Bab 1 KMP

UPT PUSKESMAS MENTIKAN BAB 1 – KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
JL. PRAPANCA NO 55, KEC. PRAJURIT KULON, KOTA MOJOKERTO DAFTAR TILIK DOKUMEN KELENGKAPAN AKREDITASI PUSKESMAS
STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

DAR LIST JAWAB
1.1 PERENCANA
AN
1.1.1
PENETAPAN
1 Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam
SK Kepala Puskesmas mengenai Penyelenggaraan Puskesmas,
yang memuat :
□ ARUM
PUSKESMAS JENIS penyelenggaraan Puskesmas mulai dari

 Visi Puskesmas
PELAYANAN perencanaan, pelaksanaan kegiatan R
(jenis (Puskesmas wajib  Misi Puskesmas
hingga evaluasi kinerja Puskesmas
pelayanan, menyediakan  Tujuan Puskesmas
dokumen jenis-jenis  Tata Nilai Puskesmas
perencanaan pelayanan yang
Puskesmas,
akses dan
ditetapkan
berdasarkan visi,
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi
R SK Kepala Puskesmas mengenai Penetapan Jenis – jenis Pelayanan Puskesmas
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku
□ TIM PTP
umpan balik, misi, tujuan, dan dan analisis sesuai dengan yang diminta
hak &
kewajiban
tata nilai, analisis
kebutuhan dan
dalam pokok pikiran pada paragraf Bukti Hasil identifikasi dan analisa kebutuhan dan harapan masyarakat
(fotokopi undangan, daftar hadir, dokumentasi dan notulensi)
□
terakhir
pasien, jenis- harapan, analisis
jenis
pelayanan)
peluang
pengembangan
Bukti Hasil identifikasi dan analisa peluang pengembangan pelayanan berdasarkan
area prioritas
□
pelayanan, D
analisis risiko
pelayanan, dan
ketentuan
Bukti Hasil identifikasi dan analisa resiko penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan
baik dari sisi KMP, UKM, maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk risiko
□
peraturan terkait bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas
perundang-
undangan yang (fotokopi undangan, daftar hadir, dokumentasi dan notulensi)
dituangkan dalam
Kepada Tim Manajemen Puskesmas, mengenai
perencanaan.
(lihat juga PMP W - Proses dan keterlibatan dalam penetapan jenis-jenis pelayanan, identfikasi
5.1; dan PMP 5.2) dan analisis HARBUT, peluang pengembangan dan resiko
3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas
Referensi :
Lampiran Pmk 44/2016, hal. 15 sd 34,
□ ARUM
sektor serta berdasarkan rencana contoh format Renlita: Formulir 3 di hal. 60-70,
strategis Dinas Kesehatan Daerah
lampiran Pmk 44/2016
Kabupaten/ Kota
R Bagian integral dari Renstra Dinkes Kab/Kota untuk mewujudkan Visi Bupati/Walikota di
bidang kesehatan  Renlita Puskesmas harus sesuai dengan RENSTRA DINAS
KESEHATAN KAB/KOTA
Periode Renlita Puskesmas sesuai dg masa bakti Bupati/ Walikota, (untuk Puskesmas
BLUD, RBS pertama kali tergantung kapan dilaksanakannya ketentuan BLUD)
D
Dokumen Rencana Lima Tahunan (RenLiTa) Puskesmas, yang disusun sesuai dengan
RenStra Dinas Kesehatan
□
 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN


DAR LIST JAWAB
Dokumen Rencana Strategis (RenStra) Dinas Kesehatan

□
Bukti penyusunan RenLiTa yang melibatkan Lintas Sektor dan Lintas Program
□
Kepada Tim Manajemen Puskesmas, LP dan LS, ttg :
W
- Proses dan keterlibatan dalam Penyusunan Renlit
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
Referensi :
• Lampiran Pmk 44/2016, hal. 34 sd 36,
□ Dr. NANANG
Dr. SAKINAH
lintas sektor, berdasarkan rencana R • Format RUK: Formulir 4 (hal. 71-72, lamp Pmk 44/2016) Dr. NININ
strategis Dinas Kesehatan Daerah
RUK mencakup perencanaan UKM, UKP, Perbaikan Mutu, Upaya Mitigasi Risiko, dsb.
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian Sesuai dengan RENSTRA Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kinerja Dokumen RUK tahun N (tahun berjalan), yang memuat :
 Perencanaan UKM, UKP
□
 Perbaikan Mutu
 Upaya Mitigasi Resiko, dsb.
D
Dokumen RUK tahun N+1 (tahun depan), yang memuat :
 Perencanaan UKM, UKP
□
 Perbaikan Mutu
 Upaya Mitigasi Resiko, dsb.
Bukti Penyusunan RUK, yang melibatkan Tim Manajemen Puskesmas dan Lintas
Program dan dibahas dalam musrenbang
□
Kepada Tim Manajemen Puskesmas, LP dan LS, ttg :

W
- Proses dan keterlibatan dalam Penyusunan RU
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas disusun bersama lintas
Referensi :
 Lampiran Pmk 44/2016, hal. 37 sd 38,
□ Dr. SAKINAH
DILLA
program sesuai dengan alokasi anggaran R ARUM
Contoh
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Format RPK Tahunan: Formulir 5 di hal. 73-74,
Daerah Kabupaten/ Kota
Format RPK Bulanan: Formulir 6 di hal. 75-76
D
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Tahunan
□


