INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Nama Kepala Puskesmas / yang Melakukan Tanda tangan
1 H. Tedy Setyadi, SKM.,M.Si
Pengisian Intrumen

2 Nomor telepon seluler

3 Tanggal Pengisian 1 April 2023

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas UPTD Puskesmas Bantar
2 Nomor Registrasi 1031377

3 Tanggal Pendirian 2006

Jl. Bantarsari KM 2 Kel Bantarsari

4 Alamat

5 Kecamatan Bungursari
6 Kabupaten/Kota Kota Tasikmalaya
7 Provinsi Jawa Barat
Nomor Telepon
8 Puskesmas dan Nomor
Telepon Whatsapp 081211868818
9 Alamat e-mail dan website puskesmasbantar123@gmail.com

III. DATA UMUM

III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 1

1. Puskesmas Kawasan Perkotaan

2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

1. Terakreditasi Paripurna 3

2. Terakreditasi Utama
4 Status Akreditasi 3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III. B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
2 1. Ya 2. Tidak 2
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang
4 1. Ya 2. Tidak 1
rawan terhadap
Puskesmas tidaktanah longsor
dekat anak sungai, sungai
5 1. Ya 2. Tidak 2
atau badan air yang dapat
Puskesmas tidak di atas ataumengikis
dekat pondasi
dengan
6 1. Ya 2. Tidak 1
jalur patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia jalur yang aksesibel untuk
13 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas
Fasilitas parkir Puskesmas yangmemadai,
rapi dan bersih
rapi dan
14 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
15 Puskesmas tidak berdiri
Puskesmas dalam kondisidibaik,
area rapi
sekitar
dan 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran
bersih Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
III.C (SUTET)
BANGUNAN PUSKESMAS
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1 1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 60% bangunan (KLB) Puskesmas
Koefisien Lantai
2 1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 1,8
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
minimal 15%
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
4 1. Ya 2. Tidak 2
kegiatan
Pencahayaandan zona infeksius atauPuskesmas
dan penghawaan zona non
5 infeksius serta zona pelayanan 1. Ya 2. Tidak 1
nyaman dan aman
Lebar koridor di semua
Puskesmas bagian
minimal 2,4 meter,
6 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan
Tinggi bersih
langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7 Bila antar bangunan/ruangan di dalam 1. Ya 2. Tidak 1
meter, rapi dan bersih
8 Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9 tidak melebihi 7
o
1. Ya 2. Tidak 1
tidak pengap dan tidak
Lambang Puskesmas sesuai berbaudengan PMK 43
10 1. Ya 2. Tidak 2
tahun 2019
Lambang dalam kondisi
Puskesmas baik, rapi
diletakkan dan bersih
di depan
11 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh

Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik,

12 1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14 1. Ya 2. Tidak 2
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15 Material dinding Puskesmas keras, 1. Ya 2. Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapirata, tidak
dan bersih
16 berpori, tidak menyebabkan silau,
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisikedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
17 dan dalam
keramik kondisi baik,
minimal setinggi rapi dan bersih.
150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18 kondisitidak
kimia, baik,berpori,
rapi dandan
bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Material lantai Puskesmas kuat, kedap baik,
dalam kondisi air,
19 rapi dan bersih
permukaan rata, tidak licin, dari
bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
Lantai KM/WC Puskesmas bahan yang
20 dan dalam
tidak licin, kondisi
air baik,tidak
buangan rapi menggenang,
dan bersih. dan 1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21 dalam
minimalkondisi
120 cm baik,
danrapi
dalamdankondisi
bersih baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22 Pintu KM/WC
Puskesmas pasien120
minimal terbuka
cm dankeluar dan lebar
dalam 1. Ya 2. Tidak 1
daun
kondisipintu minimal
baik, rapi dan90bersih
cm serta mudah untuk
23 Mempunyai 1. Ya 2. Tidak 1
di buka dan KM/WC untukdalam
ditutup serta penyandang
kondisi baik,
24 isabilitas
Material
rapi, dilengkapi
pintu
bersih untuk dengan
KM/WChandrail
kedap air yang 1. Ya 2. Tidak 1
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25 1. Ya 2. Tidak 1
dengan
Halamanpengguna
Puskesmas kursi roda
tidak dan penyandang
banjir/tergenang air
26 disabilitas lain dan simbol penyandang 1. Ya 2. Tidak 1
saat hujan,
Tersedia dalam
drainase kondisi
yang baik,
baik rapi dan bersih
27 Kursi ruang
disabilitas tunggu
dalam kondisi baik,sehingga
cukup/memadai rapi dan tidak
untuk
bersih. 1. Ya 2. Tidak 1
membuat
jumlah pasienbanjiryang
saatdatang,
hujan turun.
tidak sempit dan
28 1. Ya 2. Tidak 2
tidak menganggu
Meubelair Puskesmasalur pelayanan/koridor
dalam kondisi baik,serta
rapi
29 rapi dan
Terdapat bersih
tempat poster penyuluhan yang 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
30 tertata rapi
Terdapat dan bersih
tempat khusus di bangunan
pemasangan 1. Ya 2. Tidak 1
31 Puskesmas
spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
halaman Puskesmas
32 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda

34 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan
Semua ruangkecoaPuskesmas bebas dari tanda
35 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan tikus
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 2
38 Angka
Terdapatrata-rata populasi lalat
Kartu Inventaris < 2 ekor
Ruangan (KIR) pada 1. Ya 2. Tidak 1
39 setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 1
lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
40 b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
2
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 2
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 2
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
41 h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 2
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 2
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
 d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 2
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
42 (terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 2
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
ruangan tersebut 1. Ya 2. Tidak 1
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak 2
tindakan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak 1
persalinan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak 1
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,

penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak 1
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan
ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan

membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 2
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 1
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan
Ruang dalam umum,
pemeriksaan ruanganKIA,
Puskesmas
KB, 1. Ya 2. Tidak 1
terdistribusi merata
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyaiRuang
Gadar; rmempunyai tingkat
tingkat pencahayaan rata-ratapencahayaan
200 Lux rata- 1. Ya 2. Tidak
rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan ratarata 100 Lux
3 SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di
Puskesmas dalam keadaan
Ketersediaan air untuk baik dan
keperluan bersih
hygiene dan 1. Ya 2. Tidak 1
serta mengalir
sanitasi 24 jamrawat jalan 1520
untuk pasien 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
 Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk air
Ketersediaan pasien
untukrawat inap 4060
keperluan hygiene dan 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1.  Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2.  Sumber Air Tanah
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 3.  Lainnya………………………
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak 2
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
Terdapat1%
minimal IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per

Puskesmas melakukan pemilahan sampah 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak 1
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak 1
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi
dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan,

ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet 1. Ya 2. Tidak 1
pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk

1. Ya 2. Tidak 1
mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 1
pintu keluar Puskesmas

Tersedia septic tank yang tersambung ke

IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan

4 SISTEM KELISTRIKAN
1.  PLN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1
2.  Tenaga Surya/Solarsel
3.  Generator listrik dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji
4.  Tenaga Angin
1
5.  Tenaga Air
6.  Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
1.    Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat
2.    Uninterruptibe Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 1
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik 1. Ya 2. Tidak 1
dan rapi.
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak 1
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
1. Ada 2. Tidak 2
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas
1. Ya 2. Tidak 1
di area ruang
f. Terdapat tunggu
sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak 1
nomor yang jelas
 g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien
h. Terdapat monitor/TV yang 1. Ya 2. Tidak 1
yang mendaftar
menginformasikan nomor urut antrian pasien 1. Ya 2. Tidak 1
i.yang
Terdapat perkiraan
sedang waktu pelayanan untuk
di panggil 1. Ya 2. Tidak 2
range nomor antrian tertentu

