ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI PUSKESMAS GANTING

TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PUSKESMAS GANTING
: JL. SINGO MENGGOLO NO. 1 GEDANGAN
Alamat
SIDOARJO
Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Jumlah SDM yang ada :
 MANAJEMEN K3
SKOR KETERANGAN
ELEMEN
: 10

Terdapat pengelola K3

: 10

Terdapat struktur organisasi K3

: 10

Terdapat tugas dan tanggungjawab K3

: 10

Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3

Tersedia sarana dan prasarana K3

: 5

a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja

 : 10

b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja

: 10

c.     Tersedia alat lingkungan kerja

: 0

Tersedia anggaran untuk K3

: 10

Terdapat perencanaan program K3

: 10

Terdapat indikator kinerja K3

: 10

Terdapat jadwal kegiatan

: 10

Dilakukan monitoring pelaksanaan

kegiatan

: 10

Terdapat dokumen kegiatan K3

Terdapat pelaporan kegiatan K3 di
fasyankes

: 5

a.     Laporan bulanan

b.     Laporan per semester

c.     Laporan tahunan

10

Terdapat prosedur pencatatan dan

pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman

Terdapat pertemuan evaluasi

 :

Dilakukan tinjauan dan peningkatan

kinerja

Total skor : 130

Skor maksimum : 200
% : #NAME?
USUL/SARAN/ DOKUMEN
REKOMENDASI PENDUKUNG

SK Kepala
puskesmas tentang
atau PJ k3
Puskesmas

lengkap (minimal
50% dari sarpras
yang tertulis dalam
DO) daftar inventaris
barang dimaksud
alat proteksi aktif
(sumber air, APAR)
dan pasif (jalur
evakuasi, titik
kumpul, karet anti
slip)

ada sanitarian kit,

spil kit ada berapa
spil kit di puskesmas
kita
 DEFINISI OPERASIONAL

Pengelola K3 puskesmas dapat berupa

penanggung jawab yang ditunjuk atau berupa tim
yang dibuktikan dengan adanya surat keputusan
pimpinan puskesmas.
Nilai 0 : bila tidak ada pengelola K3
Nilai 10 : bila ada pengelola K3

Tim atau penanggungjawab yang ditetapkan oleh

pimpinan puskesmas dengan surat keputusan dan
terdapat dalam struktur organisasi puskesmas
Nilai 0 : tidak ada struktur organisasi K3
Nilai 10 : terdapat struktur organisasi K3

Pengelola K3 atau tim K3 mempunyai tugas dan

tanggungjawab yang jelas terhadap ruang lingkup
kegiatan meliputi keselamatan kerja, kesehatan
kerja dan lingkungan kerja. Dibuktikan dengan
lampiran dari SK pengelola berisi uraian tugas dan
tanggungjawabnya
Nilai 0 : bila tidak ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK pengelola K3
Nilai 10: bila ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK Pengelola K3

Sumber Daya Manusia (SDM) K3 meliputi dokter

yang menguasai diagnosis penyakit akibat kerja;
dokter, perawat dan sarjana kesehatan masyarakat
lainnya yang mempunyai kompetensi di bidang K3
melalui pendidikan atau pelatihan dan
administrator.
Nilai 0 : bila belum ada SDM K3
Nilai 5 : bila hanya ada 1 jenis tenaga
Nilai 10 : tersedia 2 jenis tenaga atau lebih (dokter
dan tenaga K3 lainnya)

Sarana prasarana untuk Kesehatan kerja yang

dibutuhkan antara lain berupa tempat pelayanan
kesehatan bagi SDM (dapat menjadi satu dengan
tempat pelayanan bagi masyarakat), peralatan
untuk pemeriksaan kesehatan, P3K kit, APD, media
penyuluhan, buku pencatatan pelaporan, dll.
Nilai 0 : bila belum ada
Nilai 5 : bila tersedia sebagian
Nilai 10: bila tersedia lengkap dan ada pencatatan
kegiatan kesehatan kerja
Sarana untuk untuk keselamatan kerja yang
dibutuhkan antara lain APD, karet anti slip, rambu-
rambu/ simbol-simbol, alat proteksi kebakaran,
APAR, dll
Nilai 0 : belum ada sarana untuk keselamatan
kerja
Nilai 5 : tersedia sebagian sarana untuk
keselamatan kerja
Nilai 10 : tersedia lengkap sarana untuk
keselamatan kerja

Alat lingkungan kerja antara lain sound level meter,

lux meter , pengukur suhu dan kelembaban serta
peralatan lain berupa IPAL, alert/simbol-simbol,
SDS (safety data sheet) untuk bahan berbahaya,
Spil kit, dll.
Nilai 0 : tidak ada alat lingkungan kerja
Nilai 5 : hanya ada sebagian, minimal 3 (tiga)
alat lingkungan kerja
Nilai 10 : tersedia lengkap alat lingkungan kerja

Tersedia anggaran untuk kegiatan K3 di

puskesmas yang berasal dari APBN, APBD atau
swadaya puskesmas.
Nilai 0 : tidak tersedia anggaran
Nilai 10: tersedia anggaran

Terdapat perencanaan program tahunan dengan

disertai penetapan skala prioritas, penetapan
sumber daya yang dibutuhkan, penetapan jangka
waktu pencapaian yang terintegrasi dalam
perencanaan puskesmas secara keseluruhan.
Nilai 0 : tidak ada perencanaan program
Nilai 10 : ada perencanaan program
Ada indikator kinerja yang ditetapkan dengan
target yang disepakati.
Nilai 0 : belum ada indikator kinerja
Nilai 10 : ada indikator kinerja
Terdapat jadwal kegiatan dalam 1 tahun yang
disusun
Nilai 0 : tidak ada jadwal kegiatan yang disusun
Nilai 10 : ada jadwal kegiatan yang disusun

Monitoring K3 di puskesmas dilaksanakan dengan

melakukan pemeriksaan, pengujian dan
pengukuran dan dilaksanakan sesuai
prosedur.yang dibuktikan dengan adanya dokumen
hasil monitoring.
Nilai 0 : belum dilakukan monitoring kegiatan K3
Nilai 10: telah dilakukan monitoring kegiatan K3

Terdapat dokumen kegiatan K3 berupa pencatatan

atau laporan setiap kegiatan yang telah dilakukan
Nilai 0 : tidak adal dokumen kegiatan K3
Nilai 10 : terdapat dokumen kegiatan K3
Laporan bulanan tentang data penyakit dan data
SDM yang sakit atau cedera melalui aplikasi
SITKO
Nilai 0 : bila ada aplikasi SITKO tetapi tidak
dilakukan pelaporan, tidak ada aplikasi dan tidak
ada pelaporan
Nilai 5 : tidak ada aplikasi SITKO, ada pelaporan
secara manual
Nilai 10: bila ada aplikasi SITKO dan dilakukan
pelaporan

Laporan semesteran , meliputi laporan data

penyakit terbanyak/cedera, jumlah SDM yang sakit,
jumlah kasus penyakit umum pada SDM
fasyankes, jumlah kasus PAK/dugaan PAK pada
SDM fasyankes, jumlah kasus KAK pada SDM
fasyankes, jumlah kasus hampir celaka (nearmiss)
pada SDM fasyankes
Nilai 0 : bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan yang dibuat

Laporan tahunan berupa pelaksanaan K3

keseluruhan dalam 1 (satu) tahun anggaran
Nilai 0 : bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan tahunan

Prosedur pencatatan pelaporan insiden kecelakaan

kerja, keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman meliputi apa yang
dilaporkan, siapa yang melaporkan, kapan
dilaporkan, kepada siapa dilaporkan dan
menggunakan formulir yang tersedia.
Nilai 0 : bila tidak ada Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan ada Form pencatatan
pelaporan
Nilai 5 : bila ada SOP dan tidak ada form
pencatatan pelaporan, bila tidak ada SOP tetapi
ada form pencatatan pelaporan
Nilai 10: bila terdapat SOP dan terdapat form
pencatatan pelaporan

Pertemuan evaluasi, dilakukan setahun sekali

untuk melihat hasil kegiatan yang telah
dilaksanakan apakah sesuai dengan rencana dan
target yang ingin dicapai dan hambatan atau
masalah yang ada . Dibuktikan dengan adanya
dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi
(undangan, daftar hadir, notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0 : bila tidak dilakukan pertemuan evaluasi
Nilai 10: bila dilakukan evaluasi
Tinjauan dan peningkatan kinerja dilakukan setiap
tahun untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
penyelenggaraan K3 (terhadap rencana kegiatan
yang mengacu perundang-undangan dan standar
yang ada) dan peninjauan ulang terhadap
penerapan SMK3 (penetapan kebijakan,
pelaksanaan rencana, pemantauan dan evaluasi)
dengan mempertimbangkan adanya perubahan
peratutan perundang-undangan, perkembangan
ilmu pengetahuan, dan hasil kajian penyakit akibat
kerja dan kecelakaan kerja. Dibuktikan dengan
adanya dokumen pelaksanaan (undangan, daftar
hadir, notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0 : tidak dilakukan pertemuan tinjauan
kinerja
Nilai 10: dilakukan pertemuan tinjauan kinerja
 STANDAR K3
SKOR KETERANGAN
ELEMEN

