PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS BANTAR

Jalan Bantarsari KM 2 Kelurahan Bantarsari Kecamatan Bungursari
Telepon (0265) 312 242
E-mail : puskesmasbantar123@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos: 46151

S U R A T K E T E R A N G A N T I D A K B UT A W A R N A
NOMOR : ....... / ....... PKM-BTR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : (L/P)

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan Buta Warna / Tidak Buta Warna.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….......………

Tasikmalaya, …………………….
Pemeriksa,

(…………………………………..)
NIP : ……………………………..

Ket :

** coret yang tidak perlu