DAR LIST JAWAB
Bukti Penyusunann RPK, yang melibatkan Tim Manajemen Puskesmas dan Lintas
Program
□
Pagu Anggaran RPK yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan
□
Laporan Capaian Kinerja Puskesmas / Penilaian Kinerja Puskesmas
□
Kepada Tim Manajemen Puskesmas, dan LP, ttg :
W
- Proses dan keterlibatan dalam Penyusunan RPK TAHUNAN
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
disusun sesuai dengan Rencana
Referensi :
• Lampiran Pmk 44/2016, hal. 37 sd 38,
□ Dr. SAKINAH
ELSA
R
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta • Contoh Format RPK Bulanan: Formulir 6 di hal. 75-76,
hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan Dokumen Rencana Pelaksanan Kegiatan (RPK) Bulanan
□
D
Dokumen Matriks Evaluasi capaian Kinerja Bulanan
□
Dokumen Matriks Evaluasi capaian Kinerja 3 Bulanan (triwulan)
□
Bukti Hasil Penyusunan RPK Bulanan, yang melibatkan lintas program
□
W
- Proses dan keterlibatan dalam Penyusunan RPK BULANAN
7 Apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
(BILA ADA) Dokumen Rencana Perubahan RUK, RPK dan RENLITA, yang mengacu
pada perubahan kebijakan Pemerintah/daerah
□ Dr. SAKINAH
DILLA
D
dilakukan revisi perencanaan sesuai ARUM
kebijakan yang ditetapkan
(BILA ADA) Bukti Proses Perubahan Rencana RUK, RPK dan RENLITA
□
W - Latar belakang dan alasan perubahan Rencana
- Proses dan keterlibatan dalam Perubahan Rencana
1.1.2
AKSES
1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien, dan jenis-jenis
R SK Kepala Puskesmas mengenai Hak dan Kewajiban Pasien Puskesmas
□ ARUM
PENGGUNA pelayanan serta kegiatan yang disediakan

LAYANAN oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas mengenai Penetapan Jenis – jenis Pelayanan Puskesmas
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku
□


DAR LIST JAWAB
(Masyarakat (IDEM DENGAN 1.1.1 EP 2)

sebagai penerima
manfaat layanan, 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
Bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
kegiatan-kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media,
□ ARUM
lintas program dan
serta kegiatan yang disediakan oleh D
lintas sektor
mendapatkan Puskesmas
Bukti media sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb
□
kemudahan akses
informasi tentang • Wawancara kepada petugas tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan ttg hak
hak dan kewajiban dan kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegiatan Puskesmas
pasien, jenis-jenis
W • Wawancara kepada pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan pengetahuan ttg hak dan kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan
Puskesmas serta
akses terhadap
pelayanan dan
penyampaian
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi terkait
Bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
Kegiatan Puskesmas, yg menghasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi
□ ARUM
umpan balik (Lihat hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis D

juga UKM : 2.2.1;
2.2.2)
pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan,
Bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan ttg Hak dan Kewajiban
Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas
□
lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian • Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal sosialisasi ttg Hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegatan Puskesmas
yang disusun • Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang kegiatan sosialisasi dan
W pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegiatan
Puskesmas
• Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang disusun
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat serta
Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari masyarakat & pengguna layanan
□ DESHINTA
TIM PKPKP
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut D
terhadap umpan balik
Ada register untuk mencatat pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan
□
O
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik & keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan, antara lain : kotak saran, media sosial, pertemuan2 dengan
□
masyarakat
Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang Pengelolaan umpan balik dan
W
keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan


DAR LIST JAWAB
1.2 TATA
KELOLA
1.2.1.
STRUKTUR
1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi Puskesmas
(fungsional)
□ ARUM
ORGANISASI ORGANISASI Kab/Kota dengan kejelasan uraian • Struktur fungsional mengacu pada Pmk 43 th 2019
(struktur (Struktur organisasi jabatan yang ada dalam struktur R • Dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
organisasi, ditetapkan dengan organisasi yang memuat uraian tugas,
dokumen kejelasan tugas, wewenang serta persyaratan jabatan
tanggung jawab, wewenang, dan
regulasi & wewenang,
pengelolaanny persyaratan jabatan.
tanggung jawab,
a, jaringan & dan tata hubungan
jejaring
Puskesmas,
kerja serta
2 Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab dan Koordinator
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional)
• Struktur fungsional mengacu pada Pmk 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota
□
persyaratan
data & jabatan) pelayanan Puskesmas. • Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Kadinkes dengan tenaga
informasi)
Puskesmas yang memenuhi persyaratan jabatan
R
• Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan
jabatan
3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang

jelas dalam pendelegasian wewenang
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Pendelegasian Wewenang
□
dari
Kepala Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung jawab
R
upaya kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan.
1.2.2
DOKUMEN
1 Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas sebagaimana diminta dalam
Ada PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
• Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2
□ DESHINTA
(SDH)
REGULASI pokok pikiran1.2.2 R • Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata
(Kebijakan,
Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
pedoman/panduan
, prosedur, dan ARUM
kerangka acuan
terkait
2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk
R • Ada DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium
□
pelaksanaan KMP, penyelenggaraan UKM serta • Format Dokumen Regulasi harus mengacu pada Pedoman Tata Naskah
kegiatan, disusun, penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Puskesmas
didokumentasikan Laboratorium.
, dan dikendalikan,
termasuk


