KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : SESUAI NO SURAT KELUAR PUSKESMAS

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan No. 1.02.04.2.04.01

Pengendalian dan Pengawasan Serta Tindak Lanjut Pengawasan
Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) antara lain Jasa Boga, Rumah Makan/Restoran dan Depot Air Minum
(DAM) Tahun Anggaran 2022, Kepala Puskesmas :
Tanggal 8 Januari 2016

MEMERINTAHKAN

1. Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Gol : .......................................................
Jabatan : .........................................................

Untuk : Melaksanakan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Depot Air Minum Isi Ulang
(DAMIU) “.........................................................”. pada Tanggal ...................................

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : .......................................
Pada Tanggal : .......................................

Kepala Puskesmas

Nama Kepala Puskesmas

NIP.
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : SESUAI NO SURAT KELUAR PUSKESMAS

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan No. 1.02.04.2.04.01

Pengendalian dan Pengawasan Serta Tindak Lanjut Pengawasan
Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) antara lain Jasa Boga, Rumah Makan/Restoran dan Depot Air Minum
(DAM) Tahun Anggaran 2022, Kepala Puskesmas :
Tanggal 8 Januari 2016

MEMERINTAHKAN

1. Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Gol : .......................................................
Jabatan : .........................................................

Untuk : Melaksanakan Inspeksi Kesehatan Lingkungan UPT SPAM

Kecamatan.......................................................... pada Tanggal ...................................

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ........................................
Pada Tanggal : ........................................

Kepala Puskesmas

Nama Kepala Puskesmas

NIP.