Pengenalan potensi bahaya dan

pengendalian risiko di
puskesmas
: 10

a.    Dilakukan identifikasi potensi

bahaya

: 10 Dilakukan pada saat

pertemuan awal tahun
puskesmas ganting
b.    Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM

: 10

c. Dilakukan penilaian risiko

10

d.     Dilakukan pengendalian

risiko K3

Skor : 40
Skor maksimum : 40
% : 100

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
 : 10

1)  Tersedia fasilitas untuk cuci

tangan

: 10

2)  Terdapat SOP cuci tangan

b.    Pengunaan APD

: 10 SOP sudah ada,

dilakukan pemantauan
1)  Terdapat SOP pengunaan oleh TIM PPI
APD sesuai pajanan

: 10 ada pemantuan
2) Ada pemantauan penggunaan APD oleh
pengunaan APD sesuai TIM PPI
standar

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

: 10

1)    Ada penanggung jawab

: 10

2)    Terdapat data inventaris

peralatan
 : 10 identifikasi resiko
penggunaan alat dan
pembersihan alat medis
3)    Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan peralatan
medis

: 10

4)    Terdapat prosedur

pengelolaan peralatan medis

: 10

5)    Terdapat jadwal dan

laporan kegiatan pemeliharaan
peralatan medis

: 10 Telah dilakukan Kalibrasi

secara berkala
6)    Dilakukan uji fungsi dan uji
peralatan

: 10

7)    Terdapat prosedur

penggunaan peralatan

: 10

8) terdapat prosedur
penyimpanan alat
 : 10

9) terdapat prosedur sterilisasi

alat

d.    Pengendalian lingkungan

: 10 ada PJ sarpras dan

peralataan medis
1)  Terdapat penanggung
jawab

: 10

2)    terdapat jadwal

pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan

: 10 PJ kesling

3)    Terdapat upaya

pengendalian lingkungan

Puskesmas Non Rawat

Inap
e.    Penanganan linen

: Puskesmas Non Rawat

Inap
1)    Ada SOP penanganan
linen
 : Puskesmas Non Rawat
Inap

2)    Tersedia APD untuk

petugas yang menangani linen

f.    Penanganan limbah benda

tajam
: 10 TIM PPI

1)    Terdapat penanggung

jawab

: 10 TIM PPI

2) Tersedia SOP penanganan

limbah benda tajam

: 10
3)    Tersedia APD untuk
petugas yang menangani
limbah

g.    Perlindungan kesehatan

karyawan
: 10

1)    Tersedia APD dalam

jumlah cukup
 : 10

2)    Ada program pemeriksaan

kesehatan sesuai pajanan
yang dihadapi

10 pemberian extrafooding
pada saat pandemi

3) Terdapat pemberian
makanan tambahan bagi
pekerja yang berisiko

10
4)Terdapat pengaturan jam
kerja

: 10 ada prosedur tentang jika

ada petugas yang
tertusuk jarum panderita
5)   Terdapat prosedur
HIV maka bisa langsung
penanganan tertusuk jarum/ diberikan ARV profilaksis
tertusuk benda tajam yang dengan langsung
terkontaminasi
menghubungi farmasi
RSUD Sidoarjo

: 0

6)   Terdapat prosedur

penanganan pajanan infeksius
pada kulit yang luka, selaput
mukosa

: 0

7) Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan obat
propilaksis
 : 10

8)  Ada pencatatan dan

pelaporan kegiatan
perlindungan SDM fasyankes

: 10

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas
10 terdapat pamflet, brosur
etika batuk di setiap
ruangan, terdapat masker
i. Etika batuk di loket jika ada pasien
yang tidak menggunakan
masker

1)    Terdapat media : 10 ada

penyuluhan tentang etika
batuk
: 10 ada
2)    Tersedia APD untuk
pasien / petugas yang batuk

j. Penyuntikan yang aman

: 10 ada

1)    Terdapat SOP cara

menyuntik yang aman

: 10 ada
2)    Terdapat SOP
penanganan jarum suntik
bekas pakai

: 10 ada

3)    Tersedia tempat jarum

suntik bekas pakai

skor : 300
Skor maksimum : 360
% : 83.3333

Penerapan prinsip ergonomi

 : 0

a.    Ada prosedur untuk manual

handling (penanganan beban
secara manual)

: 10

b.    Dilakukan pengaturan meja

kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam
memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis

: 10

c.     Ada pengaturan shift kerja

d.    Ada pengaturan tata ruang

kerja

: 10

1)    Dilakukan perawatan dan

pemeliharaan ruang kerja

: 10

2)    Terdapat disain alat dan

tempat kerja

: 10

3)    Terdapat prosedur

pengelolaan listrik dan
sumber api
 : 10

4)    Ada prosedur cara kerja

yang aman di ruang kerja

skor : 60
Skor maksimum : 70
% : 85.7143

Pemeriksaan kesehatan berkala

: 10

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami

: 10 pemeriksaan hepatitis,
rapid antibodi, pcr, swab
antigen

b.    Tersedia anggaran untuk

pemeriksaan kesehatan

: 10 PJ laboratorium

c.     Terdapat laporan hasil

pemeriksaan kesehatan

: 0 belum ada sop penentuan

kelaikan kerja
d.    Ada penentuan kelaikan kerja

skor : 30
Skor maksimum : 40
% : 75
Pemberian imunisasi bagi SDM
yang berisiko

: 10

a.    Dilakukan imunisasi terhadap

SDM yang berisiko

: 10

b.    Tersedia anggaran untuk

kegiatan imunisasi

: 10
c.     Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi bagi
SDM

Skor : 30
Skor maksimum : 30
% : 100

Pembudayaan PHBS

a.    Dilakukan edukasi

/sosialisasi tentang PHBS
ditempat kerja

b.    Petugas tidak merokok di

tempat kerja
: 10

1)    Terdapat larangan

merokok di fasyankes
 : 10
2)    terdapat media
penyuluhan tentang bahaya
merokok

c.     Tersedia jamban untuk

petugas/SDM di fasyankes

d.    Membudayakan SDM untuk :

membuang sampah pada
tempatnya
: 10

1)    Tersedia tempat sampah

tertutup di setiap ruangan
sesuai peruntukannya

: 10

2)    Dilakukan pemantauan

kepatuhan membuang
sampah.

e.    Budaya cuci tangan dengan :

air mengalir dan sabun
: 10

1)    Dilakukan penyuluhan

tentang prosedur cuci tangan

: 10

2)    Dilakukan pemantauan

kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur

: 10
1)    Dilakukan
edukasi/penyuluhan tentang
aktifitas fisik

: 10 ada, hanya selama

pandemi ini masih vakum
2)    Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara rutin

g.    Membiasakan SDM untuk

menggunakan APD

: 10
Dilakukan edukasi/penyuluhan
penggunaan APD

h.    Membiasakan SDM untuk

mematuhi prosedur kerja

: 10
1)    Dilakukan sosialisasi SOP
yang ada

: 10 pemantauan SOP oleh

tim Audit
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja

i.    Dilakukan pemeriksaan jentik-

jentik nyamuk secara berkala

: 10

1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk

: 10
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk

j.    Membiasakan untuk

mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
 : 10
1)    Dilakukan edukasi tentang
makanan dan minuman yang
sehat

: 10

2)    Tersedia media

penyuluhan tentang makanan
dan minuman sehat

: 10

3)    Dilakukan pemeriksaan

status gizi SDM

k.    SDM puskesmas tidak

mengkonsumsi napza

: 10
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza

: 10
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang bahaya
napza

Skor : 220
Skor maksimum : 200
% : 110

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3

: 10
a.    Terdapat penangung jawab
 : 10
b.    Terdapat prosedur
pengelolaan sarana dan prasana

: 10

c.     Terdapat jadwal dan

dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana

: 10

d.    Terdapat jadwal dan

dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana

: 0
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara

: 10

f.      Dilakukan pemeliharaan

kebersihan bangunan

: 10
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan

: 10

h.    Tersedia listrik 24 jam dan

memenuhi pesyaratan keamanan

: 10

i     Bangunan memenuhi

pesyaratan keselamatan
 :
j.      Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan

: 10

k     Bangunan memenuhi

pesyaratan kenyamanan

:
Skor 90
Skor maksimum : 110
% : 81.8182

Terdapat pengelolaan peralatan

medis
: 10
a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan medis
mulai dari penyimpanan ,
penggunaan setelah digunakan
dan pemeliharaannya

