ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua : dr. Wieda Novie S
Anggota : Tim K3
Tanggal pelaksanaan : 10 September 2021

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes : PUSKESMAS MIJEN 1

Alamat : Jl. Raya Mijen No. 68 Mijen Demak

Kabupaten/Kota : Demak
Jumlah SDM yang ada : 61
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
Terdapat pengelola K3 : 10
Terdapat struktur organisasi K3 : 10
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 : 10
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 : 0 pengadaan pelatihan K3 Fasyankes
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja : 10
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja : 10
c.     Tersedia alat lingkungan kerja : 5
Tersedia anggaran untuk K3 : 5
Terdapat pertemuan perencanaan program K3
: 5
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 : 0 melakukan inventarisasa keg K3
Ada indikator kinerja K3 : 0
Ada jadwal kegiatan : 0
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
: 5
Terdapat dokumen kegiatan K3 : 5
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di fasyankes
a.     Laporan bulanan : 5
b.     Laporan per semester : 5
c.     Laporan tahunan : 5
Terdapat prosedur pencatatan dan pelaporan
insiden kecelakaan kerja, keduratan medis,
kerusakan sarana dan prasarana, kondisi tidak
aman
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan : 0
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan : 0
Terdapat pertemuan evaluasi : 0
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja
: 0

Total skor : 90
Skor maksimum : 200
% :
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI

Pengenalan potensi bahaya dan

pengendalian risiko di puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi
bahaya : 10

b.    Dilakukan sosialisasi potensi

bahaya yang ada kepada semua SDM
: 10
c.     Dilakukan pengendalian risiko K3
: 10

Skor : 30
Skor maksimum : 30
% : 100

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk cuci
tangan : 10
2)  Terdapat SOP cuci tangan
: 10
b.    Pengunaan APD

1)  Terdapat SOP pengunaan APD

sesuai pajanan
: 10

2) Ada pemantauan pengunaan APD

sesuai standar
: 10

c.    Terdapat pengelolaan peralatan

medis

1)    Ada penanggung jawab : 10

2)    Terdapat data inventaris
peralatan : 10

3)    Dilakukan identifikasi risiko

penggunaan peralatan medis
: 10
4)    Terdapat prosedur pengelolaan
peralatan medis : 10

5)    Terdapat jadwal dan laporan

kegiatan pemeliharaan peralatan
medis
: 5
6)    Dilakukan uji fungsi dan uji
peralatan : 10
7)    Terdapat prosedur penggunaan
peralatan : 10
d.    Pengendalian lingkungan
1)    ada penanggung jawab : 10

2)    terdapat jadwal pemeliharaan

dan pemeriksaan lingkungan
: 10
3)    Terdapat upaya pengendalian
lingkungan : 10
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan linen
: 10

2)    Tersedia APD untuk petugas

yang menangani linen
: 0
f.    Penanganan limbah benda tajam

1)    Terdapat penanggung jawab

: 10

2) Ttersedia SOP penanganan

limbah benda tajam
: 10

3)    Tersedia peralatan untuk

penanganan limbah benda tajam
: 0
4)    Tersedia APD untuk petugas
: 10
g.    Perlindungan kesehatan karyawan

1)    Tersedia APD dalam jumlah

cukup : 10

2)    Ada program pemeriksaan

kesehatan sesuai pajanan yang
dihadapi
: 10

3)    Terdapat prosedur penanganan

tertusuk jarum/ tertusuk benda tajam
yang terkontaminasi
: 10

4)    Terdapat prosedur penanganan

pajanan infeksius pada kulit yang
luka, selaput mukosa
: 10
5)    Terdapat prosedur propilaksis
pasca pajanan : 10

6)    Ada pencatatan dan pelaporan

kegiatan perlindungan SDM
fasyankes
: 0

h. Penempatan pasien dilakukan sesuai

standar agar tidak terjadi penularan antar
pasien dan ke pada petugas dan
memudahkan pergerakan petugas : 10
i.    Etika batuk

1)    Terdapat media penyuluhan

tentang etika batuk
: 10

2)    Tersedia APD untuk pasien /

petugas yang batuk
: 10
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara menyuntik
yang aman : 10

