PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No 03 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

LAPORAN SEMESTER KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Bulan Pelaporan : MARET 2022

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Jumlah SDM Fasyankes. 81 0rang 1. PNS = 44 orang
2. BLUD = 20 orang
3. PTT = 1 orang
4. Keamanan = 9 orang
5. Kebersihan = 7 orang

2 Jumlah SDM Fasyankes yang sakit. 18 orang 1. Sakit = 3 Orang

2. Cuti tahunan= 13 orang
3. Isoman = 2 orang
3 Jumlah kasus penyakit umum pada SDM 1 Demam
Fasyankes.
4 Jumlah kasus dugaan penyakit akibat kerja pada 0
SDM Fasyankes.
5 Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada SDM 0
Fasyankes.
6 Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada SDM 0
Fasyankes.
7 Jumlah kasus kejadian hampir celaka (near miss) 0
pada SDM Fasyankes.
8 Jumlah hari absen SDM Fasyankes karena sakit. 21 hari

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Blooto Ketua Tim / Penanggung jawab K3

dr. Shofia Kurniawanti dr. Premi Resti Yulianti

NIP. 19830327 201101 2 004
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No 03 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624

MOJOKERTO

LAPORAN TAHUNAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Tahun Pelaporan :

N URAIAN KETERANGAN
O
1 SMK3 di Fasyankes
a. Ada komitmen / kebijakan Ada / Tidak
b. Dokumen rencana kegiatan K3 Ada / Tidak
c. Ada Tim K3 / Pengelola K3 Ada / Tidak
2 Pengenalan Potensi Bahaya dan Pengendalian Resiko
a. Identifikasi potensi bahaya Ada / Tidak
b. Penilaian resiko Ada /Tidak
c. Pengendalian resiko Ada / Tidak
3 Penerapan Kewaspadaan Standar
a. Sarana dan prasarana kebersihan tangan Ada / Tidak
b. Penyediaan APD Ada / Tidak
c. Pengelolaan jarum dan alat tajam Ada / Tidak
d. Dekontaminasi peralatan Ada / Tidak
4 Penerapan Prinsip Ergonomi pada
a. Angkat angkut (pasien, barang dan lain-lain), postur kerja Ada / Tidak
b. Pengaturan shift kerja Ada / Tidak
c. Pengaturan tata ruang kerja Ada / Tidak
5 Pelayanan Kesehatan Kerja dan Imunisasi
a. Fasyankes melakukan pemeriksaan kesehatan berkala Ada / Tidak
b. Fasyankes melakukan imunisasi pada SDM yang berisiko Ada / Tidak
6 Pembudayaan PHBS di Fasyankes
a. Melakukan sosialisasi Ada / Tidak
b. Media KIE Ada / Tidak
7 Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pada Pengelolaan Bahan
Beracun dan Berbahaya (B3) dan Limbah Domestik
 a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak
b. SOP penggunaan B3 Ada / Tidak
c. Penyimpanan dan pembuangan limbah B3 dan domestik sesuai Ada / Tidak
persyaratan
8 Pengelolaan Sarana dan Prasarana dari Aspek K3
a. Pengukuran pencahayaan, kualitas air, kualitas udara Ada / Tidak
b. Pemeliharaan kebersihan bangunan Ada / Tidak
c. Ketersediaan air dan listrik Ada / Tidak
d. Ketersediaan toilet sesuai standar Ada / Tidak
9 Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek K3
a. Pemeliharaan pada peralatan medis Ada / Tidak
10 Kesiap siagaan Menghadapi Kondisi Darurat / Bencana
a. SOP penanganan kondisi darurat / bencana Ada / Tidak
b. Proteksi kebakaran Ada / Tidak
 Aktif ( jumlah APAR dan alat pemadam lainnya )
 Pasif ( pintu dan tangga darurat, jalur evakuasi )
c. Simulasi
Ada / Tidak
 Darurat bencana
Ada / Tidak
 Penggunaan APAR
11 Pelatihan
a. SDM Fasyankes terlatih K3 Ada / Tidak
b. Jumlah SDM Fasyankes yang terlatih K3

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Blooto Ketua Tim / Penanggung jawab K3

dr. Shofia Kurniawanti dr. Premi Resti Yulianti

NIP. 19830327 201101 2 004
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No 03 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624

MOJOKERTO

INSRUMEN EVALUASI INTERNAL

PELAKSANAAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS

Tanggal pelaksanaan evaluasi :

Pelaksana evaluasi ;

1. ………………………………………………………………………………….. Jabatan …………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………………….. Jabatan …………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………….. Jabatan …………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………….. Jabatan …………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………... Jabatan …………………………………………………..

A. PERENCANAAN

N LAMPIRAN
KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
O SK DOKUMEN
1 Komitmen dan kebijakan
2 Pembentukan tim K3
3 Perencanaan K3

B. PELAKSANAAN K3 DI PUSKESMAS

N LAMPIRAN
KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
O SK DOKUMEN
1 Penyusunan SOP, tanda
bahaya, petunjuk K3
2 Pembudayaan K3
3 Penyediaan kebutuhan dan
sarana K3
4 Pelayanan kesehatan kerja
a. MCU
b. Emergency plan
 c. Mapping bahaya
d. Penyiapan sarana tanggap
darurat
5 Pengelolaan dan pemeliharaan
alat puskesmas
a. Alat sterilisasi
b. Alat medis
c. Alat K3
d. Kalibrasi alat
6 Pengelolaan limbah
a. Limbah padat
b. Limbah cair
c. Limbah gas
d. Limbah medis
e. Limbah non medis
7 Peningkatan kapasitas SDM
a. Pelatihan K3 eksternal
b. Pelatihan K3 internal
c. Sosialisasi K3
d. Sosialisasi pencegahan
infeksi
8 Penyediaan sarana dan
dukungan K3
a. APAR
b. APD
c. Sterilisasi
d. Anti septic
e. vaksin
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

PUSKESMAS :

BULAN PELAPORAN :

N URAIAN JUMLAH KETERANGAN

O
1 Pekerja sakit yang di layani jiwa
2 Kasus penyakit umum dikalangan pekerja kasus
3 Jenis penyakit yang terbanyak dikalangan pekerja :
a. kasus
b. kasus
c. kasus
d. kasus
e. kasus
4 Kasus penyakit yang berkaitan dengan pekerjaan kasus
5 Kasus kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan kasus
6 Frekuensi penyuluhan di tempat kerja kali
7 Frekuensi penyuluhan di tempat kerja informal kali

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Blooto Ketua Tim / Penanggung jawab K3

dr. Shofia Kurniawanti dr. Premi Resti Yulianti

NIP. 19830327 201101 2 004