6 SISTEM
Tabung gas GAS MEDIS
medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 2
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak 1
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan
pelindung/katuptutup
yang dipasang erat dan 1. Ya 2. Tidak 1
dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir 1
1. Ada 2. Tidak
terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
APAR berkapasitas
Ringan (APAR) dalam 2 kg, terpasang
kondisi minimal
baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh
bersih
APAR diletakan pada dinding 1. Ya 2. Tidak 1
melebihi 15 m, dalam kondisidengan
baik, rapi dan
ketinggian
bersih antara 15 - 120 cm dari permukaan 1. Ya 2. Tidak 1
lantai,
Di Ruangdalam kondisi
Genset baik, rapi
tersedia APAR danCObersih
2 1. Ya 2. Tidak 2
9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmasequivalen
Intensitas kebisingan tidak lebihdidari
dalam75 dBA
1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidakVERTIKAL
SISTEM TRANSPORTASI lebih dari 65 dBA
10
DALAM PUSKESMAS
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
a. Bila Tangga,0 maka: 1.      Sesuai
Kemiringan<60 , Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail
Landaian (65-80)
Menerus, cm; dan
Berbelok, Panjang
Berbalik Arah, 2.      Tidak Sesuai
Handrail>30
atau Kearah cm dari
Pintu, batas
maka:
b. Bila Ram, Apakah itu: tangga,
Sudut ujung
Kemiringan 1.      Sesuai
berbelok(≤7
Pijakan sesuai
0
dan ketentuan
panjang mendatar Ram
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120
2.      Tidak Sesuai
cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di
11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 1
4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah:
b. ……. Ambulans
Kendaraan Unit (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / Lainnya: …………………… 1. Ada 2. Tidak Ada 2
d. Unit
Puskesmas
c. Roda-2: keliling dalam kondisi
Standar/Trail:……... Unit baik, 1. Ada 2. Tidak Ada 2
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 1
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi
f. Puskesmas serta daftar
mempunyai mempunyai alat
rujukan RS 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak 1
pasien*) untuk Puskesmas rawat inap
Keterangan:

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1.  Ada, Lengkap 2
1 Set Pemeriksaan Umum 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
 1.  Ada, Lengkap 1
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
5 Set Pelayanan KB 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
6 Set Imunisasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 0
7 Set Obstetri & Ginekologi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
9 Set Bayi Baru Lahir 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 3
12 Set Pemeriksaan Khusus 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14
berbagai kebutuhan
2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 3
15 Set ASI
2.  Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
16 Set Laboratorium 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
17 Set Farmasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 3
18 Set Rawat Inap* 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada

1.  Ada, Lengkap

19 Set Sterilisasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1.  Ada, Lengkap 1
20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2.  Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 3
21 Set Puskesmas Keliling
 3
21 Set Puskesmas Keliling 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
23 Kit Imunisasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 1
24 Kit UKS 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
25 Kit UKGS 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
26 Kit Bidan 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
27 Kit Posyandu 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
28 Kit Sanitarian 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap 2
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30 2.  Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat 3. Tidak ada
31 kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 1
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
32 untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi. 1. Ya 2. Tidak 2
peraturan
Puskesmas satu tahun sekalialat kesehatan
menggunakan
33 Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai 1. Ya 2. Tidak 1
yang mempunyai izin edar.
34 digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
kondisi rapi telahbersih.
dan menggunakan alat
35 1. Ya 2. Tidak 2
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak 1
Kesehatan (ASPAK) 1.    ≥ 80%
2.    70 - 79%
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3.    61 – 69%
4.    ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
Kepala Puskesmas 1.   Dokter Umum
2.   Dokter Gigi
3.   Sarjana KesehatanMasyarakat
1 3
4.   Lain-
lain…………………………………
……
Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan
2 1. Ya 2. Tidak 1
Manajemen Puskesmas
3 Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi SISDMK 1. Ya 2. Tidak
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS
JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK TOTAL
NS
9=
3+4+5
1 2 3 4 5
+6+7+
8
a. Dokter 2 0 0 2

b. Dokter Layanan Primer (DLP) 0 0 0 0

c. Dokter Gigi 1 0 0 1

d. Perawat 7 0 1 8

e. Bidan 10 1 12 23
Tenaga promosi kesehatan dan ilmu 0 0 1 1
f.
perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan 1 0 0 1

h. Nutrisionis 1 0 0 1

i. Apoteker 1 0 0 1

j. Tenaga teknis kefarmasian 1 0 0 1

k. Ahli teknologi laboratorium medik 2 0 0 2

l. Tenaga sistem informasi kesehatan 0 0 1 1

m. Tenaga administrasi keuangan 0 0 1 1

n. Tenaga ketatausahaan 1 0 0 1

o. Pekarya 0 0 2 2

p. Lain-lain, sebutkan: 0

1) Supir 0 0 1 1

2) ………… 0

TOTAL 59
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.  Ya (bukti ditunjukkan) 1

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas
1 hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas 2.  Tidak

1.  Baik: 2

(Hasil Pelayanan > 91%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 2.  Cukup:
2
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3.  Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik: (Hasil Manajemen ≥ 8,5) 2

2. Cukup:
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk
3 (Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
hasil manajemen Puskesmas
8,4%) 3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1. Baik: 2

(Hasil Pelayanan > 91%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 2. Cukup:

4
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1.  Baik: (Hasil Manajemen ≥ 8,5) 1

2.  Cukup:
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk
5 (Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
hasil manajemen Puskesmas
8,4%) 3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1
Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring
6 evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di 1. Ya 2. Tidak
atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
1
Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana
melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
7 mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan 1. Ya 2. Tidak
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

2
1.  Upaya perbaikan/peningkatan
kinerja untuk mencapai target kinerja
& mutu layanan Puskesmas pada
waktunya

Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 2.  Upaya percepatan pencapaian
8 target kinerja & mutu layanan
upaya inovasi Saudara?
Puskesmas sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.

3.  Untuk kedua tujuan, perbaikan/

peningkatan dan percepatan
 3
1.  > 0,800

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 2.  0,500-0,800

3.  < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESM ENT

≥ 80% 10 100
Persentase pemenuhan standar bangunan
Pemenuhan standar
Puskesmas yang tercantum dalam 60% s.d < 80 % 5
1 bangunan Puskesmas
ASPAK dan sudah di Validasi pada saat
pembinaan
< 60% 0

Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80% 10

Pemenuhan standar Puskesmas yang tercantum dalam
2
prasarana puskesmas ASPAK dan sudah di validasi pada saat 60% s.d < 80 % 5
pembinaan
< 60% 0 59.26

≥ 80% 10
Persentase pemenuhan standar peralatan
Pemenuhan standar Puskesmas yang tercantum dalam
3
peralatan puskesmas ASPAK dan sudah divalidasi pada saat 60% s.d < 80 % 5
pembinaan
< 60% 0 55.34

Seluruh obat (100%) sesuai RKO

10
Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai tersedia di Puskesmas
4 Ketersediaan obat 80% - <100% obat di RKO tersedia
dengan RKO 5
di 80
< Puskesmas
% obat di RKO tersedia di
0
Puskesmas
Terdapat upaya yang dilakukan untuk
mencegah/mengatasi kekosongan atau
Tersedi anya 3 dokumen 10
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
Pengendalian
5
Ketersediaan obat 1.  SOP Pengendalian ketersediaan Tersedia 2 Dokumen 5

2.  Dokumen Perencanaan Kebutuhan Hanya tersedia satu dokumen atau

Obat 3. Dokumen mutasi obat/distribusi 0
tidak ada tersedia
obat

Jenis dan jumlah SDM kesehatan SDM kesehatan puskesmas sesuai

10
Puskesmas terpenuhi sesuai analisis ABK
SDM Kesehatan Puskes mas sesuai
Pemenuhan sumber beban kerja (Permenkes 33 tahun 2015
standar minimal tetapi tidak sesuai 5
6 daya manusia (SDM) tentang Analis Beban kerja SDM
ABK
Kesehatan Minimal sesuai dengan
Permenkes 43 tahun 2019 tentang SDM Kesehat an Puskes mas tidak
0
Puskesmas) sesuai ABK dan Standar Minimal

Aplikasi Sisrute tersedia dan

Sistem rujukan terintegrasi sudah dimanfa atkan secara rutin (>50 10
Penerapan Sistem
diterapkan ditandai dengan: pemanfaatan kasus pertahun
7 Rujukan Terintegrasi Aplikasi Sisrute telah tersedia tetapi
Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan
( SISRUTE)
pasien ke FKRTL atau ke FKTP lainnya frekuen si pemanf aatanny a rendah 5
(< 50 kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute belum tersedia 0

Sistem Informasi Puskesmas telah Pencata tan dan pelapor an dilakuka

diterapkan dengan baik di Puskesmas
ditandai dengan: adanya pencatatan dan
Pelaksanaan Sistem
pelaporan Puskesmas dalam bentuk
8 Informasi Puskesmas
elektronik atau non elektronik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang
SistemInformasi Puskesmas)
10
n sesuai ketentu an dan tepat waktu
Pencata tan dan pelapor an dilakuka
n sesuai ketentu an tetapi tidak 5
tepat waktu
Pencata tan dan pelapor an tidak
dilakuka n sesuai dengan ketentu 0
an.

SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Rencana
Puskesmas
1 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun
berdasarkan analisis
berjalan. Tahun berjalan akan disebut
masalah kesehatan sebagai tahun N.
untuk memenuhi
kebutuhan & harapan b. Dokumen RPK tahun N
masyarakat:
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun N
menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN,
APBD, Dana Kapitasi, dana lain), jika
terdapat ketidaksesuaian antara usulan
anggaran dengan anggaran yang diterima
oleh Puskesmas
NILAI SELF
SKORING
ASSES MENT
Ada dokumen RPK tahun berjalan
10 10
(N)
Tidak ada dokumen perencanaan 0
Dilakukan penyesuaia n kegiatan
secara keseluruhan dari RUK tahun
N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaa n sumber 10 10
daya yang dialokasikan untuk
Tidak semua( APBN,APBD,Dana
Puskesmas Kegiatan di RUK
tahun N yang disesuaikan
Kapitasi,dana lain ) menjadi
RPK tahun N kegiatan di RUK 5
tahun N yang disesuaikan menjadi
RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaia n RUK
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaa n sumber
0
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak ada kaitan antara
RUK tahun N dengan RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d

Desember) berdasarkan usulan pengelola RPK disusun secara rinci (Januari
program dengan memperhatikan kondisi s.d Desember), berdasarkan usulan
dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, program dengan memperhati kan 10 10
musim, dll) kondisi dan situasi lokal (contoh:
bulan puasa, musim, dan lain-lain )
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), tidak berdasarkan 5
Tidak
usulandisusun RPK
pengelola secara rinci
program 0
( bulanan )
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes RPK dan draft RKA tahun (N)
Kab/Kota untuk mendapatkan diserahkan Puskesmas ke Dinkes
persetujuan rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk mendapatkan 10
persetujuan rincian anggaran RKA
secara tepat waktu

Hanya RPK, atau hanya draft RKA

tahun N, yang diserahkan ke Dinkes 5 5
Kab/Kota

RPK dan draft RKA tahun (N) tidak

c.            Puskesmas mempunyai RUK
tahun mendatang. Tahun mendatang
akan dilambangkan dengan N+1.
diserahkan Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen
10
RUK tahun mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun
dokumen RUK tahun mendatang 0 0
(N+1)

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
Ada umpan balik hasil analisis masalah
kesehatan kepada masyarakat, untuk
menyadarkan masyarakat tentang adanya berupa hasil analisis masalah;
masalah di lingkungannya yang perlu
diatasi, termasuk oleh masyarakat secara kesehatann ya yang dibuktikan
mandiri, dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya dan potensi
sumber daya di masyarakat yang dapat masyarakat untuk mengatasi
digerakkan
Ada tabulasi hasil wawancara yang
dilaksanakan oleh kader kesehatan
masyarakat pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya, dengan
menggunakan kuesioner yang disusun
masyarakat, untuk mendapatkan umpan
balik masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam hidup
sehat
NILAI SELF
SKORING
ASSES MENT
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas propil,pragramIndonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
10
pencapaian program, SMD, dll),
dengan memperhati kan hasil
Penilaian kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
5
Keluarga, pencapaian program,
SMD, dll), tetapi tidak memperhati
kan hasil Penilaian kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah
0
kesehatan masyarakat di Puskesmas
Ada umpan balik ke masyarakat
masyarakat sadar pada masalah
dengan adanya informasi
penggerakk an sumber daya di 10
masalah kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik
( pemberitahuan ,Laporan,Foto
DLL)
Ada umpan balik ke masyarakat
berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi
penggerakk an sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi 5
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat di buktikan dengan dokumen
fisik ( pemberitahuan Laporan ,Foto
Dll)
Tidak ada umpan balik ke
0
masyarakat
Ada tabulasi hasil
wawancara,sesuai dengan
kriteria ,ada tabulasi hasil 10
wawancara,tetapi tidak sesuai
dengan kriteria
menggunakan kuesioner yang
disusun masyarakat dan atau tidak 5
mendapat
Tidak ada umpan
tabulasibalik
hasilmasyarakat
wawancara 0
 NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES MENT
- Ada pembahasan hasil SMD dalam
forum MMD, sebagai bahan yg akan Ada hasil SMD yang dibahas
dalam forum MMD, dan hasil
diusulkan dlm Musrenbang Desa/
Kelurahan; MMD yang membutuhk an 10
pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/Kelura han

Ada hasil SMD yang dibahas dalam

forum MMD, tetapi hasil MMD
yang membutuhk an pembiayaan 5
tidak diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelura han
Hasil SMD tidak dibahas dalam
Ada
forumpenyelarasa
MMD ataunforumantaraMMD
hasil 0
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD MMD
Ada dengan perencanaa
tidakpenyelarasa
dilaksanaka n
nnantara hasil 10
dengan perencanaan Puskesmas Puskesmas
MMD dibuktikan
dengan dengan
perencanaa n draft
RUK
Tidak ada penyelarasa 5
dibuktikan dengan draft RUK Puskesmas,tetapi tidak nseluruhnya/
antara hasil
MMD dengan
penyelerasa perencanaa
n tidak n
menyeluruh 0
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Puskesmas
Musrenbang Desa/Kelurahan yang
dilaporkan ke kepala puskesmas Ada Berita Acara/Lapor an hasil 10
Musrenbang Desa/Kelura han yang
dilaporkan ke Kepala Puskesmas

Ada Berita Acara/Lapor an hasil

Musrenbang Desa/Kelura han,
5
tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara / Laporan
0
Hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab daerah
binaan dilaporkan ke kepala Puskesmas Ada laporan penanggung jawab
dan diteruskan ke penanggung jawab daerah binaan ke Kepala
program untuk diolah dan dilakukan Puskesmas, dan diteruskan ke
analisis. Hasil analisis dibahas dalam penanggung jawab program untuk
lokakarya mini bulanan rutin untuk diolah dan dianalisis. Hasil analisis 10
keterpaduan lintas program dalam usulan dibahas dalam lokakarya mini
kegiatan Puskesmas bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan
kegiatan puskesmas

Ada laporan penanggung jawab

daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan
ke penanggung jawab program 5
untuk diolah dan dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam lokakarya mini
bulanan

Tidak ada laporan/kompilasi laporan 0

Ada laporan lokakarya mini

bulanan kedua, yang menjadi bahan
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan masukan dalam melengkapi
kedua, yang menjadi bahan masukan rancangan RUK Puskesmas tahun
dalam melengkapi rancangan RUK 10
(N+1), dengan kegiatan yang
Puskesmas tahun (N+1), dengan terpadu Lintas Program , dan
kegiatan yang terpadu lintas program, dijadikan
Ada bahan
laporan lokakarya
lokakarya minimini
dan dijadikan bahan lokakarya mini intas lintas
bulanansektor
kedua, tidak menjadi bahan
sektor pertama masukan dalam melengkapi RUK,
tidak menggambarkan keterpaduan 5
Tidak ada laporan lokakarya
lintas program,dan atau tidakmini
di 0
bulanan kedua lokakarya mini lintas
jadikan bahan
sekstoral