DAR LIST JAWAB
pengendalian
dokumen bukti
pelaksanaan
kegiatan)
1.2.3
PENGELOLAAN
1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
□ ENDAH
JARINGAN &
JEJARING
wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
D Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
□
(Jaringan di bidang upaya kesehatan.
pelayanan
Puskesmas dan
jejaring
2 Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
□
R
Puskesmas di dan jejaring Puskesmas dengan jadwal
wilayah kerja dan penanggung jawab yang jelas serta
Puskesmas terdapat bukti dilakukan pembinaan
dikelola dan
dioptimalkan
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
□
1.2.3. D
untuk
meningkatkan
akses dan mutu
pelayanan kepada Wawancara kepada petugas tentang Bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
masyarakat) W
Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen)
terhadap rencana dan jadwal
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
□
pelaksanaan program pembinaan
jaringan dan jejaring D Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas
□
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
□
1.2.4
SISTEM
1 Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
Ada SK Ka Puskesmas ttg Sistem Informasi Puskesmas,
31/2019)
(mengacu pada Pmk
□ TIARA
INFORMASI pelaporan serta distribusi informasi sesuai SK tsb mencakup :

PUSKESMAS dengan ketentuan perundang-undangan • Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan TIARA
(Puskesmas terkait Sistem Informasi Puskesmas
menjamin Data, Analisis data, Pelaporan dan Distribusi Informasi)
R
ketersediaan data • Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan
dan informasi merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan
melalui upaya kegiatan peningkatan mutu dan kesela matan pengguna layanan
penyelenggaraan
Sistem Informasi Ada SOP Pengelolaan SIP
□


DAR LIST JAWAB
Puskesmas) SOP Pencatatan

□
SOP Pengumpulan
□
SOP Penyimpanan Data
□
SOP Analisis data
□
SOP Pelaporan
□
SOP Distribusi Informasi
□
Ada Manual Sistem Informasi Puskesmas
□
Ada dokumen bukti Pencatatan pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Ada dokumen bukti Pengumpulan Data pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
D Ada dokumen bukti Penyimpanan Data pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Ada dokumen bukti Analisis Data pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Ada dokumen bukti Pelaporan pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Ada dokumen bukti Distribusi Informasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Wawancara kepada petugas ttg Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas, dan
W pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd

penyelenggaraan Sistem Informasi
Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Puskesmas secara periodik D Ada dokumen RTL berdasar hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Ada dokumen pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
□
Wawancara kepada petugas tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
W pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
1.3 MANAJEMEN 1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis R Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ARUM
SUMBER KETERSEDIAAN beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan


DAR LIST JAWAB
DAYA SDM dan ketentuan peraturan perundang-

MANUSIA undangan.
(Ketersediaan
Jumlah &
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar analisis
Permenpan 34/2011 tentang Pedoman Evaluasi Jabatan
□
Jenis, Uraian
Tugas,
Dokumen
jabatan dan analisis beban kerja. R Permen PANRB No 1/2020
□
Kepegawaian,
Orientasi,
KMK NOMOR HK. 01.07/MENKES/17/2018
□
Program K3)
D
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan
dan analisis beban kerja
□
Wawancara kepada petugas tentang proses penyusunan peta jabatan, uraian jabatan
W dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah D
Dokumen Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga dan peta kompetensi
□
dan kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja Wawancara kepada petugas tentang Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
W
berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
1.3.2
URAIAN TUGAS
1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi
tugas pokok dan tugas tambahan untuk R
SK Penetapan Uraian Tugas (mencakup tugas pokok dan tugas tambahan)
□ ARUM
setiap pegawai.
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja
pegawai sebagaimana diminta dalam R
SK indiKator Kinerja Pegawai
□
pokok pikiran 1.3.2
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak lanjut
Dokumen hasil Penilaian Kinerja Pegawai
□
D
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai
untuk upaya perbaikan.
Dokumen RTL dari hasil Penilaian Kinerja Pegawai sebagai upaya perbaikan
□
Wawancara kepada tim manajemen mengenai proses Penilaian Kinerja Pegawai dan
W Rencana Tindak Lanjut
1.3.3
FILE
1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi
file kepegawaian untuk tiap pegawai yang
R SK penetapan persyaratan dokumen kepegawaian untuk tiap pegawai Puskesmas
□
KEPEGAWAIAN
(Setiap pegawai
bekerja di Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yang telah
D Dokumen File Kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
puskesmas , yang terdiri dari :
□ ISYE
mempunyai ditetapkan. • bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya

dokumen (file)


DAR LIST JAWAB
kepegawaian yang • bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
lengkap dan • bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
mutakhir)
• uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
• bukti sertifikat pelatihan
• bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
• hasil penilaian kinerja pegawai
• bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
• bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
• bukti pelaksaanaan orientasi
O Dilakukan observasi terhadap kelengkapan file kepegawaian
Wawancara kepada tim manajemen puskesmas mengenai kelengkapan File

