelolaan
peralatan medis

5) Terdapat jadwal dan

laporan kegiatan
pemeliharaan
peralatan medis

6) Dilakukan uji
fungsi dan uji
peralatan
7) Terdapat prosedur
penggunaan
peralatan

8) terdapat
prosedur
penyimpanan alat
9) Terdapat
prosedur
sterilisasi alat
d. Pengendalian
lingkungan
1) ada penanggung
jawab
2) terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan
lingkungan
3) Terdapat upaya
pengendalian
lingkungan
e. Penanganan linen
1) Ada SOP penanganan
linen

2) Tersedia APD
untuk petugas
yang menangani
linen
f. Penanganan limbah
benda tajam

1) Terdapat
penanggung
jawab
 2) Tersedia SOP
penanganan
limbah benda
tajam
3) Tersedia APD
untuk petugas
g. Perlindungan kesehatan
karyawan
1) Tersedia APD
dalam jumlah
cukup
2) Ada program
pemeriksaan
kesehatan sesuai
pajanan yang
dihadapi

3) Terdapat
pemberian
makanan
tambahan bagi
pekerja yang
berisiko
4) Terdapat
pengaturan jam
kerja
5) Terdapat prosedur
penanganan
tertusuk jarum/
tertusuk benda
tajam yang
terkontaminasi

6) Terdapat prosedur
penanganan
pajanan infeksius
pada kulit yang luka,
selaput
mukosa

7) Terdapat prosedur
propilaksis paska
pajanan

8) Ada pencatatan dan

pelaporan kegiatan
perlindungan
SDM fasyankes

h. Penempatan pasien
dilakukan sesuai
 standar agar tidak
terjadi penularan antar
pasien dan ke pada
petugas dan
memudahkan
pergerakan petugas

i. Etika batuk
1) Terdapat media
penyuluhan
tentang etika
batuk
2) Tersedia APD
untuk pasien /
petugas yang
batuk

j. Penyuntikan yang
aman
1) Terdapat SOP cara
menyuntik
yang aman
2) Terdapat SOP
penanganan
jarum suntik
bekas pakai
3) Tersedia tempat jarum
suntik
bekas pakai
3. Penerapan prinsip
ergonomi

a. Ada prosedur untuk manual

handling
(penanganan beban
secara manual)
b. Dilakukan pengaturan
meja kerja , kursi dan
peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar
dalam memberikan
asuhan pelayanan
dilakukan
secara ergonomis

c. Ada pengaturan shift kerja

d. Ada pengaturan tata

ruang kerja
1) Dilakukan
perawatan dan
 pemeliharaan
ruang kerja
2) Terdapat disain alat
dan tempat kerja

3) Terdapat prosedur
pengelolaan listrik
dan sumber api

4) Ada prosedur cara

kerja yang aman
di ruang kerja

4. Pemeriksaan kesehatan
berkala
a. Dilakukan pemeriksaan
kesehatan bagi SDM
sesuai pajanan yang
dialami

b. Tersedia anggaran
untuk pemeriksaan
kesehatan
c. Terdapat laporan hasil
pemeriksaan
kesehatan
d. Ada penentuan kelaikan
kerja
5. Pemberian imunisasi bagi
SDM yang berisiko

a. Dilakukan imunisasi
terhadap SDM yang
berisiko
b. Tersedia anggaran untuk
kegiatan
imunisasi
c. Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan
imunisasi bagi SDM
6. Pembudayaan PHBS

a. Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang
PHBS ditempat kerja
b. Petugas tidak merokok
di tempat
kerja
 1) Terdapat
larangan merokok di
fasyankes
2) terdapat media
penyuluhan
tentang bahaya
merokok
c. Tersedia jamban untuk
petugas/SDM
di fasyankes
d. Membudayaan SDM untuk
membuang sampah pada
tempatnya

1) Tersedia tempat
sampah tertutup di
setiap ruangan
sesuai
peruntukannya
2) Dilakukan
pemantauan
kepatuhan
membuang
sampah.

e. Budaya cuci tangan

dengan air mengalir
dan sabun
1) Dilakukan
penyuluhan tentang
prosedur cuci
tangan
2) Dilakukan
pemantauan
kepatuhan cuci
tangan sesuai
indikasi dan sesuai
prosedur

f. Membiasakan SDM
untuk melakukan
aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur

1) Dilakukan
edukasi/penyuluh an
tentang
aktifitas fisik

2) Terdapat kegiatan
olahraga
 bersama secara
rutin
g. Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD

Penyuluhan/edukasi
tentang penggunaan
APD
h. Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja

1) Dilakukan
sosialisasi SOP
yang ada
2) Dilakukan
pemantauan
penerapan SOP
dalam bekerja
i. Dilakukan pemeriksaan
jentik- jentik nyamuk
secara
berkala

1) Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik
nyamuk
2) Terdapat laporan hasil
pemeriksaan
jentik nyamuk

j. Membiasakan untuk
mengkonsumsi
makanan dan
minuman yang sehat
1) Dilakukan edukasi
tentang makanan
dan
minuman yang
sehat

2) Tersedia media
penyuluhan tentang
makanan dan
minuman sehat

3) Dilakukan
pemeriksaan
status gizi SDM
k. SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
 1) Terdapat larangan
mengkonsumsi
napza

