PEDOMAN CHECK LIST VISITASI /KUNJUNGAN PUSKESMAS

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

SEKSI KESLING KESJAOR
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

Nama Puskesmas :
Tanggal visitasi :
Status Akreditasi :

No Komponen Dokumen Nilai

Ada Tidak Standar Kondisi
ada saat ini
1 SK K3 Puskesmas 100%
2 Kebijakan Pelaksanaan K3 Puskesmas 100%
3 Struktur Organisasi K3 Puskesmas 100%
4 Manajemen Risiko K3 Puskesmas:
a. Persiapan: 14%
b. Identifikasi Bahaya Potensial: 4%
1) Lingkungan Kerja Fisik: matrik
potensial hazard
2) Peralatan dan bahan/ material yang 4%
digunakan:
3) Proses Kerja dan bagaimana proses 3%
kerja tersebut dilaksanakan
(SOP)
4) Desain Pekerjaan dan manajemen 3%
c. Analisis Resiko: (pilih salah satu) 14%
1) Analisa kualitatif : matrik kategori
dampak kesehatan, kategori
probabilitas, pengkajian risiko dan
skala tingkat risiko
2) Analisa Semi kualitatif: matrik kategori
dampak terhadap keselamatan dan
kesehatan, kategori probabilitas,
pengkajian risiko dan skala tingkat
risiko
d. Evaluasi Risiko: 7%
1) Inspeksi Periodik serta monitoring
aspek keselamatan kerja dan
kesehatan kerja
2) Wawancara nonformal dengan pekerja 7%
e. Pengendalian Risiko: 5%
1) Sumber Risiko:
a) Eliminasi
b) Subtitusi
c) Modifikasi Sumber atau proses
d) Automisasi
e) Isolasi sumber bahaya
f) Lokal exhaust ventilation
2) Media
3) Pekerja
f. Komunikasi dan Konsultasi 14%
g. Pemantauan dan telaah ulang 14%
5 Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
a. Pemeriksaan Kesehatan sebelum bekerja 25%
b. Pemeriksaan Kesehatan Berkala 25%
c. Pemeriksaan Kesehatan Khusus sesuai 25%
dengan bahaya potensial
No Komponen Dokumen Nilai
Ada Tidak Standar Kondisi
ada saat ini
d. Pemeriksaan kesehatan akhir 25%
bekerja/pensiun
6 Pengukuran pada area lingkungan kerja 100%
standar yang dipakai adalah Nilai Ambang
Batas (NAB) sesuai Permenkes 70 tahun
2016 tentang Standar dan Persuaratan
Kesehatan Lingkungan Kerja Industri
7 Pengukuran Sampel Personal (dengan 100%
metoda wawancara
8 Keselamatan dan Keamanan Puskesmas
a. Identifikasi dan Penilaian Risiko yang 40%
komprehensif menyangkut keselamatan
(lantai licin, terjebak lift, lift anjlok, dll)
b. Pemetaan area beresiko terjadinya 30%
gangguan keselamatan dan keamanan
Puskesmas
c. Melakukan upaya pengendalian dan 30%
pencegahan lain pada kejadian tidak
aman:
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 100%
(PMKP)
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
yang terkait K3 Puskesmas
a. Mempunyai Program Pencegahan dan 20%
Pengendalian Infeksi dan Kesehatan
kerja secara menyeluruh
b. Program pendekatan surveilance 20%
berdasarkan risiko
c. Kebersihan tangan menggunakan 20%
sabun dan desinfektan untuk
kewaspadaan universal
d. Identifikasi prosedur proses asuhan 20%
invasif yang beresiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi
e. Menyediakan APD untuk 20%
kewaspadaan universal

11 Pelayanan kefarmasian dan penggunaan 100%

obat terkait K3 Puskesmas
12 Jumlah Pegawai Terkonfirmasi Covid-19

13 Implementasi Kebijakan New Normal

a. Terdapat tim penanganan Covid-19

b. Terdapat prosedur pelaporan kasus

yang Covid-19

c. Terdapat pengukuran suhu dan self

assessment risiko Covid-19
d. Mewajibkan pekerja menggunakan
masker sejak perjalanan
e. Melakukan pembersihan secara
berkala menggunakan pembersih dan
 No Komponen Dokumen Nilai
Ada Tidak Standar Kondisi
ada saat ini
desinfektan yang sesuai (setiap 4 jam
sekali).
f. Mengoptimalkan sirkulasi udara dan
sinar matahari masuk ruangan kerja
g. Menyediakan sarana cuci tangan
(sabun dan air mengalir)
h. Menyediakan hand sanitizer (alcohol
70%)
i. Pengaturan jarak antar pekerja
minimal 1 meter pada setiap aktifitas
kerja

Penilaian:

Penilaian = Jumlah nilai persentase keseluruhan

11
Kriteria Nilai:
1. ≥ 80% = standar minimal
2. 50% - 80% = rekomendasi perbaikan dalam waktu 1 bulan
3. ≤ 50% = rekomendasi perbaikan dalam waktu 3 bulan

Hasil tinjauan lapangan:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Rekomendasi:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pihak Puskesmas Petugas Pemeriksa

K3 Puskesmas

(------------------------------) (-------------------------------)