REKAPITULASI INSTITUSI YANG DIBINA

DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

No Nama Institusi/Industri Jumlah Jumlah Jumlah Hasil

Yang Dibina Diperiksa MS %

INSTITUSI
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Balai Pengobatan
5 Rumah Bersalin
6 SD Sederajat
7 SMP Sederajat
8 SMU Sederajat
9 Akademi
10 Perguruan Tinggi
11 Pesantren
12 Kantor Kecamatan
13 Kantor Desa
14 PDAM
15 Bank
16 KUD
17 Kantor BUMN/BUMD
18 Kantor Dinas/Instansi

Jumlah

INDUSTRI
1 Industri Kayu
2 Industri Huller
3 Tobong Bata
4 Industri Material
5 Industri Tahu

PENANGANAN PESTISIDA
1 Kios Pestisida
2 Gudang Pestisida

Jumlah
 Mengetahui Banjar, 200
Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
Keterangan
 200
ungan

.
.
 REKAPITULASI TP2M & TTU-I YANG DIBINA
DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

No Nama TP2M Jumlah Jumlah Jumlah Hasil Keterangan

Yang Dibina Diperiksa MS %

TTU-i
1 Hotel
2 Penginapan/Losmen
3 Mesjid
4 Gereja
5 Klenteng
6 Pura
7 Pasar
8 Terminal
9 Stasiun
10 Salon Kecantikan
11 Pangkas Rambut
12 Bioskop
13 Gedung Pertunjukkan
14 Tempat Wisata
15 Kolam Renang

TP2M
1 Restoran
2 Rumah Makan
3 Industri Rumah Tangga
4 Warung Nasi
5 Catering
6 Kaki Lima
7 Toko makanan
8 Pedagang Keliling
9 Kantin

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
 KOMPONEN PENILAIAN RUMAH SEHAT
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
TAHUN 2007

No Komponen Rumah Sehat Nama Keluarga

Komponen Rumah
Langit - langit
Dinding
Lantai
Jendela Kamar Tidur
Jendela Ruang Keluarga
Ventilasi
Sarana Pembuangan Asap dapur
Pencahayaan

Sarana Sanitasi
Sarana Air Bersih
Jamban
SPAL
Tempat Sampah

Perilaku Penghuni
Membuka Jendela Kamar Tidur
Membuka Jendela Ruang Keluarga
Membersihkan rumah dan halaman
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
Membuang sampah pada tempat sampah

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
 REKAPITULASI RUMAH SEHAT
DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jenis Rumah Sarana Rumah Sehat * Kan Rumah
No Desa Jiwa KK Rumah Rumah Perma- S. Perma- Lepo Pang- SAB Jaga SPAL Ventilasi Lantai Lb. Asap dang Sehat
Diperiksa nen nen gung Dapur * Jumlah

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
Rumah
Sehat
%
 REKAPITULASI PENGELOLAAN SAMPAH
DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

Sarana Pengelolaan Jumlah Jumlah % KK Jumlah Memenuhi

No Desa KK
TPS/TPA Di Kubur Di Bakar Komposting Sarana Pemakai Memiliki Diperiksa Syarat

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
% Memenuhi
Syarat
 REKAPITULASI SARANA AIR BERSIH
DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

Sarana AB Jumlah Jumlah % KK Jumlah Memenuhi

No Desa KK
SGL SPT PMA Ledeng Lainnya Sarana Pemakai Memiliki Diperiksa Syarat

JUMLAH

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
% Memenuhi
Syarat
 REKAPITULASI SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

No Desa KK Jumlah Jumlah % KK Jumlah Memenuhi

Sarana Pemakai Memiliki Diperiksa Syarat

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
 % Memenuhi
Syarat

200
Kesehatan Lingkungan
mas

.
.
 REKAPITULASI SARANA JAMBAN KELUARGA
DI WILAYAH PUSKESMAS
TRIWULAN .. TAHUN .

No Desa Jumlah Jumlah Jumlah % Jumlah Memenuhi

KK sarana Pemakai Memiliki Diperiksa Syarat

Mengetahui Banjar, 200

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Lingkungan
. Puskesmas

.. .
NIP. . NIP. .
 % Memenuhi
Syarat

200
ehatan Lingkungan

.
.
 HASIL AUDIT SANITASI SAB
PUSKESMAS .
TRIWULAN ..
TAHUN ..