2) Tersedia media
penyuluhan
tentang bahaya
napza

7. Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3

a. Terdapat
penangung jawab
b. Terdapat prosedur
pengelolaan sarana
dan prasana
c. Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan
sarana dan prasarana

d. Terdapat jadwal dan

dilakukan pemeliharaan
sarana
dan prasarana
e. Dilakukan pengukuran
pencahayaan,
kualitas air, kualitas
udara

f. Dilakukan
pemeliharaan
kebersihan
bangunan secara
rutin

g. Tersedia air bersih sesuai

kebutuhan
h. Tersedia listrik 24 jam
dan memenuhi
pesyaratan
keamanan
i. Bangunan memenuhi
pesyaratan
keselamatan
j. Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan
 k. Bangunan memenuhi
pesyaratan
kenyamanan
8. Terdapat pengelolaan
peralatan medis

a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan
medis mulai dari
penyimpanan ,
penggunaan setelah
digunakan dan
pemeliharaannya

b. Dilakukan pemantauan
pelaksanaan
sterilisasi alat

Kesiapsiagaan
menghadapi kondisi
9.
darurat atau bencana
termasuk kebakaran

a. Dilakukan identifikasi
risiko kondisi darurat
atau bencana
b. Dilakukan analisis
risiko bencana melalui
HVA tools
c. Terdapat
pengendalian kondisi
darurat atau bencana
1) Terdapat
penetapan
kebijakan
2) Terdapat prosedur
tanggap darurat dan
bencana

3) Terdapat tim
tanggap darurat
d. Tedapat prosedur
kesiapsiagaan
bencana
e. Tersedia lengkap
alat/sarana keadaan
darurat
 f. Dilakukan identifikasi
area berisiko
kebakaran dan
ledakan
g. Dilakukan analisis potensi
bahaya
kebakaran
h. Terdapat sistem
deteksi kebakaran
i. Terdapat alat pemadam
api ringan (APAR)
dalam jumlah cukup

j. Tersedia petunjuk
penggunaan dan
peruntukan APAR
k. Dilakukan simulasi
kebakaran
l. Dilakukan
pemeriksaan APAR
secara berkala
m. Tersedia sumber air
untuk memadamkan api

n. Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan
kebakaran
o. Dilakukan evaluasi
penanggulangan
kebakaran

10 Terdapat pengelolaan B3
dan limbah B3 dari aspek
K3

a. Terdapat penanggung
jawab
b. Terdapat SOP
pengelolaan B3 mulai
dari perencanaan
sampai pembuangan

c. Terdapat SOP
pengelolaan limbah B3

d. Dilakukan pelabelan dan

pemberian simbol B3
 e. Terdapat SDS untuk
setiap B3
f. Ada sarana /
prasarana pengolahan
limbah B3

g. Ada SOP
penanganan
tumpahan B3
h. Tersedia spill kit untuk
menangani
tumpahan B3
11 Terdapat pengelolaan
. limbah domestik dari
aspek K3

a. Terdapat penanggung
jawab
b. Terdapat SOP
pengelolaan limbah
domestik
c. Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik
berwarna hitam dan
terpilah sampah
organik dan nor
organik

d. Tersedia APD bagi

petugas pengelola
limbah domestik
Total score

Score maksimum

Lampiran 4
 UPAYA KESEHATAN KERJA

No Elemen Skor Keterangan Usul/Saran/

Rekomendasi
1. Dilakukan upaya promotif bagi SDM
di fasyankes (minimal 4 kegiatan
2. Dilakukan upaya preventif bagi SDM
di Fasyankes (Minimal 5 kegiatan)
3. Dilakukan upaya kuratif

I. Tersedia tempat pelayanan bagi

SDM yang sakit
II. Pertolongan pertama pada
kecelakaan
1). Ada prosedur P3K

2). Dilaksanakan oleh tenaga yang

berkompeten (terlatih)
III. Pertolongan pertama pada
gejala penyakit
1). Ada prosedur P3P

2). Dilaksanakan oleh tenaga yang

berkompeten (terlatih)
IV. Deteksi dini dan
penanganan penyakit umum
dan Penyakit Akibat Kerja

1). Ada prosedur untuk diagnosis

penyakit umum dan penyakit
akibat kerja
2). Dilaksanakan oleh tenaga
yang berkompeten
V. Terdapat prosedur rujukan

4. Dilakukan upaya rehabilitatif

a. Terdapat SOP Rehabilitasi

medis
b. terdapat SOP Rehabilitasi
pekerjaan
Total score

Score maksimum

%
Lampiran 5.

K3 DALAM MASA PANDEMI COVID

No Elemen Skor Keterangan Usul/Saran/

Rekomendasi
1. Terdapat Tim pencegahan dan
penanggulangan COVID-19
2. Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes
3. Terdapat prosedur protokol kesehatan
dalam menangani pasien yang
teridentifikasi covid-19
4. Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani
pasien covid
5. Dilakukan manajemen risiko
penularan covid- 19
6. Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid
7. Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid
8. Tersedia APD bagi SDM
yang menangani
covid sesuai standar dalam jumlah
cukup
9. Dilakukan pemilahan pasien atau
pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap
hari
10. Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas,
pasien dan pengunjung
11. Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien
covid-19

Total score

Score maksimum