: 10

b.   Dilakukan pemantauan

pelaksanaan sterilisasi alat

Skor : 20
Skor maksimum : 20
% : 100

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran

: 10
a.    Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana
 : 10

b.    Dilakukan analisis risiko

bencana melalui HVA tools

c.     Terdapat pengendalian

kondisi darurat atau bencana

: 10

1)    Terdapat penetapan

kebijakan

: 10

2)    Terdapat prosedur

tanggap darurat dan bencana

: 10

3)   Terdapat tim tanggap

darurat

: 0

d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana
 : 5

e.    Tersedia lengkap alat/sarana

keadaan darurat

: 10

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan

: 0

g.    Dilakukan analisis potensi

bahaya kebakaran

: 0

h.    Terdapat sistem deteksi

kebakaran

: 10

i.      Terdapat alat pemadam api

ringan (APAR) dalam jumlah
cukup

: 10
j.      Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR

: 10 selama 2 tahun belum

pernah dilakukan simulasi
k.    Dilakukan simulasi kebakaran apar
 : 10

l.      Dilakukan pemeriksaan

APAR secara berkala

: 10
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api

: 10

n.     Terdapat program

pencegahan dan
penanggulangan kebakaran

: 0

o.    Dilakukan evaluasi

penanggulangan kebakaran

Skor : 125
Skor maksimum : 210
% : 59.5238

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3

a.    Terdapat penanggung jawab

 :

b.    Terdapat SOP pengelolaan

B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan

:
c.     Terdapat SOP pengelolaan
limbah B3

d.    Dilakukan pelabelan dan

pemberian simbol B3

e.    Terdapat SDS untuk setiap

B3

: 0

f.     Terdapat sarana / prasarana

pengolahan limbah B3

g.    Terdapat SOP penanganan

tumpahan B3

: 0

h. Tersedia spill kit untuk

menangani tumpahan B3

Skor : 0
Skor maksimum : 80
% : 0

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3
 :
a.    Terdapat penanggung jawab

b.    Terdapat SOP pengelolaan

limbah domestik

c.     Tersedia tempat sampah

yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik

Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Total Skor : 915

Skor maksimum : 1200
% : 76.25
STANDAR K3
USUL/SARAN/ DOKUMEN
REKOMENDASI PENDUKUNG

Dilakukan IBPR
(identifikasi
bahaya potensial
resiko) paling
lama 1 tahun
sekali. Ada
dokumen IBPR
kata kunci sehat
dan selamat

Dokumen IBPR
SOP cuci tangan
yang tertempel di
setiap ruangan

SOP

Bisa melakukan
inspeksi oleh tim
PPI (ada cek list
kepatuhan APD)

SK PJ
ada sop manual
handling

ketika kursi terlau

rendah beri
bantalan, cara
duduknya,
kebiasaan
membusungkan
dada ini akan
bermanfaat di
usia senja karena
ini posisi yang
baik

SOP penelolaan
listrik dan sumber
api
 DEFINISI OPERASIONAL

identifikasi potensi bahaya dilakukan di setiap

ruangan kerja dengan melakukan inspeksi melalui
survei jalan sepintas, melakukan konsultasi dan
diskusi dan melakukan peninjauan terhadap
informasi yang ada. Dibuktikan dengan adanya
dokumen hasil identifikasi
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi
Nilai 10: ada hasil dilakukan identifikasi

Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang

ditemukan kepada seluruh SDM yang ada agar
mereka mengetahui bahaya di tempat kerja masing-
masing. Dibuktikan dengan adanya bukti pertemuan
sosialisasi atau dengan menanyakan kepada
petugas yang ada.
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi
Nilai 10: dilakukan sosialisasi

Dilakukan penilaian risiko meliputi identifikasi risiko,

analisis risiko dan evaluasi risiko untuk menentukan
tingkat risiko. Dibutikan dengan adanya dokumen
penilaian risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan penilaian risiko
Nilai 10: dilakukan penilaian risiko
Pengendalian risiko merupakan tahapan terakhir
dari manajemen risiko dilakukan setelah ada
penentuan prioritas risiko dan metode
pengendaliannya. Dibuktikan dengan adanya
dokumen hasil
Nilai 0 : bila tidak dilakukan pengendalian risiko
Nilai 5 : bila sudah ada rencana pengendalian
risiko
Nilai 10: bila sudah dilakukan pengendalian risiko
sesuai rencana
Tersedia fasilitas untuk cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun cuci tangan disetiap ruangan
Nilai 0 : bila tidak tersedia fasilitas cuci
tangan dengan air mengalir di setiap ruangan
yang berisiko, atau tersedia tempat cuci tangan
tidak dengan air mengalir
Nilai 5 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan
air mengalir tidak di setiap ruangan yang berisiko
Nila 10 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan
air mengalir di setiap ruangan yang berisiko

Terdapat prosedur (SOP) cuci tangan dan tersedia

di setiap ruangan.
Nilai 0 : tidak tersedia SOP cuci tangan
Nilai 5 : tersedia SOP tidak disetiap ruangan
Nilai 10: tersedia SOP cuci tangan disetiap ruangan

Penggunaan APD dilakukan sesuai prosedur, mulai

dari memakai, melepas dan menempatkan pada
tempat penyimpanan sementara dan dilakukan
pemantauan APD apakah sesuai standar
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan APD
Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan APD tidak untuk
semua APD
Nilai 10: terdapat SOP penggunaan APD untuk
semua jenis

Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemantauan

Nilai 10 : ada bukti dilakukan pemantauan

Pengelolaan peralatan dilakukan oleh penanggung

jawab yang ditunjuk oleh pimpinan puskesmas
dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggungjawab yang ditunjuk
Nilai 10 : terdapat penanggungjawab yang ditunjuk

Dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada di

puskesmas oleh penangungjawab peralatan,
dibuktikan dengan adanya daftar inventaris.
Nilai 0 : tidak dilakukan inventarisasi peralatan
medis yang ada
Nilai 10 : ada data inventaris peralatan
Dilakukan identifikikasi risiko penggunaan peralatan
yang dampaknya bisa terjadi baik terhadap SDM,
pasien, infrastruktur, bisnis maupun terjadinya KTD
(kejadian yang tidak diharapkan). Dibuktikan
dengan adanya laporan hasil identifikasi.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10 : ada laporan hasil identifikasi risiko

Peralatan medis dikelola sesuai prosedur mulai dari

identifikasi, penandaan pada peralatan yang
digunakan dan tidak digunakan, pemeliharaan dan
penyimpan.
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan peralatan
medis
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan peralatan
medis

Dilakukan pemeliharaan peralatan dibuktikan

adanya jadwal pemeliharaan untuk 1 (satu) tahun
dan laporan kegiatan pemeliharaan.
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan
medis
Nilai 5 : ada jadwal, tidak ada laporan
pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
Nilai 10 : terdapat jadwal dan laporan
pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
Dilakukan uji fungsi dan ujicoba peralatan ,
dibuktikan dengan adanya laporan pengujian
Nilai 0 : tidak ada pengujian peralatan
Nilai 10: terdapat bukti dilakukan pengujian
peralatan
Semua peralatan yang ada harus terdapat prosedur
penggunaannya agar tidak menimbulkan risiko
terhadap petugas/SDM
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan peralatan
medis
Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan, tetapi belum
untuk semua peralatan medis yang ada
Nilai 10: terdapat SOP penggunaan untuk
semua peralatan medis yang ada

Peralatan disimpan sesuai prosedur dan

karakteristik alat agar tidak menimbulkan risiko baik
terhadap petugas maupun pasien
Nilai 0 : tidak terdapat SOP ppenyimpanan : tidak terdapat SOP pengg
peralatan medis
Nilai 5 : terdapat SOP penyimpanan
peralatan medis
Peralatan medis yang telah digunakan harus
disterilisasi sesuai prosedur, agar tidak
menimbulkan risiko baik terhadap petugas maupun
pasien.
: terdapat SOP pengunaa
Nilai 0 : tidak terdapat SOP sterilisasi peralatan
medis
Nilai 5 : terdapat SOP sterilisasi peralatan medis

Dilakukan pemeriksaan/ pemantauan lingkungan

sesuai dengan jadwal yang telah disusun, dan
dilakukan pengendalian antara lain ventilasi agar
udara tempat kerja bersih dan tidak bau, menjamin
mutu air bersih, kebersihan permukaan lingkungan
ruangan, penempatan peralatan ruangan, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditetapkan oleh

pimpinan puskesmas
Nilai 0 : tidak terdapat penanggungjawab yang : terdapat SOP penggunaan untu
ditetapkan oleh pimpinan
Nilai 10: terdapat penanggungjawab

Terdapat jadwal pemeriksaan/pemantauan

lingkungan dan dilakukan pemantauan/pemeriksaan
baik secara rutin maupun berkala
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemantauan/pemeriksaan
Nilai 5 : ada jadwal pemantauan/pemeriksaan,
tetapi tidak ada bukti pelaksanaan
Nilai 10: ada jadwal pemantauan dan ada bukti
pemantauan/ emeriksaan