No Uraian Desa

1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah Rumah
3 Jumlah KK
4 Jumlah Sarana MS
5 Jumlah Sarana TMS
6 Jumlah Tidak Punya Sarana

7 Sumur gali
a. Resiko rendah
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
d. Resiko amat tinggi

8 Sumur gali plus

a. Resiko rendah
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
d. Resiko amat tinggi

9 Sumur pompa tangan

a. Resiko rendah
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
d. Resiko amat tinggi

10 Perlindungan Mata Air

a. Resiko rendah
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
d. Resiko amat tinggi

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar, 200
. Petugas Kesehatan Lingkungan
Puskesmas

..
NIP. . .
NIP. .
 Ket

00
gan

.
.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

Jenis sarana : Sistem Perpipaan

I UMUM
1. Lokasi : ..
2. Nama Sarana : ..
3. Pemilik : ..
4. Alamat : ..

a. Penduduk dilayani dengan

5. Sambungan rumah
6. Kran umum
7. Jumlah semua

b. Jumlah produksi air

8. Rata - rata sehari
9. Rata - rata setahun
10. Tidak diketahui

c. Penyetopan pengaliran selama setahun lalu :

11. Jumlah kejadian
12. Tidak diketahui

II SUMBER AIR YA TIDAK

a. Air tanah
13. Apakah sekeliling sumur tempat pengambilan air tidak ada
berpotensi pencemaran ?

b. Air permukaan
14. Apakah letak bangunan penangkap jauh dari arah aliran
pengotoran ?

15. Apakah ujung pipa pengambil terletak pada kedalaman

dan jarak dari dasar sumber benar ?

16. Apakah pipa bangunan penangkap dalam kedudukan

kuat dan stabil ?

17. Apakah bangunan penangkap berfungsi dengan baik ?

c. Air hujan
18. Apakah permukaan penangkap air tidak terdapat tumbuhan
dan kotoran ?

19. Apakah terdapat perlengkapan untuk membelokkan aliran air

ke pembuangan bagi air hujan yang jatuh pada awal turun ?

III BANGUNAN PENANGKAP DAN PENGOLAHAN AIR

a. Sumur gali
20. Apakah peralatan untuk air (ember, tali, dll) tidak disentuh
oleh pemakai, binatang, burung, serangga, dll, dan apakah
air yang sudah terangkat tidak memungkinkan mengalir
kembali ke dalam sumur ?

21. Apakah ada lantai atau dinding yang rapat sehingga dapat
mencegah setiap air permukaan ke dalam sumur terutama
bila terjadi banjir di tempat itu ?
 YA TIDAK

b. Mata air
22. Apakah ada selokan untuk membelokkan arah aliran air
permukaan ?

23. Apakah ruang penampungan air dilengkapi lubang pemeriksaan

(manhole) ?

24. Apakah ada pipa penguras ?

25. Apakah semua bagian yang terbuka terlindung dari masuknya

dan manusia ?

c. Sumur bor
26. Apakah ada lantai rapat air dengan kemiringan cukup disekitar
casing pompa untuk mencegah masuknya air permukaan ?

27. Apakah casing sumur menonjol setinggi 30 cm di atas lantai

dan tidak retak ?

28. Apakah ada pipa casing kebawah paling sedikit 3 m dari muka
tanah dan tidak retak ?

29. Apakah air di daerah sekitar sumur bisa mengalir menjauh ?

30. Apakah ada pipa casing kebawah paling sedikit 3 m dari muka
tanah dan tidak retak ?

31. Apakah air di daerah sumur bisa mengalir jauh ?

d. Saringan pasir lambat

32. Apakah kekeruhan air yang mengalir kedalam saringan pasir
lambat kurang dari 15 NTU ?

33. Apakah kekeruhan air yang keluar dari saringan pasir lambat
kurang dari 5 NTU ?

e. Koagulasi/pengendapan
34. Apakah mixer koagulan berfungsi dengan baik dan pembubuh
koagulan dengan tepat kontrol ?

35. Apakah persediaan koagulan sampai saat pengedropan yang

akan datang mencukupi ?