W
Kepegawaian
secara periodik terhadap kelengkapan D
Dokumen Evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
□
dan pemutakhiran data kepegawaian.
Wawancara kepada tim manajemen puskesmas mengenai evaluasi dan tindak lanjut
W periodik terhadap kelengkapan File Kepegawaian
1.3.4
ORIENTASI
1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun.
R SK Pelaksanaan Orientasi, evaluasi dan tindak lanjutnya
□ ISYE
PEGAWAI
(Pegawai baru dan
Kerangka Acuan Kerja (KAK) Program Orientasi Puskesmas
□
alih tugas wajib D
mengikuti
Dokumen Bukti Pelaksanaan Orientasi sesuai dg KAK
□
orientasi agar
memahami dan Wawancara kepada tim manajemen puskesmas mengenai pelasksanaan orientasi
W
mampu puskesmas
melaksanakan
tugas pokok dan
tanggung jawab
terhadap pelaksanaan orientasi
D Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
□
yang diberikan Wawancara kepada tim manajemen puskesmas mengenai evaluasi dan tindak lanjut
kepadanya) W
terhadap pelaksanaan orientasi
1.3.5
PENYELENG
1 Program K3 bagi pegawai disusun,
ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tim K3
REFERENSI :
□ Dr. RESTI
TIM K3
R
GARAAN
PMK 52/2018 ttg K3 FASYANKES


DAR LIST JAWAB
K3 Dokumen Program dan Pelaksanaan Program K3 yang berdasarkan SMK3 dan

dilaksanakan sesuai standar K3
□
SMK3 yakni sebagai berikut :
 Kebijakan K3
 Perencanaan K3
 Pelaksanaan K3
 Pemantauan dan evaluasi kinerja K3
 Penilaian Kinerja K3
Standar K3 meliputi :
D  Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
 Penerapan kewaspadaan standar
 Penerapan prinsip ergonomi
 Pemeriksaan kesehatan berkala
 Pemberian imunisasi
 Pembudayaan PHBS
 Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
 Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
 Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
 Pengelolaan bahan dan limbah B-3
 Pengelolaan limbah domestik
W Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang implementasi K-3
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan
berkala terhadap pegawai untuk menjaga D
Dokumen bukti pelaksanaan Program Pemeriksaan kesehatan, minimal 1x/th
□
kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang pelaksaan pemeriksaan kesehatan
W berkala
Kepala Puskesmas.
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko D
Dokumen program dan bukti pelaksanaan Imunisasi yang diprioritaskan bagi SDM yang
berisiko tinggi
□
dalam pelayanan
Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang pelaksanaan imunisasi bagi SDM
W
yang beresiko tinggi
4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut
terhadap pegawai yang terpapar penyakit D
Dokumen bukti Konseling dan Tindak lanjut jika terjadi pegawai yang terpapar infeksi,
kekerasan atau cedera di tempat kerja
□
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat
kerja.
W Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang pelaksanaan konseling dan tindak


DAR LIST JAWAB
lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat
kerja
1.4 MANAJEMEN
FASILITAS &
1.4.1. PROGRAM
MFK
1 Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia program
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab MFK
□ Dr. NANANG
KESELAMAT (Disusun dan MFK yang ditetapkan setiap tahun

AN (MFK) & diterapkan berdasarkan identifikasi risiko.
Ada regulasi Puskesmas mengenai program MFK ditetapkan setiap tahun dan
berdasarkan identifikasi resiko, yang meliputi :
□
LINGKUNGA rencana program
N Manajemen a) Manajemen Keselamatan dan keamanan
Fasilitas dan R
b) Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun
Keselamatan
c) Manajemen Bencana/disaster
(MFK) yang
meliputi d) Manajemen Penanganan Kebakaran
keselamatan dan e) Manajemen Alat Kesehatan
keamanan
f) Manajemen system utilisas
fasilitas,
pengelolaan
bahan dan limbah
2 Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko yang meliputi huruf a sampai
Dokumen bukti identifikasi terhadap area2 beresiko meliputi huruf a sampai huruf f
□
berbahaya, D
huruf f pada pokok pikiran 1.4.1
manajemen
Terdapat Peta Resiko berdasarkan identifikasi area2 beresiko
□
bencana,
pengamanan Wawancara kepada Penanggung Jawab MFK mengenai proses identifikasi area-area
W
kebakaran, alat beresiko dan Peta Resiko Puskesmas
kesehatan dan
system utilisasi) 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
tri wulan terhadap pelaksanaan program
Dokumen bukti monitoring dan evaluasi, serta tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program MFK meliputi huruf a sampai huruf f
□
D
MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada
pokok pikiran 1.4.1
1.4.2. PROGRAM
KESELAMATAN
1 Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan petugas alih
R
Ada manual pedoman Program Keselamatan dan Keamanan Puskesmas
□ Dr. NANANG
Drg. NININ
DAN daya (outsourcing)
KEAMANAN
Ada dokumen identifikasi dan Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua
individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk
□
(Puskesmas D
melaksanakan tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan
program lingkungan yang aman
keselamatan dan Observasi kepada pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) mengenai
keamanan) O
pokok pikiran program keselamatan dan keamanan
Wawancara kepada pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
W
mengenai pokok pikiran program keselamatan dan keamanan
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala meliputi bangunan, prasarana
D Ada dokumen asesmen risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi
bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang berpotensi
□


DAR LIST JAWAB
dan peralatan menimbulkan cedera.