2)    Terdapat SOP penanganan

jarum suntik bekas pakai
: 10
3)    Tersedia tempat jarum suntik
bekas pakai : 10

skor : 295
Skor maksimum : 320
% : 92.1875
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk manual
handling (penanganan beban secara
manual) : 0

b.    Dilakukan pengaturan meja kerja ,

kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam
memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis
: 10
c.     Ada pengaturan shift kerja
: 10
d.    Ada pengaturan tata ruang kerja
10

1)    Dilakukan perawatan dan

pemeliharaan ruang kerja
: 10
2)    Terdapat disain alat dan
tempat kerja : 0

3)    Terdapat prosedur pengelolaan

listrik dan sumber api
: 5

4)    Ada prosedur cara kerja yang

aman di ruang kerja
: 0

skor : 35
Skor maksimum : 70
% : 50

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan kesehatan

bagi SDM sesuai pajanan yang dialami
: 10
b.    Tersedia anggaran untuk
pemeriksaan kesehatan : 10
c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan : 10
d.    Ada penentuan kelaikan kerja
: 0

skor : 30
Skor maksimum : 40
% : 75

Pemberian imunisasi bagi SDM yang

berisiko
a.    Dilakukan imunisasi terhadap SDM
yang berisiko : 10
b.    Tersedia anggaran untuk kegiatan
imunisasi : 10

c.     Terdapat pencatatan pelaporan

kegiatan imunisasi bagi SDM
: 10

Skor : 30
Skor maksimum : 30
% : 100
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI

Pembudayaan PHBS

a.    Dilakukan edukasi /sosialisasi

tentang PHBS ditempat kerja

b.    Petugas tidak merokok di tempat

kerja
1)    Terdapat larangan merokok di
fasyankes : 10

2)    terdapat media penyuluhan

tentang bahaya merokok
: 10
c.     Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes : 10
d.    Membudayakan SDM untuk
membuang sampah pada tempatnya
:

1)    Tersedia tempat sampah tertutup

di setiap ruangan sesuai
peruntukannya
: 10

2)    Dilakukan pemantauan

kepatuhan membuang sampah.
: 10
e.    Budaya cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun : 10
1)    Dilakukan penyuluhan tentang
prosedur cuci tangan : 10

2)    Dilakukan pemantauan

kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur
: 10
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan olahraga
secara teratur

1)    Dilakukan edukasi/penyuluhan

tentang aktifitas fisik
: 10

2)    Terdapat kegiatan olahraga

bersama secara rutin
: 10
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD

Dilakukan edukasi/penyuluhan
penggunaan APD
: 10
h.    Membiasakan SDM untuk mematuhi
prosedur kerja
1)    Dilakukan sosialisasi SOP2 yang
ada : 10

2)    Dilakukan pemantauan

penerapan SOP dalam bekerja
: 10

i.    Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik

nyamuk secara berkala

1)   Terdapat jadwal pemeriksaan

jentik nyamuk : 10
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk : 10
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI

j.    Membiasakan untuk mengkonsumsi

makanan dan minuman yang sehat

1)    Dilakukan edukasi tentang

makanan dan minuman yang sehat
: 5
2)    Tersedia media penyuluhan
tentang makanan dan minuman
sehat : 5
3)    Dilakukan pemeriksaan status
gizi SDM : 5
k.    SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza : 5

2)    Tersedia media penyuluhan

tentang bahaya napza
: 5

Skor : 215
Skor maksimum : 200
% : 107.5

Terdapat pengelolaan sarana, prasarana

dari aspek K3
a.    Terdapat penangung jawab
: 10

b.    Terdapat prosedur pengelolaan

sarana dan prasana
: 10

c.     Terdapat jadwal dan dilakukan

pemantauan sarana dan prasarana
: 10

d.    Terdapat jadwal dan dilakukan

pemeliharaan sarana dan prasarana
: 10
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air, kualitas
udara : 0
f.      Dilakukan pemeliharaan kebersihan
bangunan : 10
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan : 10

h.    Tersedia listrik 24 jam dan

memenuhi pesyaratan keamanan
: 10
i     Bangunan memenuhi pesyaratan
keselamatan : 10
j.      Bangunan memenuhi pesyaratan
kesehatan : 10
k     Bangunan memenuhi pesyaratan
kenyamanan : 10
:
Skor 100
Skor maksimum : 110
% : 90.90909