36. Apakah bak pengumpul air bekerja dengan baik ?

37. Adakah kekeruhan air yang meninggalkan bak pengendapan ?

f. Saringan pasir lambat

38. Apakah kekeruhan air yang telah selesai disaring kurang dari
5 NTU ?

39. Apakah pencatatan frekuensi dan waktu antara pencucian

(back washing) dilakukan ?

g. Proses laboratorium kontrol

 40. Apakah ada peralatan untuk untuk melakukan jar test ?

41. Apakah tersedia alat untuk mengukur kekeruhan ?

YA TIDAK
42. Apakah tersedia alat untuk mengukur pH ?

43. Apakah pencatatan hasil test dan analisa dilakukan ?

h. Pengolahan air hujan

44. Apakah air diolah dengan saringan pasir cepat/lambat ?

45. Apakah kekeruhan air setelah melalui penyaringan kurang

dari 5 NTU ?

IV. DESINFEKSI
46. Apakah pada saat inspeksi khlorinasi sedang dilakukan ?

47. Apakah khlorinasi dilakukan secara terus menerus ?

48. Apakah terdapat waktu kontak 30 menit atau lebih ?

49. Apakah ada cukup persediaan khlor atau kaporit untuk beberapa
waktu yang akan datang ?

50. Apakah ada kegiatan pengukuran total khlor atau sisa khlor
pada air yang telah diolah ?

51. Apakah pencatatan harian khlorinasi dikerjakan ?

V. RESERVOIR PENYIMPANAN
52. Apakah reservoir mempunyai lubang periksa manhole ?

53. Apakah manhole terlindung dengan penutup dan bergembok ?

54. Apakah ujung luar pipa udara, pipa peluap menghadap ke

bawah ?

55. Apakah pipa udara dan pipa peluap dilindungi dengan nyaman ?

56. Apakah air hujan dapat dicegah sehingga tidak masuk ke

dalam reservoir ?

VI. JARINGAN DISTRIBUSI

57. Apakah pada jaringan distribusi tidak ada kebocoran ?

58. Apakah tekanan air dapat dipertahankan terus menerus di

seluruh sistem ?

59. Apak tidak ada cross-connection dengan air berkualitas

jelek ?

60. Apakah bagian - bagian pokok yang baru atau perbaikan telah
didesinfeksi ?

61. Apakah pada berbagai titik didalam sistem mempunyai sisa

chlor ?

62. Apakah tidak ada problem back-siphonage pada sistem ?

 63. Apakah ada peraturan plumbingbyang berhubungan dengan
dengan back-siphonage ?

YA TIDAK
VII. PETUGAS OPERATOR PENYEDIAAN AIR
64. Apa pendidikan Kepala Pengelola
Universitas Sekolah Lanjutan
Sekolah Dasar Lain-lain

65. Apa tingkat latihan Kepala Unit dalam bidang pengolahan air
Universitas Akademi Teknik
Kursus pendek Tidak pernah

66. Berapa tahun pengalaman Kepala Unit dalam pengolahan air ?

Selama Tahun

67. Berapa tahun kepala bekerja pada pengolahan ini ?

Selama Tahun

68. Apakah ia bekerja full time ?

69. Apakah jumlah tenaga mencukupi ?

70. Apakah kualitas tenaga memadai ?

71. Apa pendidikan akademis kepala laboratorium ? (jika ada)

Universitas Akademi Teknik
Kursus pendek Tidak pernah

VIII. PENGAMATAN KONSUMEN

72. Sebagian besar pengaduan dan komentar adalah :
a.
b. .
c. .

IX. TINDAKAN PERBAIKAN

73. Perintah perbaikan menurut prioritas
a.
b. .
c. .

74. Perbaikan yang disarankan

a.
b. .
c. .

X. HUBUNGAN DENGAN INSPEKSI YANG LALU

75. Tanggal Bulan Tahun

76. Apakah usulan tindakan perbaikan dilaksanakan dengan segera ?

77. Tindakan perbaikan mana yang tidak dapat dilaksanakan

a.
b. .
c. .
XI. KELENGKAPAN DATA INSPEKSI
Tanggal Bulan Tahun

Banjar, ..2007
Petugas Sanitasi

NIP.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

Jenis sarana : Sumur Gali

I KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
Puskesmas : Tanda tangan
Desa :
2. Nama Sarana :
3. Pemilik :
4. Tanggal kunjungan : Jam : ..
5. Apakah sampel/contoh air telah diambil :
No. sampel :
6. Golongan coliform/100 ml :

YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?

