ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua : ABD HAMID Amd Kes
Anggota : HERLINA S,Kep
Tanggal pelaksanaan : 08 September 2021

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes : UPT PUSKESMAS WLINGI

Alamat :Jalan Panglima Sudirman No.106 Wlingi

Kabupaten/Kota : Kabupaten Blitar

Jumlah SDM yang ada : 46 ASN/SUKWAN/HONORER
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat pengelola K3 : 5 Programer UKK
Terdapat struktur organisasi K3 : 5 Belum Ada
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 : 10 Belum Ada
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 : 0 Belum Ada
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja : 0 Belum Ada
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja : 5 APAR
c.     Tersedia alat lingkungan kerja : 5 Sanitarian Kit
Tersedia anggaran untuk K3 : 0 Belum Ada
Terdapat pertemuan perencanaan program
K3 : 0 Belum Ada
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 : 0 Belum Ada
Ada indikator kinerja K3 : 0 Belum Ada
Ada jadwal kegiatan : 0 Belum Ada
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
: 0 Belum Ada
Terdapat dokumen kegiatan K3 : 5
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di fasyankes
a.     Laporan bulanan : 5 Laporan UKK
b.     Laporan per semester : 5 Laporan UKK
c.     Laporan tahunan : 5 Laporan UKK
Terdapat prosedur pencatatan dan pelaporan
insiden kecelakaan kerja, keduratan medis,
kerusakan sarana dan prasarana, kondisi
tidak aman 10 ADA
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan : 5 Belum Ada
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan : 0 Belum Ada
Terdapat pertemuan evaluasi : 0
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja
: 0

Total skor : 55
Skor maksimum : 200
% :
 USUL/SARAN/REKOMENDASI
PERLU DI SYAHKAN DENGAN SK
PERLU DIBENTUK
PERLU DIBENTUK
Perlu Pelatihan

Perlu Pelatihan
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi
bahaya : 5
b.    Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM : 5
c.     Dilakukan pengendalian
risiko K3 : 5

Skor : 15
Skor maksimum : 30
% : 50

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk
cuci tangan : 10
2)  Terdapat SOP cuci tangan
: 10
b.    Pengunaan APD

1)  Terdapat SOP pengunaan

APD sesuai pajanan
: 10
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar : 5

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab : 10

2)    Terdapat data inventaris
peralatan : 10

3)    Dilakukan identifikasi risiko

penggunaan peralatan medis
: 0
4)    Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan medis : 10
 5)    Terdapat jadwal dan
laporan kegiatan pemeliharaan
peralatan medis
: 10
6)    Dilakukan uji fungsi dan uji
peralatan : 10
7)    Terdapat prosedur
penggunaan peralatan : 10
d.    Pengendalian lingkungan
1)    ada penanggung jawab : 10
2)    terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan : 5
3)    Terdapat upaya
pengendalian lingkungan : 5
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan
linen : 0

2)    Tersedia APD untuk

petugas yang menangani linen
: 0
f.    Penanganan limbah benda
tajam
1)    Terdapat penanggung
jawab : 10

2) Ttersedia SOP penanganan

limbah benda tajam
: 10
3)    Tersedia peralatan untuk
penanganan limbah benda
tajam : 0
4)    Tersedia APD untuk
petugas : 10
g.    Perlindungan kesehatan
karyawan
1)    Tersedia APD dalam
jumlah cukup : 10

2)    Ada program pemeriksaan

kesehatan sesuai pajanan
yang dihadapi
: 0
 3)    Terdapat prosedur
penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi : 10
4)    Terdapat prosedur
penanganan pajanan infeksius
pada kulit yang luka, selaput
mukosa : 10
5)    Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan : 10

6)    Ada pencatatan dan

pelaporan kegiatan
perlindungan SDM fasyankes
: 10

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas : 5
i.    Etika batuk
1)    Terdapat media
penyuluhan tentang etika
batuk : 10

2)    Tersedia APD untuk

pasien / petugas yang batuk
: 10
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara
menyuntik yang aman : 10
2)    Terdapat SOP
penanganan jarum suntik
bekas pakai : 10
3)    Tersedia tempat jarum
suntik bekas pakai : 10

skor : 250
Skor maksimum : 320
% : 78.125

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk manual
handling (penanganan beban
secara manual) : 5
 b.    Dilakukan pengaturan meja
kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam
memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis
: 5
c.     Ada pengaturan shift kerja
: 10
d.    Ada pengaturan tata ruang
kerja

1)    Dilakukan perawatan dan

pemeliharaan ruang kerja
: 10
2)    Terdapat disain alat dan
tempat kerja : 5
3)    Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan
sumber api : 5

4)    Ada prosedur cara kerja

yang aman di ruang kerja
: 0

skor : 40
Skor maksimum : 70
% : 57.14286

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami : 5
b.    Tersedia anggaran untuk
pemeriksaan kesehatan : 5
c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan : 5
d.    Ada penentuan kelaikan kerja
: 5

skor : 20
Skor maksimum : 40
% : 50

Pemberian imunisasi bagi SDM

yang berisiko
 a.    Dilakukan imunisasi terhadap
SDM yang berisiko : 10
b.    Tersedia anggaran untuk
kegiatan imunisasi : 5
c.     Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi bagi
SDM : 5