Observasi pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi,
O OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri
atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya
Wawancara kepada petugas mengenai asesmen resiko dan monitoring bangunan,
W ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan
cedera
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala
D Ada dokumen bukti dilakukannya simulasi terhadap kode darurat secara berkala
□
Observasi di tempat beresiko mengenai sarana dan prasarana untuk mengatasi
O
kedaruratan
W Wawancara kepada petugas mengenai pelaksanaan simulasi kode darurat
4 Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan D
Ada dokumen monitoring dan evaluasi, asesmen risiko pra kontruksi (pra construction
risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan
□
dan pencegahan penyebaran infeksi / demolisasi
Dilakukan observasi mengenai keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi pada
O
area pekerjaan konstruksi
Wawancara kepada petugas mengenai pelaksanaan pemantauan terhadap pekerjaan
W
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
1.4.3.
MANAJEMEN
1 Dilaksanakan program pengelolaan B3
dan limbah B3
R Ada regulasi yang mengatur tentang program pengelolaan B3 dan limbah B3 yang
meliputi :
□ SITI
MUHAIMIN,
INVENTARISASI, VINA
1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan
PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN perundang-undangan
DAN 2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan
PENGGUNAAN B3 perundang-undangan
DAN LIMBAH B3
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(Inventarisasi,
pengelolaan, 4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
penyimpanan dan perundang-undangan
penggunaan 5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
bahan berbahaya perundang-undangan
beracun serta
pengendalian dan 6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
pembuangan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
limbah bahan 7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
berbahaya


DAR LIST JAWAB
beracun dilakukan
berdasarkan
2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar
(penggunaan dan pemilahan, pewadahan
D
Ada Dokumen Pengolahan limbah B3 sesuai standar yang meliputi penggunaan dan
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
□
perencanaan yang dan penyimpanan/TPS B3 serta
memadai dan O Observasi terhadap pengolahan limbah B3
pengolahan akhir)
ketentuan Wawancara kepada petugas mengenai pelaksanaan pengolahan limbah B3
W
perundangan)
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
D Ada dokumen pemantauan penggunaan IPAL yang dilakukan secara berkala
□
O Observasi IPAL
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
penanganan tumpahan, paparan/pajanan
D
Ada dokumen bukti laporan, analisis dan tindak lanjut setelah dilakukan monitoring dan
evaluasi mengenai penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3
□
B3 dan atau limbah B3 Wawancara kepada petugas dan pengunjung mengenai penanganan tumpahan,
W
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3
1.4.4. PROGRAM
TANGGAP
1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai
Ada dokumen identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan
□ Dr. NANANG
DARURAT D
dengan letak geografis Puskesmas dan
BENCANA
akibatnya terhadap pelayanan
(Puskesmas
menyusun,
memelihara,
2 Dilaksanakannya program manajemen
bencana meliputi angka satu sampai
D Ada dokumen program manajemen bencana yang meliputi :
1) Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi
□
melaksanakan, dengan angka tujuh huruf c pada kriteria (Hazard Vulnerability Assesment),
dan mengevaluasi 1.4.1.
program tanggap 2) Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana,
darurat bencana 3) Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
internal dan 4) Manajemen sumber daya,
eksternal)
5) Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6) Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik
yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7) Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat
yang tersedia
Ditetapkan pedoman program manajemen bencana yang terdiri dari :
 Kebijakan
□
 Latar Belakang
 Analisa Risiko
 Peta Rawan Bencana
 Profil Puskesmas
 Pengorganisasian
 Tupoksi, SOP, Form


DAR LIST JAWAB
 Glossary Fasilitas
Wawancara kepada petugas yang terlibat dalam proses penyusunan program
W
manajemen bencana
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
meliputi angka dua sampai dengan angka D
Dokumen bukti dilakukan simulasi minimal setahun sekali kepada semua staf, petugas
dan komunitas yang terlibat dan dilakukan debriefing setiap selesai simulasi serta
□
enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap dokumen evaluasi tahunan
program kesiapan menghadapi bencana  Wawancara kepada staf dan petugas serta komunitas mengenai simulasi dan
yang telah disusun, dan dilanjutkan debriefing post-simulasi program kesiapan menghadapi bencana
dengan debriefing setiap selesai simulasi W
 Wawancara kepada staf yang terlibat dalam penyusunan program simulasi dan
debriefing post-simulasi dan tindak lanjutnya
4 Dilakukan perbaikan terhadap program
kesiapan menghadapi bencana sesuai
Ada dokumen evaluasi tahunan untuk perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana
□
D
hasil simulai dan evaluasi tahunan Ada dokumen rencana perbaikan dan tindak lanjutnya setelah diilakukan evaluasi
□
1.4.5.
PROGRAM
1 Dilakukan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka satu
D
Ada dokumen manajemen pencegahan dan penanggulangan kebakaran, yang
didalamnya termasuk identifikasi resiko kebakaran dan juga sarana evakuasi
□ DR. NANANG
PENCEGAHAN sampai angka empat huruf d pada O Dilakukan observasi pada area dengan resiko kebakaran
DAN kriteria 1.4.1.
PENANGGULANG Wawancara kepada penyusun program manajemen pencegahan dan penanggulangan
AN KEBAKARAN W
kebakaran
(Puskesmas
menyusun,
memelihara,
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
D Ada dokumen inspeksi, pengujian dan pemeliharaan rutin berkala
□
melaksanakan, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian O Observasi pada alat proteksi kebakaran aktif dan alat proteksi kebakaran pasif
dan melakukan alat pemadam api.
evaluasi program Wawancara kepada petugas mengenai inspeksi, pengujan dan pemeliharaan alat
W
pencegahan dan proteksi kebakaran
penanggulangan
bahaya kebakaran
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap program pengamanan
 Ada dokumen edukasi, simulasi sebagai bagian dari peningkatan SDM puskesmas
terhadap program penanganan kebakaran
□
termasuk sarana
evakuasi) kebakaran.  Ada dokumen debriefing dan evaluasi pelaksanaan kegiatan setelah dilakukan
D edukasi dan simulasi
 Ada tindak lanjut setelah dilakukan evaluasi dan dikomentasikan
 Ada dokumen sosialisasi dalam bentuk media pamflet, poster, dll mengenai
pencegahan dan penanganan kebakaran
W Wawancara kepada petugas puskesmas mengenai simulasi penanganan kebakaran
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok R Ditetapkan kebijakan mengenai larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan
□

