PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGULING
Jalan Raya Kabupaten No.09 Telp. (0343)-483865 Fax
PASURUAN
Kode Pos : 67185

KETERANGAN AKTIF POSYANDU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bidan :

Jabatan : Bidan Desa ……………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...................................................................................................................

Tgl. Lahir : ................................................................. (Bumil, Balita, Arpras, Lansia)*

Nama Bapak / Ibu* : ....................................................................................................................

Usia Kehamilan* : ............................................... Minggu ……………………………… Bulan

Bahwa nama tersebut benar-benar telah mengikuti Posyandu Desa Sedarum Kecamatan Nguling
Kabupaten Pasuruan hingga saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Demikian harat menjadi maklum.

Pasuruan, ………………………… 2018

Bidan Desa …………………….

……………………………….

 Coret yang tidak perlu