Skor : 20
Skor maksimum : 30
% : 66.66667

Pembudayaan PHBS

a.    Dilakukan edukasi /sosialisasi

tentang PHBS ditempat kerja

b.    Petugas tidak merokok di

tempat kerja
1)    Terdapat larangan
merokok di fasyankes : 5
2)    terdapat media
penyuluhan tentang bahaya
merokok : 10
c.     Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes : 10
d.    Membudayakan SDM untuk
membuang sampah pada
tempatnya : 10

1)    Tersedia tempat sampah

tertutup di setiap ruangan
sesuai peruntukannya
: 10
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah. : 5
e.    Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun : 10
1)    Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci tangan : 10

2)    Dilakukan pemantauan

kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur
: 5
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan
edukasi/penyuluhan tentang
aktifitas fisik : 10

2)    Terdapat kegiatan

olahraga bersama secara rutin
: 5
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD

Dilakukan edukasi/penyuluhan
penggunaan APD
: 10
h.    Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja
1)    Dilakukan sosialisasi
SOP2 yang ada : 5
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja : 5

i.    Dilakukan pemeriksaan jentik-

jentik nyamuk secara berkala

1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk : 5
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk : 10
j.    Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
1)    Dilakukan edukasi tentang
makanan dan minuman yang
sehat : 5
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang makanan
dan minuman sehat : 10
3)    Dilakukan pemeriksaan
status gizi SDM : 0
k.    SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza : 5
 2)    Tersedia media
penyuluhan tentang bahaya
napza : 10

Skor : 170
Skor maksimum : 200
% : 85

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3
a.    Terdapat penangung jawab
: 10

b.    Terdapat prosedur

pengelolaan sarana dan prasana
: 10
c.     Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana : 5
d.    Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana : 5
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara : 5
f.      Dilakukan pemeliharaan
kebersihan bangunan : 10
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan : 10

h.    Tersedia listrik 24 jam dan

memenuhi pesyaratan keamanan
: 10
i     Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan : 5
j.      Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan : 5
k     Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan : 5
:
Skor 80
Skor maksimum : 110
% : 72.72727

Terdapat pengelolaan peralatan

medis
 a.    Terdapat penanggugjawab : 10
b.    Dilakukan inventarisasi alat : 10
c.     Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan alat : 5

d.    Terdapat program pengujian

(uji fungsi dan uji coba) dan
pemeriksaan berkala (kalibrasi)
: 10
e.    Terdapat jadwal
pemeliharaan : 5
f.      Penyimpanan dan
penggunaan dilakukan sesuai
prosedur : 5
g.    Dilakukan sterilisasi alat
sesuai standar : 10

Skor : 55
Skor maksimum : 70
% : 78.57143

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana : 5
b.    Dilakukan analisis risiko
bencana melalui HVA tools : 0
c.     Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
1)    Terdapat penetapan
kebijakan : 5

2)    Terdapat prosedur

tanggap darurat dan bencana
: 5
3)   Terdapat tim tanggap
darurat : 5
d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana : 5
e.    Tersedia lengkap alat/sarana
keadaan darurat : 5

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan
: 0
 g.    Dilakukan analisis potensi
bahaya kebakaran : 0
h.    Terdapat sistem deteksi
kebakaran : 0
i.      Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup : 10
j.      Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR : 5
k.    Dilakukan simulasi kebakaran
: 10
l.      Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala : 5
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api : 5
n.     Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran : 5
o.    Dilakukan evaluasi
penanggulangan kebakaran : 10

Skor : 75
Skor maksimum : 210
% : 35.71429

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
: 10

b.    Terdapat SOP pengelolaan

B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan
: 10
c.     Terdapat SOP pengelolaan
limbah B3 : 10
d.    Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3 : 5
e.    Terdapat SDS untuk setiap
B3 : 0
f.      Ada sarana / prasarana
pengolahan limbah B3 : 10
g.    Ada SOP penanganan
tumpahan B3 : 0
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3 : 0

Skor : 45
Skor maksimum : 70
% : 64.28571

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
: 10
b.    Terdapat SOP pengelolaan
limbah domestik : 10
c.     Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik : 10

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
: 10

Skor : 40
Skor maksimum : 40
% : 100

Total Skor : 810

Skor maksimum : 1190
% : 68.06723
USUL/SARAN/REKOMENDASI
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) : 5
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) : 5
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit : 5
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K : 10
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) : 10
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P : 10
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) : 10
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit umum
dan Penyakit Akibat Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis penyakit
umum dan penyakit akibat kerja : 0
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten : 0
e.    Terdapat prosedur rujukan : 10
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis : 10
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan : 0

Total Skor : 85
Skor maksimum : 120
% :
UPAYA KESEHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN

Terdapat Tim penecegahan dan

penanggulangan COVID-19 : 10
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes : 10

Terdapat prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19
: 10
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid : 10
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19 : 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid
: 10
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid : 10
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup : 10

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
: 10
Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien
dan pengunjung : 10
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19 : 10

Total Skor : 110

Skor maksimum : 110
% :
ID
USUL/SARAN/REKOMENDASI