DAR LIST JAWAB
bagi petugas, pengguna layanan, dan dan pengunjung Puskesmas

pengunjung di area Puskesmas. Dilakukan evaluasi mengenai kepatuhan larangan merokok di area Puskesmas dan
dikomentasikan
1.4.6.
PROGRAM
1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
sesuai dengan ASPAK
R
Ditetapkan regulasi mengenai inventarisasi alat-alat kesehatan sesuai ASPAK
□ FITA ATEM
KETERSEDIAAN
ALAT
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian
terhadap alat kesehatan secara periodik
D Ada dokumen inspeksi dan pengujian alat-alat kesehatan secara periodik
□
KESEHATAN
(Puskesmas O Observasi dilakukan pada alat-alat kesehatan
menyusun W Wawancara kepada petugas mengenai inspeksi dan pengujian alat-alat kesehatan
program untuk
menjamin
ketersediaan alat
3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik
D
Ada dokumen dilakukannnya pemeliharaan dan kalibrasi alat-alat kesehatan secara
berkala
□
kesehatan yang
dapat digunakan O Observasi dilakukan pada alat-alat kesehatan
setiap saat) W Wawancara kepada petugas mengenai pemeliharaan dan kalibrasi alat-alat kesehatan
1.4.7.
PROGRAM
1 Dilaksanakan
sistem utilitas
program pengelolaan
dan sistem penunjang
Ditetapkan regulasi mengenai program pengelolaan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya, yang meliputi :
□ ARIES
DIBANTU
PENGELOLAAN lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.  Ketersediaan listrik, air, gas medis MAS
SISTEM UTILISASI NURHADI
 Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
(Puskesmas R
menyusun dan  Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
melaksanakan  Pemeriksaan kualitas air
program untuk  Pemeliharaan system utilitas
memastikan semu  Uji coba sumber air dan listrik cadangan
sistem utilitas
berfungsi dan
mencegah
2 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
D
Ada dokumen pemeliharaan yang meliputi pemeliharaan terencana dan pemeliharaan
tidak terencana pada sistem utilitas
□
terjadinya Puskesmas.
ketidaktersediaan, Observasi dilakukan pada sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
kegagalan, atau O
kontaminasi)
1.4.8.
DIKLAT MFK
1 Ada rencana program pendidikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan R
Ada rencana program pendidikan dan pelatihan MFK bagi petugas yang dimuat dalam
perencanaan Puskesmas
□ DR. NANANG
(Puskesmas bagi petugas

menyusun dan
melaksanakan
pendidikan
2 Dilaksanakan program pendidikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
D Dokumen bukti pendidikan dan pelatihan MFK petugas
□
Manajemen bagi petugas sesuai rencana Dilakukan wawancara kepada petugas yang telah mendapatkan diklat MFK
W
Fasilitas dan


DAR LIST JAWAB
Keselamatan
(MFK) bagi
perbaikan dalam pelaksanaan program
D
Dokumen evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya dalam pelaksanaan
program MFK bagi petugas
□
petugas) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Wawancara kepada petugas yang terlibat mengenai pelaksanaan, evaluasi dan
bagi petugas W
rencana tindak lanjut perbaikan program MFK
1.5 PENGAWASA
N,
1.5.1.
Pengawasan,
1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
Ditetapkan regulasi mengenai penetapan indikator kinerja Puskesmas yang sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan
□ ARUM
PENGENDALI pengendalian, R
disediakan dan kebijakan pemerintah Daerah
AN, penilaian
Pusat dan Daerah
PENILAIAN dilakukan
KINERJA menggunakan
(Pkp, indikator kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja secara periodik
Ditetapkan SK Kepala Puskesmas mengenai monitoring dan evaluasi kegiatan
□
Pengukuran (Dilakukan
Indikator pengawasan,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpan
Ditetapkan SOP mengenai minitoring dan evaluasi kegiatan
□
Mutu, pengendalian, dan
Lokakarya penilaian kinerja
balikkan pada lintas program dan lintas
sektor
Ditetapkan SK Kepala Puskesmas mengenai penilaian kinerja
□
Mini & Linsek, dengan R
Audit Internal menggunakan
Ditetapkan SOP mengenai penilaian kinerja
□
& Rtm) indikator kinerja
yang ditetapkan
sesuai dengan
Ditetapkan SK Kepala Puskesmas mengenai umpan balik dan tindak lanjutnya
□
jenis pelayanan
yang disediakan
Ditetapkan SOP mengenai umpan balik dan tindak lanjut umpan balik
□
dan kebijakan
pemerintah) D