Dilakukan upaya pengendalian lingkungan,

dibuktikan dengan adanya rencana dan laporan
kegiatan
Nilai 0 : bila tidak ada rencana dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian lingkungan
Nilai 5 : bila ada rencana, tetapi tidak ada bukti
pelaksanaan
Nilai 10: bila ada rencana dan ada bukti
pelaksanaan

Penanganan linen untuk fasyankes dengan rawat

inap. Mulai dari penyotiran setelah digunakan,
pengangkutan, penyucian, dan penyimpanaan. .
Untuk puskesmas yang tidak ada pengelolaan linen
(non rawat inap) diberi nilai 10

Terdapat prosedur penanganan linen yang

dilaksanakan mulai dari tempat digunakan,
penyortiran, pencucian, pengeringan sampai
penyimpanan
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan linen
Nilai 10: ada SOP pengelolaan linen
Tersedia APD untuk petugas yang menangani linen
sesuai pajanan yang dihadapi, antara lain bahan
kimia dari deterjen, cairan tubuh yang
mengkontaminasi linen. misal sarung tangan,
apron.
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD

Limbah benda tajam ditangani oleh petugas yang

ditunjuk oleh pimpinan
Nilai 0 : tidak terdapat petugas pengelola limbah
benda tajam
Nilai 10: terdapat petugas pengelola limbah
benda tajam

Penangan limbah benda tajam dilaksanakan dari

mulai tempat digunakan, penyimpanan sementara
sampai pembuangan sesuai prosedur yang ada
(SOP)
Nilai 0 : tidak tersedia SOP penanganan limbah
benda tajam
Nilai 10: tersedia SOP penanganan limbah benda
tajam
Tersedia APD yang sesuai untuk petugas yang
menangani limbah benda tajam
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD

Tersedia APD dalam jumlah cukup untuk

melindungai SDM sesuai pajanan yang ada,
dibuktikan dengan adanya perencanaan
penyediaan APD dan ketersediaan APD
dibandingkan kegiatan yang ada dan jumlah SDM
yang ada
Nilai 0 : tidak tersedia APD kurang dari 50%
kebutuhan
Nilai 5 : tersedia APD dalam jumlah 50-80%
kebutuhan
Nilia 10: tersedia APD dalam jumlah lebih dari 80%
kebutuhan
Ada program pemeriksaan kesehatan sesuai
pajanan yang dihadapi (berkala, pemeriksaan
khusus) yang berisikan jumlah SDM yang akan
dilakukan pemeriksaan kesehatan, jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan dan petugas
yang akan melaksanakan, peralatan yang
dibutuhkan, kapan dilaksanakan, biaya yang
dibutuhkan dan tempat pemeriksaan)
Nilai 0 : tidak ada program untuk pemeriksaan
kesehatan
Nilai 5 : ada program yang disusun, belum ada
implementasinya
Nilia 10: ada program yang disusun, sudah ada
implementasinya

Terdapat pemberian makanan tambahan bagi

pekerja yang berisiko, seperti pekerja shift malam
pada puskesmas perawatan (untuk puskesmas non
perawatan diberi nilai 10), pemberian makanan
tambahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh,
dan lain-lain
Nilai 0 : tidak ada pemberian makanan tambahan
Nilai 10: ada pemberian makanan tambahan
Terdapat pengaturan jam kerja pada puskesmas
yang buka 24 jam
Nilai 0 : tidak ada pengaturan jam kerja
Nilai 10: ada pengaturan jam kerja

Terdapat prosedur penanganan petugas yang

tertusuk jarum/ tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tertusuk
jarum/benda tajam
Nilai 10: terdapat SOP penanganan tertusuk jarum

Terdapat prosedur penanganan pajanan infeksius

yang mengenai kulit yang luka, selaput mukosa
(mata, hidung, mulut) seperti darah dan cairan
tubuh pasien
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan pajanan
infeksius
Nilai 10: terdapat SOP penanganan pajanan
infeksius

Terdapat prosedur propilaksis pasca pajanan dan

tersedia obat propilaksis
Nilai 0 : tidak ada SOP dan tidak ada obat untuk
propilaksis pasca pajanan
Nilai 5 : ada SOP, tidak tersedia obat atau
tersedia obat tetapi tidak ada SOP
Nilia 10: ada SOP dan tersedia obat propilaksis
pasca pajanan
Terdapat pencatatan dan pelaporan kegiatan
perlindungan SDM fasyankes
Nilai 0: tidak ada pencatatan dan pelaporan
Nilai 5: terdapat pencatatan dan pelaporan
beberapa kegiatan
Nilai 10: terdapat
Penempatan pencatatan
pasien dan pelaporan
, untuk puskesmas semua
dengan
kegiatan
rawat inap yang dilakukan.
Dilakukan dengan menempatkan pasien sesuai
dengan jenis penyakit dan dilakukan sesuai standar
agar tidak terjadi penularan antar pasien dan
penularan dari pasien ke petugas , menempatkan
pasien pasien sedemikian rupa dengan jarak
minimal 1 meter, untuk memudahkan pergerakan
petugas.terdapat SOP penempatan pasien
Nilai 0 : penempatan pasien tidak dilakukan sesuai
standar
Nilai 10: dilakukan penempatan pasien sesuai
standar

Etika batuk , diterapkan di fasyankes dengan

menyediakan masker bagi pasien/petugas yang
sedang batuk, edukasi bagi pasien, pengunjung dan
petugas tentang etika batuk dengan menyediakan
media penyuluhan, dll.

Terdapat media penyuluhan tentang etika batuk

Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan
Tersedia APDmedia
Nilai 10: ada untukpenyuluhan
pasien / petugas yang batuk
Nilai 0 : tidak tersedia APD untuk pasien dan
petugas
Nilai 5 : tidak ada APD untuk pasien, ada APD
untuk petugas

Terdapat prosedur penyuntikan yang aman dengan

menggunakan jarum suntik sekali pakai dan tidak
pernah menutup kembali jarum suntik yang telah
digunakan
Nilai 0 : tidak ada SOP penyuntikan yang aman
Nilai 10: terdapat SOP penyuntikan yang aman
Tidak menempatkan jarum suntik habis pakai di
sembarang tempat segera buang jarum suntik ke
tempat tahan tusuk tahan air
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan jarum suntik
bekas pakai Nilai 10 : terdapat SOP penanganan
jarum suntik bekas pakai

Tersedia tempat untuk jarum suntik bekas pakai

yang tahan tusuk dan tahan air
Nilai 0 : tidak tersedia tempat jarum suntik bekas
pakai
Nilai 10: tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
Manual handling (penanganan beban secara
manual) meliputi mengangkut, mengangkat,
meletakan, mendorong, menarik, membawa atau
memindah kan barang/beban dilakukan sesuai
prosedur.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP manual handling
Nilai 10: tersedia SOP manual handling

Postur kerja dalam memberikan asuhan pelayanan

dalam keadaan berdiri atau duduk bila tidak
dilakukan secara ergonomis dapat menyebabkan
gangguan kesehatan tergantung dari tinggi meja,
tinggi kursi, pencahayaan, penempatan barang
dibawah meja, penempatan dokumen dan alat
dalam jangkauan, dan lain-lain. Perlu dilakukan
pengaturan meja kerja, kusi dan peralatan kerja,
pencahayan, dll
Nilai 0 : tidak dilakukan pengaturan meja kerja ,
kursi dan peralatan kerja, pencahayaan, dan
lain-lain agar dalam memberikan asuhan
pelayanan dilakukan secara ergonomis
Nilai 10: dilakukan pengaturan meja kerja , kursi
dan peralatan Kerja, pencahayaan, dan lain -
lain agar dalam memberikan asuhan
pelayanan dilakukan secara ergonomis
Shift kerja adalah pengaturan waktu kerja yang
disesuaikan dengan peraturan yang ada dan risiko
yang dihadapi (untuk puskesmas dengan rawat
inap atau pelayanan diluar jam kerja)
Nilai 0 : tidak ada pengaturan shift kerja
Nilai 10: terdapat pengaturan shift kerja
Work station / ruang kerja harus dibuat dan diatur
sedemikian rupa agar setiap SDM mendapat ruang
udara yang cukup, sedikitnya 10m3 sebaiknya 15
m3 dan peralatan/material yang ada tidak
menimbulkan risiko bagi SDM

Dilakukan perawatan dan pemeliharaan ruang kerja,

dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
perawatan dan pemeliharaan
Nilai 0 : tidak ada laporan perawatan ruang kerja
Nilai 10: ada laporan perawatan ruang kerja
Disain alat dan tempat kerja dengan menempatkan
lemari peralatan dan material kerja yang tidak
mengganggu aktifitas lalu lalang pergerakan SDM,
barang yang berat diletakan di bagian bawah
lemari, bebas dari benda tajam
Nilai 0 : tidak terdapat disain alat dan tempat kerja
Nilai 5 : terdapat disain alat dan tempat kerja