Terdapat pengelolaan peralatan medis

a.    Terdapat penanggugjawab : 10
b.    Dilakukan inventarisasi alat : 10
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
c.     Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan alat : 10

d.    Terdapat program pengujian (uji

fungsi dan uji coba) dan pemeriksaan
berkala (kalibrasi)
: 5
e.    Terdapat jadwal pemeliharaan
: 5

f.      Penyimpanan dan penggunaan

dilakukan sesuai prosedur
: 10
g.    Dilakukan sterilisasi alat sesuai
standar : 10

Skor : 60
Skor maksimum : 70
% : 85.71429

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko kondisi
darurat atau bencana : 10
b.    Dilakukan analisis risiko bencana
melalui HVA tools : 0
c.     Terdapat pengendalian kondisi
darurat atau bencana
1)    Terdapat penetapan kebijakan
: 10

2)    Terdapat prosedur tanggap

darurat dan bencana
: 10
3)   Terdapat tim tanggap darurat
: 10
d.   Tedapat prosedur kesiapsiagaan
bencana : 10
e.    Tersedia lengkap alat/sarana
keadaan darurat : 10

f.      Dilakukan identifikasi area berisiko

kebakaran dan ledakan
: 10
g.    Dilakukan analisis potensi bahaya
kebakaran : 0
h.    Terdapat sistem deteksi kebakaran
: 0

i.      Terdapat alat pemadam api ringan

(APAR) dalam jumlah cukup
: 10

j.      Tersedia petunjuk penggunaan dan

peruntukan APAR
: 10
k.    Dilakukan simulasi kebakaran
: 10
l.      Dilakukan pemeriksaan APAR
secara berkala : 5
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api : 10

n.     Terdapat program pencegahan dan

penanggulangan kebakaran
: 0
o.    Dilakukan evaluasi penanggulangan
kebakaran : 0

Skor : 105
Skor maksimum : 210
% : 50
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI

Terdapat pengelolaan B3 dan limbah B3

dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
: 10

b.    Terdapat SOP pengelolaan B3

mulai dari perencanaan sampai
pembuangan
: 5
c.     Terdapat SOP pengelolaan limbah
B3 : 10
d.    Dilakukan pelabelan dan pemberian
simbol B3 : 5
e.    Terdapat SDS untuk setiap B3
: 5
f.      Ada sarana / prasarana pengolahan
limbah B3 : 10
g.    Ada SOP penanganan tumpahan
B3 : 5
h. Tersedia spill kit untuk menangani
tumpahan B3 : 10

Skor : 60
Skor maksimum : 70
% : 85.71429

Terdapat pengelolaan limbah domestik

dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
: 10
b.    Terdapat SOP pengelolaan limbah
domestik : 10

c.     Tersedia tempat sampah yang

dilapisis plastik berwarna hitam dan
terpilah sampah organik dan nor organik
: 10

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
: 0

Skor : 30
Skor maksimum : 40
% : 75

Total Skor : 990

Skor maksimum : 1190
% : 83.19328
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) : 10
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) : 10
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit : 10
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K : 10
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) : 10
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P : 5
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) : 5
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit umum
dan Penyakit Akibat Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis penyakit
umum dan penyakit akibat kerja : 10
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten : 5
e.    Terdapat prosedur rujukan : 10
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis : 5
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan : 5

Total Skor : 90
Skor maksimum : 120
% :
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN

Terdapat Tim penecegahan dan

penanggulangan COVID-19 :

Terdapat kebijakan tentang protokol

kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di fasyankes
:

Terdapat prosedur protokol kesehatan

dalam menangani pasien yang
teridentifikasi covid-19
:
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid :
Dilakukan manajemen risiko penularan
covid-19 :

Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi

SDM yang menangani covid
:

Dilakukan upaya peningkatan daya tahan

tubuh bagi SDM yang menangani covid
:

Tersedia APD bagi SDM yang menangani

covid sesuai standar dalam jumlah cukup
:

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang diduga
covid dengan melakukan pemeriksaan
suhu tubuh setiap hari
:
Tersedia tempat cuci tangan atau hand
sanitizer bagi petugas, pasien dan
pengunjung :
Tersedia prosedur penanganan limbah
sisa pelayanan pasien covid-19
:

Total Skor : 0
Skor maksimum : 110
% :
D
USUL/SARAN/REKOMENDASI