Ada dokumen monitoring dan evaluasi yang dilakukan secara periodik
Ada dokumen penilaian capaian kinerja
□
 Ada dokumen umpan balik dan tindak lanjutnya
Wawancara dilakukan kepada petugas yang terlibat dalam pengawasan, pengendalian
W
dan penilaian kinerja
terhadap hasil pengawasan,
D Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
□
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil
Ada dokumen kaji banding dengan puskesmas lain
Kaji banding dengan memperhatikan tahap2 sbb :
□
kaji banding dengan Puskesmas lain
1. Membuat kak
2. Membuat instrumen
3. Membuat surat permohonan
4. Membuat laporan hasil kaji banding
5. Membuat rtl perbaikan
6. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding


DAR LIST JAWAB
Wawancara dilakukan kepada petugas yang terlibat dalam pengawasan, pengendalian

W dan penilaian kinerja
4 Dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan penilaian
Ada dokumen bukti dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
□
kinerja untuk digunakan dalam Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas yang dilakukan secara bulanan dan
D
perencanaan kegiatan masing-masing tahunan
upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
Ada dokumen bukti rencana perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
sebagai dasar untuk memperbaiki
□
digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan
Ada dokumen bukti revisi rencana kegiatan bulanan (bila ada) ,revisi dilakukan pada
kondisi sebagai berikut :
□
kegiatan Puskesmas dan revisi
 Perubahan kegiatan
perencanaan kegiatan bulanan
D  Perubahan target
 Perubahan waktu
 Perubahan lokus
 Perubahan metode
 Perubahan anggaran
 Perubahan pelaksana dan pihak terkait
Wawancara kepada petugas yang terlibat dalam pengawasan, pengendalian dan
W
penilaian kinerja
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
Ada dokumen bukti laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
□ ISYE
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta

D
upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
1.5.2.
Lokakarya mini LP
1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan periodik D
Ada dokumen bukti Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten
dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan
□ ARUM
dan lokakarya mini untuk mengkomunikasikan, meng upaya – upaya Puskesmas

LS koordinasikan dan mengintegrasikan Wawancara kepada setiap staf Puskesmas mengenai Lokmin yang dilakukan secara
(Lokakarya mini upaya – upaya Puskesmas W
lintas program dan periodik
lokakarya mini
lintas sektor
2 Dilakukan pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
D Ada dokumen bukti pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (notulensi)
□


DAR LIST JAWAB
dilakukan sesuai dan rekomendasi tindak lanjut dalam Wawancara kepada setiap staf Puskesmas mengenai Lokmin yang dilakukan secara
dengan kebijakan W
lokakarya mini periodik dan pembahasan permasalahan dan hambatan
dan prosedur)
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
D
Ada dokumen bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
□
triwulan dalam bentuk perbaikan Wawancara kepada setiap staf Puskesmas mengenai Lokmin yang dilakukan secara
pelaksanaan kegiatan W
periodik dan tindak lanjutnya
1.5.3.
Audit internal dan
1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang,
Ditetapkan SK Kepala Puskesmas mengenai pembentukan tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas
□ DJURENI
TIM AUDIT
R
rapat tinjauan dan tanggung jawab yang jelas INTERNAL
manajemen
Ditetapkan pedoman Puskesmas mengenai Audit Internal dan Tinjauan Manajemen
□
(Kepala
Puskesmas dan 2 Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
Ditetapkan regulasi mengenai rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah
□
penanggung R
jawab melakukan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai disusun
pengawasan, dengan rencana yang telah disusun
pengendalian
kinerja, dan
kegiatan
3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Kepala Puskesmas, Tim D
Ada dokumen bukti dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun
dan umpan balik balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak
□
perbaikan kinerja Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait yang diaudit dan unit terkait
melalui audit
internal dan rapat
tinjauan
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal
Ada dokumen bukti tindak lanjut temuan audit internal berdasarkan rekomendasi dan
RTL yang telah dibuat oleh unit terkait secara berjenjang dan auditor melakukan
□
manajemen yang baik oleh kepala Puskesmas, D monitoring terhadap tindak lanjut
terencana sesuai penanggung jawab maupun pelaksana
dengan masalah
6kesehatan
prioritas, masalah
kinerja, risiko,
5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim
Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
D Ditetapkan SOP Pertemuan Tinjaun Manajemen
□ DRG. NININ
maupun rencana
manajemen dan pelaksanaan pertemuan
pengembangan
pelayanan) tinjauan manajemen dilakukan dengan
Ada dokumen bukti dilakukan perencanaan Pertemuan Tinjauan Manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauna manajemen sesuai agenda sbb :
□
agenda sebagaimana pokok pikiran AGENDA PTM
1. Pembukaan oleh Ketua Mutu
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3. Pembahasan Hasil PTM sebelumnya
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
6. Pembahasan hasil survei kepuasan pelanggan
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja


DAR LIST JAWAB
8. Pembahasan masalah operasional yang terkait dengan sitem manajemen

mutu, pelayanan UKM dan UKP
9. Rekomendasi
10. Rencana perbaikan/perubahan yang diperlukan
11. Penutupan
Wawancara kepada kepala puskesmas, tim mutu dan staf mengenai pertemuan
W
Tinjauan Manajemen
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
D
Ada dokumen bukti rekomendasi dan dokumen bukti tindak lanjut setelah dilaksanakan
Pertemuan Tinjauan Manajemen serta dilakukan evaluasi
□
1.6 PERAN
DINAS
1.6.
PERAN DINAS
1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota menetapkan struktur organisasi
Ada regulasi dari Dinas Kesehatan mengenai struktur organisasi Puskesmas yang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
□ DINKES
KESEHATAN R
KESEHATAN Puskesmas sesuai dengan ketentuan
KAB./KOTA KAB/KOTA peraturan perundang-undangan
DALAM (Dinas Kesehatan
UPAYA
PENINGKATA
Daerah
Kabupaten/ Kota
2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
menetapkan kebijakan pembinaan
R
Ada regulasi dari Dinas Kesehatan mengenai pembinaan puskesmas secara periodik
dan dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
□
N MUTU melaksanakan Puskesmas secara periodik yang
PUSKESMAS
MELALUI
pembinaan dan dituangkan dalam program kerja yang D
Ada dokumen hasil pembinaan puskesmas secara periodik yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan
□
pengawasan jelas dan terukur
AKREDITASI terhadap
Puskesmas
sebagai Unit
3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota melaksanakan
D
Ada dokumen Perencanaan Perbaikan Strategis sebagai
pembinaan secara terpadu
bukti pelaksanaan
□
Pelaksana Teknis pembinaan secara terpadu termasuk Wawancara kepada petugas yang terlibat dalam pembinaan yang dilakukan oleh Dinas
Daerah (UPTD) pembinaan oleh tim TPMDK sesuai
Dinas Kesehatan Kesehatan
ketentuan kepada Puskesmas secara
Daerah W
Kabupaten/ Kota periodik dengan menggunakan indikator
dalam rangka pembinaan program dan menyampaikan
perbaikan kinerja hasil pembinaan kepada Puskesmas
Puskesmas)
Kabupaten/ Kota melakukan
D
Ada dokumen bukti pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan serta dilakukan monitoring
□
pendampingan penyusunan Rencana Wawancara kepada petugas yang terlibat dalam proses penyusunan Rencana Usulan
Usulan Kegiatan Puskesmas dan W Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti D
Ada dokumen bukti Dinas Kesehatan menindak lanjuti hasil lokmin Puskesmas yang
menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
□
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
yang menjadi wewenang dalam rangka
W Wawancara kepada petugas yang terlibat dalam tindak lanjut hasil lokmin Puskesmas
membantu menyelesaikan masalah


DAR LIST JAWAB
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di

tingkat Puskesmas
Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
D
Ada dokumen bukti verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas yang
dilakukan oleh Dinas Kesehatan
□
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Wawancara kepada petugas yang terlibat dalam proses evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas
W
7 Puskesmas melakukan tindak lanjut

terhadap hasil pembinaan Dinas
D
Ada dokumen bukti tindak lanjut yang dilakukan oleh Puskesmas setelah dilakukan
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
□
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Wawancara kepada petugas Puskesmas yang terlibat dalam proses Pembinaan Dinas
W
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

Bab 1 KMP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1 KMP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS MENTIKAN BAB 1 – KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

PUSKESMAS JENIS penyelenggaraan Puskesmas mulai dari

3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

Dokumen Rencana Strategis (RenStra) Dinas Kesehatan

Kepada Tim Manajemen Puskesmas, LP dan LS, ttg :

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

PENGGUNA pelayanan serta kegiatan yang disediakan

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

(Masyarakat (IDEM DENGAN 1.1.1 EP 2)

umpan balik (Lihat hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis D

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

INFORMASI pelaporan serta distribusi informasi sesuai SK tsb mencakup :

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

Puskesmas) SOP Pencatatan

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

DAYA SDM dan ketentuan peraturan perundang-

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan

mempunyai ditetapkan. • bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

O Dilakukan observasi terhadap kelengkapan file kepegawaian

Wawancara kepada tim manajemen puskesmas mengenai kelengkapan File

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

K3 Dokumen Program dan Pelaksanaan Program K3 yang berdasarkan SMK3 dan

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

KESELAMAT (Disusun dan MFK yang ditetapkan setiap tahun

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

dan peralatan menimbulkan cedera.

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

W Wawancara kepada petugas puskesmas mengenai simulasi penanganan kebakaran

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

bagi petugas, pengguna layanan, dan dan pengunjung Puskesmas

(Puskesmas bagi petugas

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

Wawancara dilakukan kepada petugas yang terlibat dalam pengawasan, pengendalian

4 Dilakukan analisis terhadap hasil

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta

dan lokakarya mini untuk mengkomunikasikan, meng upaya – upaya Puskesmas

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN

STAN ISI KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (EP) DOKUMEN CEK PENANGGUNG

 SOP/SPO, PANDUAN DAN PEDOMAN MENYESUAIKAN