Terdapat prosedur pengelolaan listrik dan sumber

api agar terhindar dari elektrikal syok
Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan listrik dan
sumber api
Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan listrik dan
sumber api
Prosedur kerja yang aman di ruang kerja, antara
lain pengaturan lorong tempat berjalan, tangga tidak
menjadi area tempat menyimpan barang, membawa
tumpukan barang yang tinggi dan berat
menggunakan troli, san lain-lain
Nilai 0 : tidak terdapat SOP cara kerja yang aman
di ruang kerja
Nilai 10 : terdapat SOP cara kerja yang aman di
ruang kerja

Pemeriksaan yang dilakukan untuk SDM di

puskesmas tidak sama untuk setiap orang ,
tergantung pajanan yang dialami
Nilai 0 : dilakukan pemeriksaan dengan jenis
pemeriksaan tidak berdasarkan pajanan yang
dialami
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan dengan jenis
pemeriksaan berdasarkan pajanan yang dialami
Tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan
yang berasal dari APBN, APBD maupun swadaya
puskesmas sendiri dalam bentuk tertulis
Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk pemeriksaan
kesehatan
Nilai 5 : tersedia untuk anggaran pemeriksaan
kesehatan beberapa SDM
Nilai 10: tersedia anggaranuntuk pemeriksaan
kesehatan semua SDM

Hasil pemeriksaan kesehatan dianalisis dan

dilaporkan kepada pimpinan untuk menjadi bahan
penyusunan rencana program
Nilai 0 : tidak ada laporan pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan
Nilai 10: terdapat pelaporan pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan dan hasilnya

Dari hasil pemeriksaan perlu dilakukan penentuan

kelaikan kerja agar tidak terjadi lagi masalah
kesehatan yang sama
Nilai 0 : tidak ada penentuan kelaikan kerja
Nilai 10: terdapat penentuan kelaikan kerja
Imunisasi diberikan kepada semua SDM di
puskesmas yang berisiko sesuai pajanan yang
dihadapi seperti petugas di unit pelayanan klinis,
laboratorium dengan menyediakan anggaran untuk
kegiatan imunisasi, dilakukan pencatatan dan
pelaporan kegiatan pemberian imunisasi. Contoh
imunisasi yang diberikan : imunisasi hepatisitis B,
imunisasi covid, imunisasi influensa
Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang berisiko
Nilai 0 : bila tidak ada pemberian imunisasi
Nilai 5 : bila ada pemberian imunisasi tetapi belum
semua petugas yang berisiko

Nilai 10 : bila semua petugas

yang berisiko mendapatkan imunisasi
Tersedia anggaran untuk imunisasi
Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk kegiatan
pemberian imunisasi
Nilai 10: tersedia
Terdapat anggaran
pencatatan untukkegiatan
pelaporan kegiatanimunisasi
pemberian
bagi SDM imunisasi
Nilai 0 : tidak ada pencatatan pelaporan kegiatan
imunisasi
Nilai 10: terdapat pencatatan pelaporan kegiatan
imunisasi

PHBS di fasyankes meliputi Tidak merokok di

tempat kerja, tidak menkonsumsi NAPZA dan
alkohol, menkonsumsi makanan sehat dan
minuman air yang cukup, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir, menggunakan APD sesuai
pekerjaannya, melakukan aktifitas fisik dan olahraga
secara teratur, makan sebelum bekerja,
menggunakan air bersih dan mandi setelah bekerja,
cukup tidur dan istirahat, kendalikan emosi,
rekreasi , menerapkan peraturan dan prosedur
kerja, membuang sampah pada tempatnya
Dilakukan edukasi PHBS di puskesmas kepada
seluruh SDM dan laporan kegiatan
edukasi/penyuluhan dan tersedia media penyuluhan
tentang PHBS di tempat kerja/puskesmas
Nilai 0 : tidak dilakukan edukasi
Nilai 10: dilakukan edukasi

Ada larangan merokok di puskesmas baik untuk

petugas maupun pengunjung
Nilai 0 : tidak terdapat larangan merokok di
puskesmas
Nilai 10: terdapat larangan meroko di puskesmas
Terdapat media penyuluhan tentang bahaya
merokok baik berupa poster, leaflet maupun media
elektronik
Tersedia jamban untuk SDM yang terpisah dengan
Nilai
jamban0 :untuk
tidakpasien/
terdapat media penyuluhan
masyarakat dan berbeda
Nilai 10: terdapat media penyuluhan
untuk laki-laki dan perempuan.
Nilai 0 : tidak tersedia jamban khusus untuk SDM
di fasyankes
Nilai 5 : tersedia jamban khusus untuk SDM
di fasyankes, tidak terpisah untuk laki-laki dan
perempuan
Nilai 10: tersedia jamban khusus untuk SDM di
fasyankes dan terpisahmembuang
Untuk membudayakan untuk laki-laki dan pada
sampah
perempuan
tempatnya dengan menyediakan tempat tempat
sampah yang tertutup dan terpisah antara sampah
medis mengunakan plastik berwarna kuning dan
sampah non medis menggunakan plastik warna
lain.

Tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruangan

sesuai peruntukannya (sampah medis /non medis,
sampah organik / non organik, dll)
Nilai 0 : tidak tersedia tempat sampah
Nilai 5 : tersedia tempat sampah sesuai
peruntukannya, tetapi tidak tetutup
Nilai 10: tersedia tempat sampah yang tertutup
dan sesuai peruntukannya
Dilakukan pemantauan kepatuhan membuang
sampah yang dibuktikan dengan laporan hasil
pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan
membuang sampah
Nilai 10: dilakukan pemantauan kepatuhan
membuang sampah

Dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan

dengan penyuluhan langsung atau menggunakan
media penyuluhan seperti poster, video tentang
cuci tangan dan indikasi cuci tangan yakni sebelum
dan sesudah menyentuh pasien, setelah terpapar
cairan tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan
aseptik pasien , setelah keluar dari lingkungan
pasien
Nilai 0 : tidak dilakukan penyuluhan/ edukasi
tentang prosedur dan indikasi cuci tangan
Nilai10 : dilakukan penyuluhan tentang prosedur
cuci tangan dan indikasi cuci tangan

Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan

sesuai indikasi dan sesuai prosedur (sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak
dengan cairan tubuh yang berisiko, sesudah
menyentuh peralatan yang digunakan pasien),
dibuktikan dengan adanya dokumen hasil
pemantauan.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan
cuci tangan sesuai indikasi dan sesuai prosedur
Nilai10 : dilakukan pemantauan kepatuhan cuci
tangan sesuai indikasi dan sesuai prosedur
Aktifitas fisik berupa kegiatan sehari-hari seperti
kegiatan di rumah tangga, naik tangga, dan lain-
lain. Olahraga merupakan kegiatan olahraga yang
teratur dan terukur.

Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang aktifitas fisik

Nilai 0 : tidak ada edukasi tentang aktifitas fisik
Nilai 10: terdapat edukasi tentang aktifitas fisik

Kegiatan olahraga bersama dilakukan secara

teratur 1 kali per minggu
Nilai 0 : tidak ada olahraga secara teratur
Nilai 10: dilakukan olahraga bersama secara teratur
Membiasakan SDM untuk menggunakan APD
dengan memberikan penyuluhan/ edukasi tentang
penggunaan APD

Nilai 0 :tidak dilakukan penyuluhan /edukasi

tentang penggunaan APD
Nilai 10: dilakukan penyuluhan /edukasi tentang
penggunaan APD

Membiasakan SDM untuk mematuhi prosedur kerja

dengan menyediakan SOP ditempat bekerja dan
disosialisasikan serta dilakukan pemantauan
kepatuhan bekerja sesuai SOP.dibuktikan dengan
adanya laporan kegiatan.
Dilakukan sosialisasi SOP yang ada kepada SDM
yang ada di puskesmas
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi SOP
Nilai 10: dilakukan sosialisasi SOP

Dilakukan pemantauan penerapan SOP dalam

bekerja
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantaua penerapan
SOP
Nilai 10: dilakukan pemantauan penerapan SOP

Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk secara

berkala sesuai jadwal yang telah disusun untuk
mencegah terjadinya penularan penyakit yang
ditularkan melalui nyamuk, seperti demam berdarah
serta dibuat laporan hasil pemeriksaan.

Terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk

Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Ada
Nilai laporan hasil jadwal
10: terdapat pemeriksaan jentik nyamuk
pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 0 : tidak ada laporan hasil pemeriksaan jentik
nyamuk
Nilai 10: terdapat laporan hasil pemeriksaan jentik
nyamuk
Dilakukan edukasi tentang makanan dan minuman
sehat dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
Nilai 0 : tidak terdapat laporan kegiatan edukasi
Nilai 10: terdapat laporan kegiatan edukasi

Tersedia media penyuluhan tentang makanan dan

minuman sehat baik berupa poster, leaflet, banner
Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan tentang
makanan minuman sehat
Nilai 10: terdapat media penyuluhan tentang
makanan minuman sehat
Dilakukan pemeriksaan status gizi SDM di
puskesmas dengan melakukan pemeriksaan indeks
massa tubuh (IMT) dan tersedia peralatan untuk
pemeriksaan. Dibuktikan dengan adanya data hasil
pemeriksaan.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemeriksaan
status gizi SDM
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan status gizi SDM

SDM fasyankes tidak mengkonsumsi napza

dengan adanya larangan untuk mengkonsumsi
napza dan menyediakan media penyuluhan tentang
bahaya napza.
Terdapat larangan mengkonsumsi napza di
puskesmas
Nilai 0 : tidak ada larangan
Nilai 10: ada larangan
Tersedia media penyuluhan tentang bahaya napza
berupa poster, leaflet, banner maupun media audio
visual
Nilai 0 : tidak media penyuluhan
Nilai 10: terdapat media penyuluhan

Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang

dapat tervisualisasi mata maupun teraba oleh
pancaindra, pada umumnya merupakan bagian dari
gedung atau bangunan gedung itu sendiri.
Prasarana merupakan fasilitis penunjang sarana,
meliputi benda atau instalasi/jaringan yang
membuat sarana berfungsi sesuai tujuan yang
diharapkan. Antara lain : sistem ventilasi, alat
pemadam kebakaran,prasarana sanitasi, sistem
proteksi petir, sistem kelistrikan, saluran air bersih,
saluran air kotor, alat angkat angkut, saran
transportasi, IPAL, tempat cuci piring, wastafel, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh

pimpinan puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak terdapat penanggung jawab
Nilai 10: terdapat penanggung jawab
Terdapat prosedur pengelolaan sarana dan
prasarana
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan sarana dan
prasarana
Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan sarana dan
Terdapat
prasaranajadwal dan dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana dibuktikan adanya data hasil
pemantauan
Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan
pemantauan
Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemantauan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan
pemantauan yang dibuktkan dengan adanya
dokumen laporandan
Terdapat jadwal hasil pemantauan
dilakukan pemeliharaan
sarana dan prasarana, dibuktikan dengan adanya
data/pencatatan kegiatan pemeliharaan
Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan
pemeliharaan
Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemeliharaan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan
pemeliharaan

Dilakukan pengukuran pencahayaan, kualitas air,

kualitas udara
Nilai 0 : tidak dilakukan pengukuran
Nilai 5 : dilakukan pengukuran sebagian
Nilai 10: dilakukan
Dilakukan pengukuran
pemeliharaan semua
kebersihan bangunan
dibuktikan dengan adanya catatan tentang
pemeliharaan kebersihan secara rutin (setiap hari)
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeliharaan kebersihan
Nilai 5 : dilakukan pemeliharaan kebersihan tetapi
tidak rutin
Nilai 10: dilakukan pemeliharaan kebersihan secara
Tersedia
rutin air bersih dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan kegiatan pelayanan dan
aman dari bakteri coli
Nilai 0 : tidak tersedia air bersih dalam jumlah
cukup
Nilai 5 : tersedia air bersih dalam jumlah cukup

Instalasi listrik memenuhi pesyaratan keamanan

untuk meminimalkan kemungkinan timbulnya
kecelakaan yang membahayakan jiwa dan
menghindari terjadinya kerusakan peralatan dan
benda -benda lain serta menjamin dan
kelangsungan kerja (tersedia 24 jam).
Nilai 0 : listrik tidak tersedia 24 jam/ hanya
setengah hari dan tidak memenuhi pesyaratan
keamanan
Nilai 5 : listrik tersedia 24 jam dan dan tidak
memenuhi pesyaratan keamanan
Nilai 10: listrik tersedia 24 jam dan memenuhi
pesyaratan keamanan

Bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan

meliputi struktuk bangunan yang kokoh dalam
mendukung beban muatan, kemampuan bangunan
dalam mencegah bahaya petir dan bahaya
kebakaran, dan lain-lain
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan
keselamatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan
keselamatan
Bangunan memenuhi persyaratan kesehatan
meliputi bahan bangunan, sistem pencahayaan,
sistem penghawaan, sanitasi) yang tidak
menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan.
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan
kesehatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan kesehatan

Bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan

meliputi ruang gerak, hubungan antar ruangan,
udara dalam ruangan, kenyamanan pandangan,
tidak ada getaran, bebas dari kebisingan, dan lain-
lain
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan
kenyamanan
Nilai 10: bangunan memenuhi pesyaratan
kenyamanan

Dilakukan pemantauan pengelolaan peralatan

medis mulai dari penyimpanan , penggunaan
setelah digunakan dan pemeliharaannya apakah
sesuai prosedur dan jadwal yang disusun. Ada bukti
pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan
Nilai 10: dilakukan pemantauan
Dilakukan pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat
apakah sesuai prosedur atau tidak. Ada bukti
pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan
Nilai 10 : dilakukan pemantauan

Kondisi darurat merupakan suatu kejadian situasi

atau kondisi atau kejadian yang tidak normal, terjadi
tiba-tiba yang dapat mengganggu kegiatan atau
organisasi atau komunitas dan perlu segera
ditanggulangi agar tidak berubah menjadi bencana
yang dapat menimbulkan banyak korban atau
kerusakan. Kondisi darurat antara lain karena
bencana alam, kegagalan teknis (kebakaran,
kecelakaan kerja, pemadaman listrk, dll).
Dilakukan identifikasi risiko kondisi darurat atau
bencana, dibuktikan dengan adanya data hasil
identifikasi risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10: dilakukan identifikasi risiko
Dilakukan analisis risiko bencana melalui HVA tools
(hazard vulnerability assesment) dengan
menghitung tingkat risiko semua kondisi darurat dan
atau bencana yang terjadi, meliputi data bahaya
dan pemetaan, penilaian kerentanan, penilaian
kapasitas dan sumberdaya, penilaian risiko.
Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil analisis
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis risiko melalui HVA
tool
Nilai 10: dilakukan analisis risiko melalui HVA tool

Penanggulangan bencana merupakan serangkaian

upaya meliputi penetapan kebijakan, kegiatan
pencegahan bencana, tanggap darurat, rehabilitasi
dan rekonstruksi(UU24/2007)
Terdapat penetapan kebijakan pimpinan untuk
pengendalian kondisi darurat atau bencana dalam
bentuk surat keputusan.
Nilai 0 : tidak terdapat kebijakan
Terdapat prosedurkebijakan
Nilai 10: terdapat tanggap darurat atau bencana,
anatara lain : kedaruratan keamanan(kekerasan
pada petugas kesehatan, pencurian, dll),
kedaruratan keselamatan (kesetrum, kebakaran,
gedung roboh, dll), tumpahan bahan berbahaya dan
beracun, kegagalan peralatan medik dan non medik
(kebocoran alat rontgen, gas meledak, dll).
Nilai 0 : tidak terdapat SOP tanggap darurat atau
bencana
Nilai 10: terdapat SOP tanggap darurat atau
bencana

Terdapat tim tanggap darurat di puskesmas yang

terlatih untuk menangani kedaruratan pada saat
terjadi kondisi darurat, untuk meminimalkan korban
manusia, kerugian aset, dll
Nilai 0 : tidak terdapat tim tanggap darurat
Nilai 10: terdapat tim tanggap darurat

Kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana

dilakukan sebelum terjadi sesuai prosedur, dan
prosedur yang ada disosialisasikan kepada semua
petugas (dibuktikan adanya laporan kegiatan
sosialisasi).
Nilai 0 : tidak terdapat SOP kesiapsiagaan bencana
Nilai 5 : terdapat SOP kesiapsiagaan
kesiapsiagaan bencana , tetapi tidak
disosialisasikan kepada petugas
Nilai 10: terdapat SOP kesiapsiagaan
kesiapsiagaan bencana , dan disosialisasikan
kepada semua petugas
Tersedia alat/sarana keadaan darurat antara lain
rambu-rambu, tanda pintu darurat, jalur evakuasi,
titik kumpul, tangga darurat, APAR, pedoman teknis,
alat untuk evakuasi, lokasi pengendalian asap, dll.
Nilai 0 : tidak terdapat alat/sarana keadaan darurat
Nilai 5 : tersedia alat/sarana keadaan darurat tetapi
tidak lengkap
Nilai 10: tersedia alat/sarana keadaan darurat
lengkap

Dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan

ledakan seperti laboratorium, tempat penyimpanan
bahan berbahaya dan bahan mudah
meledak/terbakar, dll
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi area berisiko
kebakaran dan ledakan
Nilai 10: dilakukan identifikasi area berisiko
kebakaran dan ledakan