ELEMEN NILAI SELF

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES MENT
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor Ada pembahasa n dengan lintas
pertama, ada pembahasan dengan lintas sektor dan mendapatka n dukungan 10
sektor untuk mendapatkan dukungan penyelesaia n masalah
penyelesaian masalah yang berada diluar
kendali kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat
dan notulen.
 d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor
pertama, ada pembahasan dengan lintas
sektor untuk mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada diluar
kendali kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat Ada pembahasan dengan lintas
dan notulen. sektoral,tetapi tidak mendapatkan
dukungan penyelesaian masalah
5
dengan lintas soktoral tetapi tidak
mendapat dukungan penyelesaian
masalah
Tidak ada pembahasa n dengan
0
lintas sektoral
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor
pertama dibahas dlm Musrenbang Ada hasil lokakarya mini lintas
Kecamatan. sektor pertama yang dibahas dalam 10
Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini
Draft
lintas RUK
sektortahun (N+1)
pertama diserahkan
yang dibahas 0
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil ke dinas
dalam kab/kota
Musrenbang sebelum
kecamatan 10
kesepakatan dalam Musrenbangmat musrenbang kab, selengkapn ya
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota sebelum dengan kerangka acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes
Musrenbangkab selengkapnya dengan Kab/kota, tetapi diserahkan setelah
Kerangka Acuan Kegiatan musrenbang kab dan atau 5
diserahkan tanpa adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke
0
Dinas Kesehatan Kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan
dengan saran Dinkes Kab/kota dan hasil Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1)
pembahasan Musrembang setelah mendapat saran Dinkes
10
kab/kota,sebagai perbaikan draf RUK Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrembang Kab/Kota

Tidak seluruhnya direvisi sekalipun

5
ada saran dari Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
mendapatka n saran dari dinkes 0
Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan untuk kab/kota
Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5)
RPK dan RUK secara menunjang upaya Puskesmas yang terpenuhi dalam setiap pelaksanaa n
2 10
garis besar mencakup terdiri dari: upaya Puskesmas
kegiatan UKM, UKP, a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat
dan ditunjang dengan kesehatan, tenaga (sumber daya Bila salah satu dari 5 rangkaian
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya 5
sumber daya yang tidak terpenuhi
Bila dalam 5 rangkaian tidak
manusia),
secara anggaran, sesuai standar 0
optimal a.3 Adaefisien untukadministrasi
dukungan mencapai target
& terpenuhi lebih dari 1 ( satu )
kinerja & mutu puskesmas
manajemen untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
untuk keterpaduan/siner gitas kinerja
UKP dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi

untuk pemenuhan input, proses, dan
output Puskesmas
Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7)
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat terpenuhi
Bila 1 ataudalam setiap
2 unsur tidakpelaksanaa
terpenuhi n 10
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah upaya Puskesmas
dalam setiap pelaksanaa n upaya 5
kerja yang ditandai dengan: Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya puskesmas

NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES MENT
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran
dengan
b.2 pelayanan
Pencegahan yangdan
resiko berkualitas
potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat
menuju kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam mengatasi sebagian
masalah kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
 b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)
unsur kegiatan sebagai berikut: terpenuhi dalam setiap pelaksanaa n 10
upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaa n upaya 5
puskesmass
bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya puskesmas
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes
Individu
c.2 peningkatan Keselamatan

Pasien/Patient Safety, sekaligus

pencegahan risiko

c.3 pencegahan dan penanggulangan

infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup

sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan

(customized)
Perencanaan
3 Puskesmas
terdokumentasika n a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan
dalam RUK dan RPK peta jabatan
juga mencakup
pengelolaan sumber
daya
b. Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan ABK
dibuktikan dalam bentuk dokumen
c. Ada upaya penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan Ada tindak lanjut yang dilakukan,
yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga)
Dibuat formasi berdasarkan ABK
10
dan peta jabatan
Dibuat formasi, tetapi tidak
5
berdasarkan ABK atau peta jabatan
Tidak dibuat formasi 0
Ada perencanaan kebutuhan SDM
10
kesehatan sesuai dengan ABK
Ada perencanaan kebutuhan tidak
5
sesuai dengan ABK
Tidak ada rencana penambahan
0
tenaga kesehatan
Ada tindak lanjut yang dilakukan
10
sesuai rencana yang disusun
5
tidak sesuai rencana yang disusun
Tidak ada tindak lanjut 0

Ada perencanaa n kebutuhan

c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan peralatan Puskesmas, sesuai 10
Puskesmas (alat kesehatan dan non alat persyaratan
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan Ada perencanaa n kebutuhan
PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, peralatan Puskesmas, tidak sesuai 5
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis persyaratan
lengkap tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih kurang,dsb) Tidak ada perencanaa n kebutuhan
0
peralatan Puskesmas

NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES MENT

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan Puskesmas yang
disusun tidak ada dokumen 0

Ada perencanaa n kebutuhan sarana

prasarana Puskesmas, sesuai 10
persyaratan
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas sesuai persyaratan Ada perencanaa n kebutuhan sarana
di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun prasarana Puskesmas, tidak sesuai 5
2018 (memuat penilaian kondisi sarana persyaratan
prasarana)
 prasarana Puskesmas sesuai persyaratan
di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun
2018 (memuat penilaian kondisi sarana
prasarana)
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai
semua kebutuhan Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan sistem informasi
kesehatan dan/atau teknologi tepat guna perbaikan atau pengemban gan
SKOR MAKSIMAL 290
Tidak ada perencanaa n kebutuhan
0
sarana prasarana Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut 10
tidak ada dokumen tindak lanjut 0
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
10
terpenuhi anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan
5
Puskesmas terpenuhi anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas
0
terpenuhi anggarannya
ada dokumen usulan pengadaan,
perangkat sistem informasi 10
kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna
tidak ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan atau
pengemban gan perangkat sistem 0
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
 NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Tersedia dokumendokumen, untuk 5
kegiatan-kegiatan yang   Memenuhi semua
diselenggarakan Puskesmas: kriteria nilai 10
•     Kebijakan,
•     Manual Mutu
•     RUK atau rencana Bila salah satu kriteria
strategis 5 Tahunan tidak terpenuhi nilai 5
Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu dengan •     PTP (RUK dan RPK) tahunan
1
kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas •     Pedoman/Pand uan Tidak memenuhi semua
kriteria, nilai 0
•     KAK
•     SOP
•     Pengendalian Dokumen
•     Rekaman hasilhasil kegiatan Ambil
sampel 2 kegiatan untuk masing-
masing:
•     Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumendokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.
10
1.   Tersedia jadwal pelaksanaan    Memenuhi semua
Pelaksanaan kegiatan di kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
Puskesmas mempunyai
2
jadwal yang jelas dan Di
Sosialisasikan Ke Sasaran 2.   Tersedia bukti sosialisasi jadwal,-     Bila salah satu kriteria
kepada: tidak
•    Lintas program dengan bukti
adanya dokumen kesepakatan terpenuhi nilai 5
keterpaduan lintas program
•    Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dokumen dukungan
pemecahan masalah yang penyebab Tidak ada nilai 0 5
dan latar belakangnya diluar kendali
Puskesmas
• Sasaran/ma syarakat dengan bukti
dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian
Pelaksanaan kegiatan masalahnya secara mandiri.
Tersedia dukungan dari sasaran di -Memenuhi semua
3 mendapatkan dukungan dari
Puskesmas kriteria nilai 10
lintas program,
•    Lintas program dengan bukti   Memenuhi sebagian
adanya kesepakatan keterpaduan kriteria nilai 5
lintas program
•    Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan - Tidak ada nilai 0
latarbelakangnya di luar kendali
lintas sektor dan masyarakat Puskesmas
5
sasaran di Puskesmas

•    Masyarakat dengan bukti adanya

peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.

Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas
dimonitor oleh Kepala
5
1.    Tersedia bukti pelaksanaan   Memenuhi semua
monitoring kegiatan kriteria nilai 10
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas   Memenuhi sebagian
dan penanggung jawab terkait. kriteria nilai 5

4 2.    Tersedia analisis hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan dan rumusan
Puskesmas dan penanggung rencana tindak lanjutnya yang
  Tidak ada nilai 0
jawab terkait. dilakukan oleh penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

Ada upaya yang dilakukan oleh

Puskesmas untuk mendapatkan Memenuhi semua
Terdapat upaya Puskesmas umpan balik dari masyarakat tentang kriteria Nilai 10
untuk memperoleh masukan layanan yang diterimanya, yaitu
dari pelanggan/sasara n
5
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap 1.    Secara pasif, melalui kotak saran,
Memenuhi sebagian
pelaksanaan kegiatan SMS Center, Hotline, Media kriteria Nilai 5
Sosial,FB, dll

-     Tidak ada nilai 0

5

1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ Memenuhi semua

peningkatan/per cepatan yang kriteria Nilai 10
Terdapat upaya perbaikan dilakukan oleh Puskesmas untuk
yang dilaksanakan oleh memperbaiki/m eningkatkan Memenuhi sebagian
Puskesmas terhadap masalah kinerja/kualitas dan mengurangi kriteria nilai 5
pelayanan yg dianggap risiko/potensi risiko akibat
6 penting atau prioritas untuk kesenjangan kinerja dan mutu
diperbaiki berdasarkan pelayanan misalnya dengan
masukan pengguna layanan/ memperbaiki sarana prasarana,
pelanggan/dinas kesehatan perbaikan metode, perbaikan Tidak ada memenuhi
kabupaten/kota dokumen-dokumen acuan, perbaikan kriteria nilai 0
alur pelayanan dan lain lain mengacu
pada intrumen akreditasi

2.   Ada urutan prioritas perbaikan

yang dilaku-kan relevan dengan
urutan prioritas perma-salahan yang
ada.
4.
3.   Upaya perbaikan
Ada upaya yang dilakukan
Puskesmas untuk
merupakan hasil pembahasan
melakukan tindak Tim
lanjut dari umpan
manajemen
balik Puskesmas
yang telah
5. Pelaksanaan & penanggung
di sampaikan
perbaikan/ oleh
jawab program
dinas kesehatan
peningkatan sebagai rumusan
kabupaten/
maupun kota
percepatan
rencana tindak lanjut yang dilaporkan
mutu pelayanan yang dilaksanakan
kepala kepala
Puskesmas puskesmas
dipantau olehuntuk di
Tim Audit
telaah
SKORdan
internal selanjutnya60di tetapkan
MAKSIMAL

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN 1.  Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek
KRITERIA SKORING
91% dan
Dilakukan penilaian kinerja terdiri dari hasil pencapaian ASSESMENT VALIDASI
cakupan hasil
Puskesmas pelaksanaan Pelayanan Kesehatan manajemen ≥ 8,5 nilai 10
dan Manajemen Puskesmas
   Bilaaspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 atau
aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen < 8,5
1 nilai 5

2.  Penilaian kinerja Puskesmas

termasuk kategori baik bila tingkat
pencapaian hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan > 91% dan
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
2 Penilaian kinerja Puskesmas Dinas kesehatan kabupaten/kota
diverifikasi dan diberikan melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik (feedback) umpan balik terhadap penilaian
kinerja Puskesmas dalam bentuk
tertulis setiap akhir tahun berjalan
atau pada awal tahun berikutnya
SKOR MAKSIMAL 20
-Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai 0
-   Bila terdapat umpan
balik secara tertulis dan
tepat waktu, nilai 10
-   Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
-tetapi
   Bila tidak terdapat
tepat waktu,
umpan
nilai 5 balik secara
tertulis, nilai 0

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Melakukan pengukuran indikator 5
mutu secara periodik sesuai dengan -  Memenuhi semua
ketentuan yang ditetapkan oleh kriteria, nilai 10
Terlaksananya pengukuran kepala Puskesmas.
1
indikator mutu
 Melakukan pengukuran indikator 5
mutu secara periodik sesuai dengan -  Memenuhi semua
ketentuan yang ditetapkan oleh kriteria, nilai 10
Terlaksananya pengukuran kepala Puskesmas.
1 -     Memenuhi sebagian
indikator mutu
kriteria nilai 5
-     Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
1.   Ditetapkan rencana audit (audit -  Memenuhi semua 10
plan) kriteria, nilai 10
Kegiatan audit internal
2
dilaksanakan untuk 2.   Dilaksanakannya audit internal -     Memenuhi sebagian
memantau mutu dan kinerja sesuai rencana audit internal kriteria nilai 5
puskesmas -     Tidak memenuhi
3.   Dilaksanakan tindak lanjut
4.   Disusun laporan pelaksanaan audit kriteria, nilai 0
Pertemuan tim mutu internal
1.   Ditetapkan jadwal pertemuan -  Memenuhi semua 5
(pertemuan tinjauan tinjauan manajemen kriteria, nilai 10
2.    Dilaksanakan pertemuan tinjauan -     Memenuhi sebagian
3 manajemen), sebagai wadah
untuk evaluasi minimal 3.   Dilakukan tindak lanjut pertemuan kriteria
manajemen -     Tidaknilai 5
memenuhi
setiap semester tinjauan manajemen kriteria, nilai 0
4
1. Disusun PPS berdasarkan -  Memenuhi semua
Melaksanakan PPS rekomendasi survey akreditasi kriteria, nilai 10
Perencanaan Program
Strategi) sebagai bentuk
upaya perbaikan dan 2.    Dilaksanakan tindak lanjut PPS -     Memenuhi sebagian
peningkatan mutu secara yang sudah disusun kriteria nilai 5
berkesinambu ngan
3.    Dilakukan evaluasi tindak lanjut -     Tidak memenuhi
Ada pelaporan insiden PPS kriteria, nilai 0semua
--       Memenuhi
1.    Pelaporan harus tepat waktu Laporan tepat waktu 5
Keselamatyan Pasien kriteria
5 tetapi kasus 10
nilai yang
2.    Semua kasus dilaporkan
-dilaporkan 80-<100%,
    Tidak ada pelaporan,
nilai
nilai 5 0
SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
Memiliki SOP dan melaksanakan
sesuai dengan SOP. Minta petugas -   Dilaksanakan sesuai 10
Membangun budaya cuci SOP,nilai 10
1 tangan dan tersedia sarana simulasikan:
•    Memenuhi standar -   Dilaksanakan tidak
prasarana cuci tangan sesuai SOP, nilai 5