8. Apakah airnya berwarna ?

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 meter sekitar sumur yang
dapat mejadi sumber pencemaran ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 meter sekitar

dari sumur (mis. Kotoran hewan, sampah genangan air) ?

3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m

sekitar sumur

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai

radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada air di atas lantai semen sekeliling

sumur ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang

memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?

8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan

sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga

memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?

10. Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas

permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna ?

JUMLAH SKOR
SKOR RESIKO PENCEMARAN
9 - 10 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
 6-8 = TINGGI 0-2 = RENDAH

III. HASIL DAN SARAN (Daftar No. 1-10)

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

Tanda tangan Sanitarian

()
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

Jenis sarana : Sumur Gali Plus

I KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
Puskesmas : Tanda tangan
Desa :
2. Nama Sarana :
3. Pemilik :
4. Tanggal kunjungan : Jam : ..
5. Apakah sampel/contoh air telah diambil :
No. sampel :
6. Golongan coliform/100 ml :

YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?

8. Apakah airnya berwarna ?

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 meter
dari pompa tangan/pompa listrik ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 meter

dari pompa tangan/pompa listrik ?
(mis. Kotoran hewan, sampah genangan air)

3. Apakah ada kolam/genangan air dalam jarak 2 m

dari lantai semen pompa ?

4. Apakah saluran pembuangan air pompa rusak/tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur/pompa mempunyai

radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ada genangan air di atas lantai semen sekeliling

pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang

memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?

8. Apakah sewaktu-waktu, dipergunakan sebuah ember juga, yang

diletakkan pada tempat yang dapat mencemarinya ?

9. Apakah dudukan pompa yang berbatasan dengan lantainya

kurang rapat/lepas ( yang memungkinkan air merembes masuk
ke dalam saluran pompa) ?

10. Apakah dinding sumur cukup rapat semen sepanjang

kedalaman 3 m di bawah permukaan ?

11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

 JUMLAH SKOR

SKOR RESIKO PENCEMARAN

9 - 10 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-8 = TINGGI 0-2 = RENDAH

III. HASIL DAN SARAN (Daftar No. 1-10)

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

Tanda tangan Sanitarian

()
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

Jenis sarana : Sumur Pompa Tangan Dangkal/Dalam

I KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
Puskesmas : Tanda tangan
Desa :
2. Nama Sarana :
3. Pemili: :
4. Tanggal kunjungan : Jam : ..
5. Apakah sampel/contoh air telah diambil :
No. sampel :
6. Golongan coliform/100 ml :

YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?

8. Apakah airnya berwarna ?

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 meter sekitar sumur pompa
tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 meter sekitar

pompa tangan (mis. Kotoran hewan, sampah, genangan air, dll) ?

3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m

sekitar pompa ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari pompa mempunyai

radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada air di atas lantai semen sekeliling

pompa tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai semen

disekeliling pompa tangan ?

8. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai

kurang rapat/lepas, yangmemungkinkan air merembes
masuk ke dalam sumur pompa tangan ?

JUMLAH SKOR
SKOR RESIKO PENCEMARAN
8 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-7 = TINGGI 0-2 = RENDAH
III. HASIL DAN SARAN (Daftar No. 1-8)
Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

Tanda tangan Sanitarian

()
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

Jenis sarana : Mata Air

I KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
Puskesmas : Tanda tangan
Desa :
2. Nama Sarana :
3. Pemili: :
4. Tanggal kunjungan : Jam : ..
5. Apakah sampel/contoh air telah diambil :
No. sampel :
6. Golongan coliform/100 ml :

YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?

8. Apakah airnya berwarna ?

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah kontruksi bangunan masih memungkinkan air hujan
masuk ke dalam ?

2. Apakah terdapat retak - retak pada bangunan ?

3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang

pemeriksaan (manhole) ?

6. Apakah manhole tidak dilengkapi dengan penutup ?

7. Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan

baik ?

8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)

tidak terlindung terhadap masuknya serangga/binatang ?

JUMLAH SKOR

SKOR RESIKO PENCEMARAN

8 = AMAT TINGGI 3-5 = SEDANG
6-7 = TINGGI 0-2 = RENDAH
III. HASIL DAN SARAN (Daftar No. 1-8)
Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

Tanda tangan Sanitarian

()