Dilakukan analisis potensi bahaya kebakaran

dengan merumuskan potensi bahaya pada masing-
masing sumber bahaya, menentukan propabilitas
terjadinya kebakaran dan analisis dampak yang
ditimbulkan, baik terhadap manusia, harta benda
dan lingkungan jika terjadi kebakaran. Dibuktikan
dengan adanya dokumen hasil analisis.
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis potennsi bahaya
kebakaran
Nilai 10: dilakukan analisis potennsi bahaya
kebakaran
Sistem deteksi kebakaran merupakan sistem yang
terdiri dari detektor asap, detektor panas, detektor
nyala, detektor ion yang tersambung dengan MCFA
(manual contol fire alarm)
Nilai 0 : tidak tersedia alat deteksi kebakaran
Nilai 10: tersedia alat deteksi kebakaran
Terdapat alat pemadam api ringan (APAR) dalam
jumlah cukup berdasarkan luas bangunan dan
jumlah ruangan serta adanya tempat yang berisiko
timbul kebakaran dan ledakan.
Nilai 0 : tidak tersedia APAR
Nilai 5 : tersedia APAR tetapi tidak mencukupi
Nilai 10: tersedia APAR dalam jumlah cukup
Tersedia petunjuk penggunaan dan peruntukan
APAR (bubuk kimia kering, CO2, jenis busa, gas
pengganti hallon)
Nilai 0 : tidak tersedia petunjuk penggunaan APAR
Nilai 10: tersedia petunjuk penggunaan APAR
Dilakukan simulasi kebakaran melibatkan SDM
yang ada, minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Nilai 0 : tidak dilakukan simulasi kebakaran
Nilai 10: dilakukan simulasi kebakaran
Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala.
Setiap APAR yang telah diperiksa dicatat pada
lembar chek list sesuai dengan nomor, jenis media,
berat dan hal-hal lain bila terdapat adanya
penyimpangan. Dibuktikan dengan adanya kartu
pencatatan hasil pemeriksaan dan waktu
pemeriksaan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeriksaan APAR secara
berkala
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan APAR secara
berkala

Tersedia sumber air untuk memadamkan api

Nilai 0 : tidak tersedia sumber air
Nilai 10: tersedia sumber air

Program pencegahan dan penanggulangan

kebakaran dalam upaya mengurangi risiko terhadap
dampak kebakaran yang terjadi antara lain
asesmen risiko, deteksi dini kebakaran dan asap,
pengendalian asap, dll. Dibuktikan dengan adanya
dokumen program yang disusun.
Nilai 0 : tidak ada program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran yang disusun
Nilai 10: terdapat program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran yang disusun

Dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran

dengan melakukan self assesmen atau audit
internal mulai dari tahap awal (identifikasi bahan
berbahaya) sampai akhirnya dievaluasi kembali
Nilai 0 : tidak dilakukan evaluasi penanggulangan
kebakaran
Nilai 10: dilakukan evaluasi penanggulangan
kebakaran

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah bahan

karena sifat dan konsentrasinya dan atau
jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak
langsung dapat mencemarkan dan atau merusak
lingkungan hidup, membahayakan kesehatan,
kelangsungan hidup manusia serta makhluk hidfup
lainnya.

Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh

pimpinan puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggung jawab yang ditunjuk
Nilai 10: terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai dari
perencanaan pengadaan, penggunaan,
pengemasan, penyimpanan, distribusi, penanganan
insiden tumpahan dan pembuangan B3 kedaluarsa
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan B3
Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan B3 tetapi tidak
lengkap
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan B3

Terdapat SOP pengelolaan limbah B3

Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan limbah B3
Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan limbah B3

B3 harus dilakukan pelabelan dan pemberian

simbol sesuai karakteristik agar tidak terjadi
pencampuran bahan yang tidak sesuai dan dapat
diketahui bahaya yang ada pada bahan tersebut,
baik pada saat diterima dari distributor,
pengemasan, penyimpanan, pendistribusian.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemberian label dan simbol
Nilai 5 : dilakukan pemberian label dan simbol
tidak disetiap kegiatan
Nilai 10: dilakukan pemberian label dan simbol
untuk disetiap kegiatan

Setiap B3 harus disertai SDS (Safety Data Sheet)/

Lembar data keselamatan yang dikeluarkan oleh
pemasok
Nilai 0 : tidak ada SDS
Nilai 5 : tidak semua B3 terdapat SDS
Nilau
Sarana 10:/ prasarana
semua B3 pengolahan
terdapat SDSlimbah B3 baik
untuk penyimpanan limbah sementara sebelum
dikelola oleh pihak ke tiga atau sarana untuk
pengelolaan limbah di puskesmas sendiri.
Nilai 0 : tidak ada sarana / prasarana pengolahan
limbah B3
Nilai 10: terdapat sarana / prasarana pengolahan
limbah B3

Terdapat SOP penanganan tumpahan B3

Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tumpahan B3
Nilai 10: terdapat SOP penanganan tumpahan B3
Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan B3
Nilai 0 : tidak ada spill kit untuk menangani
tumpahan B3
Nilai 10: terdapat spill kit untuk menangani
tumpahan B3

Limbah domestik di puskesmas merupakan limbah

dari kegiatan non medis seperti kegiatan di dapur,
sampah dari pengunjung, sampah pepohonan, dan
lain-lain yang tidak mengandung kuman infkesius.
Terdapat penanggung jawab untuk mengelola
limbah domestik
Nilai 0 : tidak terdapat penanggungjawab
Nilai 10: terdapat penanggungjawab

Terdapat prosedur pengelolaan limbah domestik

Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan limbah
domestik
Nilai 10:terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
Tersedia tempat sampah untuk limbah domestik
yang dilapisis plastik berwarna hitam dan terpilah
sampah organik dan non organik dilengkapi dengan
tutup
Nilai 0 : tidak terdapat tempat sampah dilapisi
plastik warna hitam
Nilai 10: terdapat tempat sampah dilapisis plastik
warna hitam

Tersedia APD bagi petugas pengelola limbah

domestik berupa sarung tangan kebun, masker,
sepatu boots untuk petugas kebersihan.
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD
: tidak terdapat SOP penggunaan peralatan medis
 : terdapat SOP pengunaan , tetapi tidak untuk semua

terdapat SOP penggunaan untuk semua peralatan

 UPAYA KESEHATAN KERJA
SKOR USUL/
SARAN/
ELEMEN KETERANGAN
REKOMENDA
SI DEFINISI OPERASIONAL
: 10

Upaya promotif adalah upaya dalam rangka meningkatkan kesehatan

Dilakukan upaya promotif bagi SDM di
fasyankes (minimal 4 kegiatan)
SDM di puskesmas, antara lain dengan melakukan penyuluhan tentang
dilakukan upaya dasar-dasar hidup sehat, penyuluhan sederhana tentang pekerjaan
promotif setiap (risiko pekerjaan, SOP kerja, jenis APD, gizi kerja, dll), konsultasi
lokmin dan rapat pelayanan kespro, pemenuhan gizi kerja dan ASI eksklusif, sarasehan
intern puskesmas intervensi menuju norma sehat dalam bekerja, program kebugaran
jasmani
Nilai 0 : tidak ada upaya promotif bagi SDM di fasyankes
kegiatan
Nilai 5 : dilaksanakan upaya promotif hanya beberapa kegiatan
(<4 kegiatan)
Nilai 10: dilaksanakan upaya promotif 4 kegiatan atau lebih
 : 10

pemberian Upaya preventif adalah upaya dalam rangka mencegah terjadinya

Dilakukan upaya preventif bagi SDM di
Fasyankes (minimal 5 kegiatan)
Dilakukan upaya kuratif
: 10
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi
SDM yang sakit
imunisasi, penyakit pada SDM fasyankes baik penyakit umum maupun penyakit
pemeriksaan akibat kerja dan kecelakaan kerja, antara lain melalui kegiatan :
berkala, - Penyuluhan tentang bahaya di tempat kerja, perilaku kerja yang
pengaturan jam benar, perilaku kesehatan, dll
kerja, pengaturan - Penyediaan APD dalam jumlah cukup
ventilasi ruangan
- Pengaturan Rotasi kerja, jam kerja
pelayanan
(terdapat air - Dilakukan pengendalian teknis bahaya di tempat kerja (substitusi,
purifier di semua isolasi, ventilasi, dll
ruangan, - Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi SDM
pemasangan fasyankes sesuai jenis bahaya yang dihadapi
exhous fan,) - Pemberian imunisasi bagi SDM yang berisiko
- Peregangan di tempat kerja
- Melakukan surveilan kesehatan kerja
Nilai 0 : tidak ada upaya preventif bagi SDM di fasyankes kegiatan
Nilai 5 : dilaksanakan upaya preventif hanya beberapa kegiatan
(<5 kegiatan)
Nilai 10: dilaksanakan upaya prevetif 5 kegiatan atau lebih
Upaya kuratif dilakukan untuk SDM yang mengalami sakit , baik
penyakit umum maupun penyakit akibat kerja atau kecelakaan kerja
dan merujuk bila tidak dapat ditangani
menjadi satu
dengan tempat Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang sakit dapat berupa tempat
pelayanan pelayanan khusus atau menjadi satu dengan pelayanan masyarakat
masyarakat umum
umum Nilai 0 : tidak ada ada tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
Nilai 10: terdapat tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas

b.    Pertolongan pertama pada
kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K
2)    Dilaksanakan oleh tenaga
yang berkompeten (terlatih)
c. Pertolongan pertama pada gejala
penyakit
1)   Tersedia prosedur P3P
2)    Dilaksanakan oleh tenaga
yang berkompeten (terlatih)
d.    Deteksi dini dan penanganan
penyakit umum dan Penyakit Akibat
Kerja
1)    Tersedia prosedur untuk
diagnosis penyakit umum dan
penyakit akibat kerja
2)    Dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten
10
Dilakukan pertolongan pertama pada SDM bila terjadi kecelakaan
kerja oleh tenaga yang berkompeten
: 10
Tersedia prosedur P3K
Nilai 0 : tidak ada SOP P3K
Nilai 10: terdapat SOP P3K
: 10
beberapa
karyawan sudah
memiliki sertifikat Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
PPGD (76%) Nilai 0 : dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
: 10 Dilakukan pertolongan pertama pada penyakit (P3P), baik penyakit
menukar maupun tidak menular
: 10
Tersedia prosedur P3P
Nilai 0 : tidak ada SOP P3P
Nilai 10: terdapat SOP P3P
: 10
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
Nilai 0 : dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
: 0
Deteksi dini dan penanganan penyakit umum dan Penyakit Akibat
Kerja (PAK) dilakukan oleh tenga yang berkompeten, dokter yang
berpendidikan atau mendapat pelatihan diagnosis penyakit akibat kerja
yang terakreditasi (terdapat sertifikat mengikuti pelatihan)
: 0
hanaya ada SOP Tersedia prosedur diagnosis penyakit umum dan PAK
penyakit Umum Nilai 0 : tidak ada SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
Nilai 10: terdapat SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
: 10
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
Nilai 0 : dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
 : 10
Melakukan rujukan bila tidak dapat ditangani di puskesmas untuk
rujukan medis dan rujukan okupasi sesuai prosedur
e.    Terdapat prosedur rujukan Nilai 0 : tidak ada SOP rujukan umum dan rujukan okupasi
Nilai 5 : hanya terdapat SOP rujukan umum
Nilai 10: terdapat SOP rujukan umum dan rujuka okupasi

Upaya rehabilitatif adalah upaya untuk pemulihan penyakit (rehabilitasi

Dilakukan upaya rehabilitatif medis) dan penempatan kembali pekerja setelah sembuh dari penyakit
atau cedera (rehabilitasi pekerjaan) sesuai kondisinya dan
dilaksanakan sesuai prosedur.
: 0
Terdapat prosedur rehabilitasi medis
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis Nilai 0 : tidak ada SOP
Nilai 10 : ada SOP
: 0
Terdapat prosedur rehabilitasi pekerjaan
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan Nilai 0 : tidak ada SOP
Nilai 10: ada SOP

Total Skor : 100

Skor maksimum : 120
% : 83.333333
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN

: 10

Terdapat Tim penecegahan dan

penanggulangan COVID-19

: 10 SK TIM PENANGANAN COVID-19

PUSKESMAS GANTING N0 :
440/054/SK/438.5.2.1.26/2020 ,
SK TIM SATGAS
PENANGGULANGAN BENCANA
WABAH COVID-19 PUSKESMAS
GANTING N0 :
Terdapat kebijakan tentang protokol 440/126/SK/438.5.2.1.26/2020, SK
kesehatan pencegahan dan TENTANG PENUGASAN TIM
PENANGGUNG JAWAB TES LACAK
penanggulangan COVID-19 di DAN ISOLASI COVID-19 DI
puskesmas dalam masa pandemi WILAYAH KERJA PUSKESMAS
GANTING TAHUN 2021 NO
440/018/438.5.2.1.26.2021

: 10 SUDAH ADA PEDOMAN EXTERNAL

PEDOMAN PENCEGAHAN
PENGENDALIAN COVID-19
Terdapat prosedur protokol kesehatan
dalam menangani pasien yang
teridentifikasi covid-19

: 10 TERDAPAT PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DI SEKOLAH YANG
Dilakukan pemantauan penerapan ADA DI PUSKESMAS GANTING,
TERDAPAT PEMANTAUAN
prosedur protokol kesehatan dalam PENGGUNAAN APD DI
menangani pasien covid PUSKESMAS GANTING

: 10 SUDAH REGISTER RESIKO DI

MASING MASING PELAYANAN
Dilakukan manajemen risiko penularan
covid-19

: 10 Dilakukan Screening dan

Pemeriksaan Swab Antigen bagi
petugas karyawan puskesmas
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi ganting
SDM yang menangani covid

: 10 pemberian vitamin dan masker

secara berkala setiap bulan
kepada karyawan puskesmas
Dilakukan upaya peningkatan daya ganting, diberikan extra fooding
tahan tubuh bagi SDM yang menangani kepada karyawan puskesmas
covid ganting
 : 10 tersedia

Tersedia APD bagi SDM yang

menangani covid sesuai standar dalam
jumlah cukup

: 10 dilakukan screening pasien sejak

Dilakukan pemilahan pasien atau dari loket pendaftaran dan
pengunjung dan petugas yang diduga pemisahan pasien yang
covid dengan melakukan pemeriksaan menunjukkan gejalan covid-19
suhu tubuh setiap hari

: 10 tersedua

Tersedia tempat cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien dan
pengunjung

: 10 tersedia

Tersedia prosedur penanganan limbah

sisa pelayanan pasien covid-19

110
Total Skor : 110
Skor maksimum : 110
% : 100
USUL/SARAN/ DEFINISI OPERASIONAL
REKOMENDASI

Terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan COVID-19

yang dibentuk berdasarkan keputusan pimpinan puskesmas
dengan tugas dan fungsi yang jelas
Nilai 0 : tidak terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
COVID-19
Nilai 10 : terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
COVID-19

Dalam pelaksanaannya perlu ada kebijakan dari pimpinan

puskesmas tentang protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan dan penanggulangan COVID-19 di puskesmas.
Nilai 0 : tidak terdapat kebijakan tentang protokol kesehatan
Nilai 10 : terdapat kebijakan tentang protokol kesehatan

Terdapat prosedur protokol kesehatan dalam menangani

pasien yang teridentifikasi covid-19 agar petugas tidak tertular
dari pasien.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid-19
Nilai 10 : terdapat SOP protokol kesehatan dalam
menangani pasien pasien covid-19

Dilakukan pemantauan penerapan prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien covid. Dibuktikan dengan
adanya laporana hasil pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan, tidak ada laporan
Nilai 10 : dilakukan pemantauan dan terdapat laporan hasil
pemantauan
Dilakukan manajemen risiko penularan covid-19 dengan
melakukan identifikasi potensi terjadinya penularan, dilakukan
penilaian risiko dan direncanakan upaya pencegahannya.
Nilai 0 : tidak dilakukan manajemen risiko
Nilai 10 : dilakukan manajemen risiko

Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi SDM yang menangani

covid, dibuktikan dengan adanya jadwal pemeriksaan
kesehatan, dan laporan hasil kegiatan pemeriksaan kesehatan
serta rekomendasinya
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan
Nilai 10 : dilakukan pemeriksaan kesehatan

Dilakukan upaya peningkatan daya tahan tubuh bagi SDM

yang menangani covid dengan memberikan suplemen
vitamin, pemberian makanan selingan, dan pengaturan waktu
kerja.
Nilai 0 : tidak terdapat upaya peningkatan daya tahan tubuh
SDM
Nilai 10 : terdapat upaya peningkatan daya tahan tubuh SDM
Tersedia APD bagi SDM yang menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup sesuai jumlah SDM yang ada, hari kerja
dalam sebulan dan risiko yang dihadapi
Nilai 0 : APD tidak tersedia cukup
Nilai 10 : APD tersedia cukup
Dilakukan pemilahan pasien atau pengunjung dan petugas
yang diduga covid dengan melakukan pemeriksaan suhu
tubuh setiap hari
Nilai 0 : tidak dilakukan pemilahan
Nilai 10 : dilakukan pemilahan

Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

cuci tangan atau hand sanitizer disemua ruangan bagi petugas
yang kontak dengan pasien secara langsung juga untuk
pasien dan pengunjung .
Nilai 0 : tidak tersedia
Nilai 5 : tersedia tidak disemua ruangan
Nilai 10 : tersedia di semua ruangan

Tersedia prosedur penanganan limbah sisa pelayanan pasien

covid-19 termasuk APD sekali pakai.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penanganan limbah sisa
pelayanan covid19
Nilai 10 : terdapat SOP penanganan limbah sisa pelayanan
covid-19