Membangun budaya cuci
1 tangan dan tersedia sarana
prasarana cuci tangan
Menggunakan APD (sarung
tangan, masker, sepatu boot,
2 apron, kaca mata/google,
dll) ketika melakukan
tindakan/kegiat an tertentu
Penerapan dekontaminasi
3 sesuai dengan SOP. Lihat proses
alat kesehatan
Pengendalian kesehatan
4 Lingkungan (IKL) Puskesmas
lingkungan
Pengelolaan Limbah Medis
(termasuk dalam IKL)
5
Perlindungan kesehatan
petugas
a. Tata laksana pajanan
6 b.  Tata laksana pajanan
c.  Langkah
bahan dasarditata
infeksius laksana 2.     Dilaksanakan atau tidak
tempat
klinis
kerja Profilaksis Pasca
Pajanan ( PPP) HIV pada
Kasus kecelakaan kerja
NO ELEMEN PENILAIAN
7 Pemisahan pasien
8 Etika batuk
9 Praktik menyuntik yang aman
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan
melalui kontak sesuai dengan SOP
1 -   Dilaksanakan
Kewaspadaan transmisi
2 melalui droplet
10
•    Tidak memenuhi standar -   Tidak ada SOP, nilai 0
10
Memiliki SOP dan melaksanakan
sesuai dengan SOP. Lihat pelaksanaan -   Dilaksanakan sesuai
terutama: SOP,nilai 10
•    di unit Laboratorium, -   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
•    Ruang Persalinan, -   Tidak ada SOP, nilai 0
•    Ruang Tindakan,
•    Ruang
Sterilisasi,
•    Poli Gigi,
•    Insersi IUD, dan lainnya
5
-   Dilaksanakan sesuai
Memiliki SOP dan melaksanakan SOP,nilai 10
sterilisasi alat -   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
-   Tidak ada SOP, nilai 0
10
-   Ada laporan IKL dan
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan rekomendasi
ditindaklanjuti, nilai 10
(dilakukan minimal 1 kali setahun) - Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
-   Tidak ada laporan, nilai
Lihat bagaimana pengelolaan limbah 0
-  Memenuhi semua
10
medis
1. Adadipemilahan
Puskesmas limbah medis dan kriteria,
- Memenuhi nilai 10
sebagian
non medis
2.     Limbah dimasukkan ke warna -kriteria (1,3,5) nilaisemua
  Tidak memenuhi 5
kantong yang
3.     Limbah sesuai
padat tajam dimasukkan kriteria, nilai 0
ke
4. dalam
Limbah safety box di TPS B3
ditempatkan
5. Diolah dengan pengolahan limbah
berijin
B3 berizin dan atau kerja sama dengan
pihak ketiga pengolah limbah B3
Lihat:
berizin -   Dilaksanakan sesuai
1.     Ada/tidak ada kebijakan dan SOP SOP, nilai 10
-    Dilaksanakan tidak
dan lainnya sesuai SOP, nilai 5
-   Tidak ada SOP, nilai 0
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING
-   Dilaksanakan sesuai ASSESMENT VALIDASI
   Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk
Lihat:
1. 10
memisahkan pasien infeksius dengan SOP, nilai 10 tidak
-   Dilaksanakan
pasien non infeksius, misal ruang TB, sesuai SOP, nilai 5
2.    Dilaksanakan
ruang atau
isolasi untuk tidakinap
rawat -   Tidak ada SOP ,nilai 0
Edukasi etika batuk, lihat: -   Dilaksanakan sesuai 10
•    Ada kebijakan, SOP edukasi etika SOP, nilai 10 tidak
-   Dilaksanakan
batuk sesuai SOP, nilai 5
•    Dilaksanakan atau tidak -   Tidak ada SOP, nilai 0
Memiliki SOP injeksi dan -   Dilaksanakan sesuai 5
melaksanakan sesuai dengan SOP SOP, nilai 10 tidak
-   Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
-   Dilaksanakan sesuai 5
SOP, nilai 10 tidak
sesuai SOP, nilai 5
-   Tidak ada SOP,nilai 0
Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 5
sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
-   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
 Kewaspadaan transmisi
melalui udara (air-borne
3 precautions)
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NO ELEMEN PENILAIAN
1 Kelengkapan laporan SKDR
2 Ketepatan laporan SKDR
3 Analisa trend mingguan
penyakit potensial KLB
Tidak ada SOP, nilai 0
Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 5
sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
-   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
-Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING
Lihat kelengkapan laporan SKDR ASSESMENT VALIDASI
-    Kelengkapan ≥ 80%, 10
kumulatif dari minggu ke-1 sampai
dengan minggu berjalan. Koordinasi nilai 10
-    Kelengkapan antara
dengan tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke 60% s.d. < 80%, <nilai
-    Kelengkapan 60%, 5
sistem SKDR nilai 0
-    Ketepatan ≥ 80%, nilai 10
Lihat ketepatan laporan SKDR
kumulatif dari minggu ke-1 sampai 10
dengan minggu berjalan. Koordinasi -    Ketepatan 60% s.d. <
80%, nilai 5
dengan tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke -    Ketepatan < 60%, nilai
sistem SKDR 0
Grafik trend mingguan beberapa -    Ada, nilai 10 0
penyakit potensial KLB di Puskesmas
-    Tidak ada, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. KIA
Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlahan
pelayanan antenatal sesuai pelayanan antenatal (SK, SOP, Ya=25% Tidak = 0
kriteria b dan c
standar. Pedoman Panduan
b. Pelaksanaan )
program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
monitoringevaluasi-tindak lanjut) Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 % 5
nilainya 10
DO: Pelayanan antenatal
sesuai standar yaitu ibu
hamil yang mendapatkan
1 pelayanan paling sedikit 4
kali selama kehamilannya % ibu hamil
dengan distribusi waktu yaitu c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan - Tercapai 60% s.d.
mendapatkan pelayanan sesuai
1 kali pada trimester ke-1, 1 antenatal sesuai setandar < 80 % nilainya 5
kali pada trimester ke-2, dan standar. (Jumlah ibu hamil yang dikali 50 %
mendapatkan pelayanan antenatal
2 kali pada trimester ke-3
sesuai standar dibagi dengan jumlah
ibu hamil yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%) l - Tercapai 60 %
DO: Jumlah bayi baru baru nilainya 0
lahir yang lahir
mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program
Bayi baru memperoleh b. Pelaksanaan Penjumlahan
pelayanan neonatal esensial pelayanan bayi program
baru lahirsesuai
(SK, Ya=25% Tidak = 0
esensial. manajemen Puskesmas (dasar kriteria a,b dan c
sesuai standar meliputi pada SOP,Pedoman,Panduan) Ya=25% tidak = 0 5
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan -  Tercapai ≥ 80 %
saat lahir (0 – 6 jam) dan
monitoringevaluasitindaklanjut)
setelah lahir (6 jam – 28 hari) c. Persentase bayi baru lahir yang
terdiri
● Saat dari:
lahir (0- 6 jam ) mendapatkan pelayanan neonatal -  Tercapai 60 % s/d
% bayi baru lahir < 80 % nilai 5
esensial sesuai standar. (Jumlah bayi mendapatkan pelayanan
baru lahir yang mendapatkan neonatallesensial sesuai
2 pelayanan neonatal esensial sesuai standar dikali 50 %
standar dibagi dengan jumlah bayi
baru lahir yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
 mendapatkan pelayanan neonatal % bayi baru lahir
esensial sesuai standar. (Jumlah bayi mendapatkan pelayanan
baru lahir yang mendapatkan neonatallesensial sesuai
2 pelayanan neonatal esensial sesuai standar dikali 50 %
1)    Perawata n neonatal 0- standar dibagi dengan jumlah bayi -  Tercapai < 60 %
30 detik baru lahir yang ada di wilayah kerja nilainya 0
Puskesmas, dikali 100%)
2)    Perawata n neonatal 30
detik – 90 menit
3) Perawata n neonatal 90
menit - 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28
hari)
1)    Kunjungan Neonatal 1 (6
–2)48 jam)
    Kunjungan Neonatal 2 ( 3
hari - 7 hari ) Neonatal 3 ( 8
3)    Kunjungan
hari - 28 hari )
a. Tersedia regulasi internal program
Bayi baru lahir memperoleh Penjumlahan
pelayanan bayi baru lahir Ya=25% Tidak = 0
pelayanan sesuai standar. kriteria a,b dan c
( SK,SOP,Pedoman,Panduan )
3 b. Pelaksanaan program sesuai 5
DO: Bayi baru lahir yang
manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
memperoleh pelayanan Ya=25% tidak = 0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan nilai 10 60 % s/d
- Tercapai
1)
sesuai standar
  Menjaga meliputi:
bayi tetap monitoringevaluasi-tindak lanjut)
hangat <- 80 %
Tercapai < 60 %
2)  Mengisap lendir dari
mulut dan hidung (jika perlu) nilai 0
3)     Keringkan
5)
4)     Klem, potong
Memantau dan bahaya
tanda ikat
tali pusat tanpa membubuhi
apapun,
7) kira-kirainisial
6)     Memberika
Melakukan n2suntikan
menit*
setelah
vitamin lahir
K1
menyusu Dini 1 mg
intramuskular, di paha kiri
8)      Memberika
anterolateral n salep
setelah mata
inisiasi
antibiotika
menyusu padapemeriksaan
dini
9)     Melakukan kedua mata
fisis
10)  Memberi imunisasi
 Bayi mendapatkan imunisasi NILAI SELF NILAI HASIL
NO dasar lengkap. KRITERIA SKORING
Hepatitis B 0,5 mL ASSESMENT VALIDASI
intramuskul ar, di paha
B. Imunisasi a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlahan
imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
DO: Pedoman,Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
• Jumlah bayi yang pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
mendapatk an imunisasi monitoringevaluasi-tindak lanjut)
dasar lengkap adalah jumlah
bayi yang telah berusia 911
bulan di wilayah kerja Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
Puskesmas dalam waktu 1 nilainya 10
tahun telah mendapatk an
imunisasi dasar lengkap 5
meliputi:

1 c. Persentase bayi yang mendapatkan '- Tercapai 60%

1)  Hb0 1 kali imunisasi dasar lengkap. (Jumlah bayi s.d. < 80 % nilainya
yang telah mendapatkan imunisasi 5
dasar lengkap dibagi Jumlah bayi % bayi mendap at-kan
berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun imunisa si dasar lengkap
2)  BCG 1 kali dikali 50 % -  Tercapai < 60 %
dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali nilainya 0
100%)
3)  Polio tetes 4 kali
4)  DPT-HB-HIB 3 kali
5)  Campak 1 kali
6)   Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
KIA
jenisdiantigen
setiap tempat
berdasarkan pada kohort
pelayanan
bayi dan atauimunisasi
buku
(Posyandu,
Poskesdes,Pustu,Puskesmas,
dll )
C. Gizi
Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlahan 10
mendapatkan penanganan penanganan balita gizi buruk Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
sesuai standar di Puskesmas ( SK,SOP,Pedoman<Panduan)
DO: Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %
b. Pelaksanaan program sesuai nilainya 10
manajemen Puskesmas (dasar
1 Tata laksana anak balita
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
dengan BB/TB< -3 SD dan monitoring- - Tercapai 60 %
atau dengan gejala klinis s.d< 80 % nilainya 5
yang dirawat inap maupun
rawat -Tercapai 60 %
nilainya
NILAI0 SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
c. Persentase balita gizi buruk yang ASSESMENT VALIDASI
jalan di fasilitas pelayanan mendapatkan penanganan sesuai
kesehatan atau masyarakat evaluasi-tindak
standar. (Jumlahlanjut)
kasus balita gizi
sesuai dengan standar Tata % balita gizi buruk yang
buruk yang mendapatkan penanganan
Laksana Gizi Buruk (TAGB) mendapatkan
sesuai standar di wilayah kerja
penanganan sesuai
Puskesmas dibagi jumlah kasus balita
standar di kali 50 %
gizi buruk yang ditemukan dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Orang terduga TBC
a.
b. Tersedia regulasi
Pelaksanaan internal
program program
sesuai Penjumlahan 10
mendapatkan pelayanan Ya=25% Tidak = 0
DO: • Orang terduga TBC TBC (SK, SOP,Puskesmas
manajemen Pedoman,Panduan
(dasar ) kriteria a,b dan c
kesehatan sesuai standar.
adalah orang yang kontak Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
1 erat dengan penderita pengusulanpenjadwalanpelaksanaan '- Tercapai
nilainya 10 60 %
monitoring- s.d < 80 % nilainya
-5  Tercapai < 60 %
nilainya 0

TBC dan atau yang

menunjukka n gejala batuk ≥
2 minggu diserta dengan
evaluasi-tindak lanjut)
gejala lainnya. • Pelayanan
orang terduga TBC sesuai
standar meliputi:

c. Persentase orang terduga TBC % orang terduga TBC 10

1)    Pemeriksaan klinis
meliputi pemeriks aan gejala
dan tanda
2)    Pemeriks aan penunjan g
adalah pemeriks aan dahak
dan/atau bakteriol ogis
3)     Edukasi
dan/atau perilakus berisiko
radiologi
dan pencegahan penulara n
Orang dengan risiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar.
DO: • Orang dengan risiko
terinfeksi HIV adalah
mendapatkan pelayanan kesehatan mendap atkan pelayan
sesuai standar. (Jumlah orang terduga an sesuai standar dikali
TBC yang dilakukan pemeriksaan 50%
penunjang dibagi jumlah orang
terduga TBC dalam kurun waktu satu
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali
a. 100%)
Tersedia regulasi internal program Penjumlahan
Ya=25% Tidak = 0
HIV (SK, SOP, Pedoman,Panduan) kriteria a,b dan c
5
-  Tercapai ≥ 80 %
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar Nilainya 10
Ya=25% Tidak = 0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
monitoringevaluasi-tindak lanjut) - Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5

c. Persentase orang dengan risiko -  Tercapai < 60 %

1)  Ibu hamil terinfeksi HIV mendapatkan % orang dengan resiko
Nilainya 0
pelayanan kesehatan sesuai standar terinfeksi HIV
2)  Pasien TBC (Jumlah orang dengan risiko terinfeksi mendapatkan pelayanan
HIV yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
di kali 50%
2 3)  Pasien Infeksi Menular sesuai standar dibagi jumlah orang
seksual ( IMS) dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1
4)  Penjaja seks tahun di wilayah kerja Puskesmas,
5)  Lelaki yang berhubun gan dikali 100%)
seks dengan lelaki
6)  Transgen der/waria
7)  Penggun a napza suntik
8)  Warga binaan
Pemasyarakat
• Pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi HIV
1)     Edukasi perilaku beresiko
sesuai Standar meliputi :
dan pencegahan
2)    Skrinin penularan
g dengan
pemeriksaan cepat HIV
 a. Tersedia regulasi internal program
Ibu Hamil yang dilakukan b. Pelaksanaan programB sesuai Penjumlahan 5
DO: Pemeriksaan Hepatitis pemeriksaan Hepatitis pada ibu Ya=25% Tidak = 0
pemeriksaan Hepatitis B. B manajemen Puskesmas (dasar kriteria a,b dan c
dilakukan kepada Ibu Hamil hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
sesuai standar meliputi:
monitoringevaluasitindaklanjut)
1)  Edukasi pencegahan dan c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil yang dilakuka - Tercapai 60 %
pengendalia n penularan pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu n pemerik saan Hepatiti s s.d< 80 Nilainya 5
Hepatitis B Hamil yang mendapatkan B dikali
pemeriksaan Hepatitis B sesuai
standar dibagi jumlah Ibu Hamil dalam
3 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
2)  Deteksi dini dilakukan dikali 100%) -  Tercapai < 60 %
dengan pemeriksaan Tes
Nilainya 0
Cepat HbSAg

3)  Deteksi dini Hepatitis B

minimal 1 kali selama
kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan

Persentase ODGJ berat yang

a. Tersedia regulasi internal program
mendapatkan pelayanan Penjumlahan
ODGJ Berat (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% Tidak=0 10
kesehatan jiwa sesuai kriteria a,b dan c
Panduan)
standar.

b. Pelaksanaan program sesuai

manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
Ya=25% Tidak=0 10
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
monitoringevaluasi-tindak lanjut)

DO: Pelayanan kesehatan - Tercapai 60 %

berat sesuai standar bagi 5
pada ODGJ s.d< 80 Nilainya 5
4 psikotik akut dan Skizofrenia -  Tercapai < 60 %
meliputi: Nilainya 0

1)  Pemeriksaa n kesehatan
jiwa meliputi pemeriksaa n
status mental dan
wawancara
2)  Edukasi kepatuhan
minum obat
3)  Rujukan jika diperlukan
Orang usia ≥ 15 tahun, yang
mendapatkan pelayanan
terpadu (PANDU) di
Puskesmas.
DO: • Skrining faktor resiko
PTM adalah skrining yang di
5 lakukan minimal 1 kali
setahun meliputi :
c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan kesehatan mendap atkan pelayan
jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ an kesehat an jiwa sesuai
berat di wilayah kerja kab/kota yang standar dikali 50 %
mendapatkan pelayanan kesehatan 10
jiwa sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi jumlah ODGJ
berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)
a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlahan 5
PANDU PTM (SK, SOP,Pedoman, Ya=25% Tidak=0
kriteria a,b dan c
Panduan
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
Ya=25% Tidak=0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
monitoringevaluasitindaklanjut)

- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
-  Tercapai < 60 %
Nilainya 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
 o  pengukur an TB, % ODGJ berat yang
BB,Lingkar Perut mendapatkan pelayanan
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, kesehatan jiwa sesuai
yang mendapatkan pelayanan standar di kali 50 %
terpadu ( PANDU) DI Puskesmas.
o pengukur an TD, (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang
pemeriksaan gula,anamnesa mendapatkan pelayanan terpadu
perilaku beresiko merokok (PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah
orang usia ≥ 15 tahun di wilayah Kerja
puskesmas ,di kali 100 %
o  penggun aan CHARTA
PREDIK
• Membina SI PTM
Posbindu di
wilayah kerjanya • Tindak
lanjut
o  Penangahasil skrining
nan sesuai
kesehatan
standard meliputi:
o  Konselin g Upaya Berhenti
Merokok
o memberi (UBM)penyuluh an
Wanita usiakan
30 - 50 tahun
Kesehata
yang
o Melakuksudahan menikah
rujukanatau
ke
berhubungan
Fasyank es jika seksual yang
diperlukan
6 a. Tersedia regulasi internal program Penjumlahan
melakukan deteksi dini Ya=25% Tidak = 0
deteksi dini kanker leher sesuai
rahim kriteria a,b dan c
kanker leher rahim
deteksi dini kanker leherdengan b. Pelaksanaan program Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %
IV.a
rahim dan kankerIVA
dengan dan kanker dengan
payudara IVA dan
manajemen kanker payudara
Puskesmas (dasar % wanita usia 30 – 50
Nilainya 10
dengan
payudara dengan SADANIS. dengan
SADANIS SADANIS (SK, SOP,
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan tahun yang sudah
Pedoman,Panduan)
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
DO: • Jumlah wanita usia 30 – menikah atau berhubu
ngan seksual yang - Tercapai 60 %
50 tahun yang sudah s.d< 80 Nilainya 5
menikah atau berhubunga n c. Persentase wanita usia 30 – 50 melakuk an deteksi dini
seksual yang melakukan tahun yang sudah menikah atau kanker leher rahim
deteksi dini kanker leher berhubungan seksual yang melakukan dengan IVA dan kanker
rahim dengan IVA dan kanker deteksi dini kanker leher rahim payudar a dengan
payudara dengan SADANIS dengan IVA dan kanker payudara SADANI di kali 50 % -  Tercapai < 60 %
dengan SADANIS (Jumlah wanita usia Nilainya 0
30 – 50 tahun yang sudah menikah
atau berhubungan seksual yang
melakukan deteksi dini kanker leher
•      Tersedianya SDM rahim dengan IVA dan kanker
kesehatan yang terlatih • payudara dengan SADANIS dibagi
Tindaklanjut IVA positif jumlah wanita usia 30 – 50 tahun di
dengan krioterapi di FKTP wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%.
atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi

•      Rujukan ke FKRTL untuk

kasus yang tidak dapat
ditangani di FKTP

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN
Penderita DMPENILAIAN
usia 15 tahun KRITERIA SKORING
a. ASSESMENT VALIDASI
ke atas yang mendapatkan b. Tersedia regulasi
Pelaksanaan internal
program program
sesuai Ya=25% Tidak=0
Penjumlaha n 5
DO: Pelayanan kesehatan DM (SK, SOP,Puskesmas
manajemen Pedoman, (dasar
Panduan) kriteria a, b≥dan
-  Tercapai 80 c%
pelayanan sesuai standar. Ya=25% Tidak=0 5
1)
DMPengukuran gulameliputi:
sesuai standar darah pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
- Tercapai 60 % 5
minimal 1 kali sebulan di evaluasitindaklanjut)
monitoring- s.d< 80 Nilainya 5
fasilitas pelayanan kesehatan % penderit a DM usia 15 -  Tercapai < 60 % 5
tahun ke atas yang Nilainya 0
c. Persentase penderita DM usia 15 mendapatkan pelayan an
2)    Edukasi perubahan gaya tahun ke atas yang mendapatkan
7 hidup dana tau mutrisi sesuai standar dikali 50 %
pelayanan sesuai standar (Jumlah
penderita DM usia ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
3)    Terapi farmakologi sesuai standar dibagi jumlah dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas
4)    Melakukan rujukan jika dikali 100%)
diperlukan

Persentase penderita
Hipertensi ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
DO: Pelayanan kesehatan
hipertensi sesuai standar
meliputi:
8
1) Pengukuran tekanan darah 15 tahun yang mendapatkan
minimal 1 kali sebulan di
fasilitas pelayanan kesehatan (Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15
2)  Edukasi perubahan gaya
hidup dan/atau kepatuhan
minum obat
3)  Terapi farmakologi
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Keluarga yang telah
dikunjungi dan intervensi
awal.
DO:
1 Keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi
awal adalah keluarga yang
telah mendapatkan
kunjungan Tim Pembina
Keluarga yang memantau
kondisi kesehatan keluarga
berdasarkan
Keluarga yang12telah
indikator
keluarga sehat
dikunjungi dan dan dilakukan
dilakukan
intervensi
intervensi awal
lanjut
DO:
sesuai standar dibagi jumlah dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlaha n 5
Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% Tidak=0
kriteria a, b dan c
Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
Ya=25% Tidak=0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase penderita Hipertensi ≥
- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
pelayanan kesehatan sesuai standar % penderita Hiperten si
≥ 15 tahun yang
tahun yang mendapakan pelayanan mendapatkan pelayan an
kesehatan sesuai standar dibagi kesehat an sesuai standar
jumlah penderita hipertensi dalam 1 dikali
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100% -  Tercapai < 60 %
Nilainya 0
5
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Penjumlaha n
terkait kunjungan keluarga dan Ya=25% Tidak=0
kriteria a, b dan c
intervensi awal (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
-  Tercapai ≥ 80 %
Nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% Tidak=0 - Tercapai 60 %
manajemen Puskesmas (dasar s.d< 80 Nilainya 5
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan-
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi awal
% keluarg a yang telah
(Jumlah keluarga yang telah
a. Tersedia dan
regulasi internal awal
PIS-PK dikunjun gi dan interven -  Tercapai < 60 %
dikunjungi diintervensi Penjumlahan
terkait intervensi lanjut (SK, SOP, si awal dikali
Ya=25% 50 %
Tidak=0 Nilainya 0
dibagi jumlah seluruh keluarga di kriteria a, b dan c
Pedoman, Panduan)
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
 Keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi
awal direncanakan
Puskesmas untuk dilakukan
intervensi lanjut sesuai
dengan permasalahan
kesehatan yang ada di
keluarga tersebut
2 berdasarkan 12 indikator
keluarga sehat. Peningkatan
IKS di Puskesmas.
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
c. Persentase keluarga yang telah % keluarg a yang telah
dikunjungi dan dilakukan intervensi dikunjun gi dan dilkukan
lanjut (jumlah keluarga yang dilakukan inter vinsi lanjut dikali 50
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh %
keluarga yang direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%
Keluarga) -  Tercapai < 60 %
Nilainya 0

5
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK
Penjumlahan
terkait peningkatan IKS (SK, SOP, Ya=25% Tidak=0
kriteria a,b dan c
Pedoman, Panduan)

DO:
• Peningkata n IKS di
Puskesmas merupakan
kondisi dimana nilai IKS
wilayah Puskesmas pada saat
3 pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
dilakukan monitoring dan
evaluasi lebih tinggi
dibandingka n dengan nilai
IKS sebelumnya (dalam
rentang minimal 6 bulan )
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25% Tidak=0
monitoringevaluasitindaklanjut)
Adanya peningkatan IKS dibandingkan
dengan tahun sebelumnya atau
periode evaluasi sebelumnya
•  IKS menin gkat = 50%
•  IKS tetap = 25%
-  Tercapai ≥ 80 %
Nilainya 10
- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
-  Tercapai < 60 %
Nilainya 0

• Penilaian peningkatan IKS

•  IKS turun = 0
dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga >50% SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:

1.     Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak
terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).

2.     Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari
rencana semula Yang dirancang, berupa:

1.     Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang
langkah-langkah kegiatan

2.     Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

3.     Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How,
How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

Sistem monitoring
Kerang batik Elektronik Rekam medis ketersesiaan alkes, bmhp via
google form

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%

2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%

4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Pencegahan dan Pengendalian

6 Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan

Pelaksanaan SKDR terhadap

7 Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
Penyakit Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik 2. Cukup 3. Kurang

Interpretasi
1.     Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2.     Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3.     Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2